Diskusjon
De som avbrøt LAR-behandlingen i vår studie, var en heterogen gruppe, og utskrivningsgrunnene varierte. Dødeligheten var høy. Etter avslutning i LAR var det nokså stor ustabilitet når det gjaldt situasjonsstatus, men mange vendte tilbake til perioder med vedlikeholdsbehandling.
Undersøkelsen vår viste at for 77 % av dem som ble utskrevet fra LAR i løpet av observasjonsperioden, skjedde dette frivillig. Innføringen av rusreformen i 2004 markerte et tydelig skille. Før 2004 var andelen med ufrivillig utskrivning 44 %, etter 2004 falt denne til 8 %.
Av de overlevende pasientene som var utskrevet, var nær halvparten tilbake i vedlikeholdsbehandling i juni 2011, enten i form av LAR-behandling eller annen substitusjonsmedisinering fra fastlege. Nær halvparten pendlet således mellom å være i og utenfor LAR-behandling.
I vårt materiale var omtrent én av ti som hadde avsluttet LAR-behandling vurdert å være rusfri eller i medikamentfri behandling i juni 2011. Dette tyder på at noen få LAR-pasienter kan klare seg godt uten substitusjonsbehandling over tid. De som klarer å oppnå en langvarig rusfri tilværelse etter LAR-behandling, er kjennetegnet av avsluttet rusmiddelbruk, ønsket og planlagt nedtrapping og nettverk med rusfrie venner/familie (14) .
Dødeligheten hos ubehandlede opioidavhengige er høy. I internasjonale studier er den anslått å ligge mellom 2 % og 4 % per år (15, 16) . I Norge ble det funnet en dødelighet på 2,4 % per år hos dem som sto på venteliste for LAR-behandling og en dødelighet på 1,4 % per år for dem som var i behandling (5) .
I denne studien var dødeligheten for dem som hadde avsluttet LAR-behandling 4 % per år i perioden 2009 – 11. De fleste dødsfallene rammet gruppen som ble beskrevet å ha rusatferd i 2009. Avsluttet LAR-behandling og fortsatt rusatferd utenfor LAR ser ut til å være en kombinasjon som gir høy dødsrisiko. Den observerte dødeligheten er litt høyere enn tidligere dokumentert nasjonalt estimat for dødelighet etter LAR-behandling (3,4 % per år), basert på tallmateriale fra 1998 – 2003 (5) . Mer enn 50 % overdoser som dødsårsak etter avbrutt behandling, som observert i denne studien, samsvarer med nasjonalt estimat (12) .
I en svensk undersøkelse med 38 pasienter som hadde vært i stabil metadonbehandling i over ti år, fant man at de som ble utskrevet fra behandlingen ufrivillig, hadde dårligere utvikling enn de som trappet ned frivillig – det gjaldt både rusbruk og opplevd livskvalitet (14) . 13 pasienter forsøkte å trappe ned metadonbehandlingen frivillig i løpet av 15 år. Sju gjennomførte en vellykket nedtrapping og levde angivelig et opiatfritt liv (14) . De fleste av disse hadde ordnede familiære og sosiale forhold da de avsluttet LAR-behandlingen. Andelen rusfrie pasienter fra Vest-Agder var ca. 10 %, noe lavere enn i den svenske studien, men samlet tyder disse studiene på at kun en liten andel av dem som avslutter LAR-behandling, klarer å leve rusfritt på lengre sikt.
Kjennetegn ved dem som klarte å leve rusfritt uten LAR-medikasjon var, ut fra den svenske studien, at de hadde vært mange år i stabil LAR-behandling, hadde etablert rusfrie nettverk og selv ønsket nedtrapping (14) . Kun én av ti som avsluttet LAR-behandling i Vest-Agder levde et rusfritt liv, mot én av tre av dem som ble værende i LAR siste år. Dette er i tråd med en Cochrane-oppsummering, som viser nytte av LAR sammenliknet med ingen behandling når det gjelder rusmestring (17) .
Gruppen som uteble fra LAR-behandlingen (n = 28) var stor. Av de døde (n = 23) utgjorde disse ikke-planlagte og pasientinitierte utskrivningene hele 39 %. Av dem som overlevde var en stor andel tilbake i enten LAR-behandling eller i medisinering hos fastlege ved observasjon medio 2011.
