Diskusjon
I denne retrospektive studien fikk 9,4 % av pasientene med idiopatisk venøs trombose påvist kreftsykdom i løpet av det første året etter trombosen, mot 1,9 % i den generelle befolkning når man tar hensyn til alder, kjønnsfordeling og geografiske forhold. Det var ingen forskjell i alder, kjønn eller trombosens lokalisering mellom dem som fikk påvist okkult kreft og dem som ikke fikk det. Den begrensede malignitetsutredningen etter påvist idiopatisk venøs trombose som anvendes ved Bærum sykehus hadde en høy negativ prediktiv verdi (99 %).
Forekomsten av okkult kreft hos pasienter med idiopatisk venøs trombose i vår studie er i samme størrelsesorden som det som er rapportert i internasjonal litteratur (3, 6) – (14, 20). Så vidt vi kjenner til, er det ikke tidligere publisert tilsvarende undersøkelser fra Norge. Til forskjell fra det man har funnet i en del andre studier, fant vi ingen forskjell i aldersfordelingen mellom dem som utviklet kreft første året og dem som ikke gjorde det. Det taler for at man ikke kun bør gjøre malignitetsutredning i aldersgruppen over 60 år, slik enkelte andre har foreslått (6, 21, 22). Da vi heller ikke fant noen forskjell mellom menn og kvinner, bør begge kjønn utredes i samme grad.
Ut fra tidligere studier er det antydet at trombosens lokalisering har betydning for hvor sannsynlig det er at pasienten har en underliggende kreftsykdom (22, 23), og at visse krefttyper er mer assosiert med venøs trombose enn andre (4, 21, 24). Vi fant ingen holdepunkter for dette i vårt materiale. Antall tilfeller av okkult kreft i vår studie er så begrenset at vi ikke kan belegge dette med stor statistisk tyngde, men siden krefttilfellene er så forskjellige, kan man ikke uten videre unnlate å lete i noen spesielle organer.
Utvidet utredningsstrategi innebærer oftest CT thorax og abdomen, i tillegg til endoskopi. Ultralydundersøkelse av abdomen, som ble mye brukt tidligere, har vist seg lite nyttig i malignitetsutredning (25). CT-undersøkelse av thorax og abdomen er sannsynligvis den mest nyttige radiologiske undersøkelsen. Strålebelastningen kan imidlertid være betydelig, og undersøkelsen er ressurskrevende både for helsevesenet og pasienten (25) – (27).
Grundige kostnad-nytte-analyser når det gjelder utvidet malignitetsutredning er kompliserte. Få studier, ei heller vår, er utført i denne hensikt, og det kan synes som om kostnadsestimatene varierer fra land til land (25, 28). Den største og seneste studien som omhandler temaet konkluderer med at økonomiske resultater vanskelig kan legges til grunn i en kostnad-nytte-analyse (29). Kostnadene er påvirket av mange falskt positive funn ved utvidet utredning som krevde ytterligere utredning.
Det fremkom falskt positive funn hos 98 av pasientene i vår studie. Den ekstrabelastningen dette innebærer bør stå sentralt i vurderingen av hvilken grad av utredning som skal velges (30).
Det er gode holdepunkter for at en omfattende malignitetsutredning ved idiopatisk venøs trombose vil avsløre flere krefttilfeller tidligere (6, 28). Ut fra aktuell litteratur er det imidlertid fortsatt uavklart om en slik utredning har et akseptabelt kostnad-nytte-forhold ut fra belastningen på hele pasientgruppen og på helsevesenet på den ene side og det antall pasienter som får bedret prognose og redusert mortalitet på den annen.
Det er reist tvil om påvisning av okkult kreft på et tidligere tidspunkt faktisk gir noen prognostisk gevinst, fordi kreftsykdommen i de fleste tilfeller allerede er kommet langt ved funn av idiopatisk venøs trombose (9, 31). I vår studie fikk tre pasienter påvist okkult kreft etter at begrenset utredning ikke hadde avdekket tegn til malign sykdom. Vi kan ikke utelukke at tidlig diagnose kunne hatt betydning for prognosen for noen av disse, hvilket kunne tale for å gjøre mer omfattende utredning hos alle. Det store antallet man måtte undersøke og strålebelastningen hele gruppen ville bli utsatt for, taler imidlertid imot omfattende utredning hos alle.
Den eneste randomiserte studien der man