I en fersk studie fra Norge er det vist at kriminalitet som uttrykk for negativ atferd i behandlingen økte gradvis de siste 100 dagene før behandlingsavbrudd (18) . Det er derfor viktig at klinikere er oppmerksomme på negative utviklingstrekk, som for eksempel økende rusmiddelbruk og problematferd som kriminalitet, og setter inn ekstra tiltak slik at behandlingsavbrudd kan forebygges. Vi mener det er viktig å etablere rutiner for raskest mulig å kunne gi tilbud om ny behandling og dermed redusert dødsrisiko for dem som avbryter behandlingen. Tilsvarende vil det være aktuelt å vurdere både om doseringen av LAR-medisiner er adekvat eller om man kan oppnå bedre effekt av behandlingen ved å skifte til et annet medikament (19) .
Ettersom LAR er en behandlingsform som bygger på samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten, sosialtjenesten og fastlegen, er det viktig at alle parter er oppmerksomme på risikoen som kan være forbundet med å avbryte behandlingen og jobber sammen mot målet: å beholde pasientene i behandlingen. Vår oppfatning er derfor at det er noe urovekkende at nær én av fire fastleger ikke er positive til LAR eller ikke har erfaring med å forskrive LAR-medisiner (3) . Selv om hovedmålet i LAR er retensjon i behandlingen og rehabilitering, bør det også være en åpning for at en liten gruppe – de langvarig stabilt rusfrie LAR-pasientene med støttende rammer rundt seg – i samarbeid med behandlerne kan forsøke nedtrapping dersom de selv ønsker det.
Evalueringens styrker og svakheter
Evalueringens styrker og svakheter
Denne undersøkelsen av en samlet kohort av LAR-pasienter fra perioden 1998 – 2009 muliggjør et helhetlig overblikk og en systematisk oppsummering av behandlingsresultatene ved avdelingen ut fra en gjennomgang av alle journalene. En retrospektiv journalgjennomgang som denne vil imidlertid bare fange opp opplysninger som klinikerne er blitt kjent med og som er blitt journalført i sykehusets journal. Dette kan gi en tendens til større oppmerksomhet rundt «negative» hendelser som har ført til kontakt med sykehuset, sammenliknet med de tilfellene der pasienten lever et liv uten behov for fornyet kontakt med avdelingen.
Estimatene for død, fengsling og psykiatrisk behandling vil være konservative, ettersom det ikke er gjort registerundersøkelser eller annen verifisering av opplysningene utover journalgjennomgangen fra LAR-avdelingen i Vest-Agder.
Det er sannsynlig at de som avslutter LAR-behandling, er en gruppe med ekstra utfordringer knyttet til rusmiddelbruk og komorbiditet sammenliknet med de som blir i behandlingen over tid. I denne studien har vi ingen konkrete mål på denne eventuelle seleksjonseffekten.
Pasientkjennetegn og funn fra Vest-Agder reflekterer i stor grad de nasjonale resultatene som rapporteres i årlige statusrapporter og fra nasjonale registerbaserte studier. Beskrivelsene fra denne studien vurderes derfor å gi et godt estimat på utskrivningsårsaker og situasjonsstatus etter LAR-behandling i mange andre regioner i Norge.
Lærdommer for videre klinisk praksis
Lærdommer for videre klinisk praksis
Denne studien tyder på at gruppen som avbryter LAR-behandling, er dominert av personer som fortsatt har perioder med ukontrollert rusmiddelbruk og høy risiko for død.
Selv om majoriteten av dem som starter LAR-behandling blir i behandlingen lenge, er det en betydelig andel som ikke finner seg til rette. Det bør derfor gjøres undersøkelser av mulige faktorer ved behandlingstilbudet som kan bidra til å senke frafallet.
En stor andel av dem som avslutter LAR-behandling, kommer senere tilbake og gjør nye forsøk i LAR eller med annen form for vedlikeholdsbehandling. Et tett samarbeid med fastlegene vil derfor være viktig for oppfølging av denne gruppen. Det bør legges til rette for at overgangene mellom ulike behandlingsperioder eller behandlingsformer gjøres i et helhetlig pasientforløpsperspektiv.
Pasienter som avslutter LAR-behandling, bør ha lett tilgjengelighet til reinntak uten unødvendig forsinkende prosedyrer, slik at risikoen for komplikasjoner og død reduseres.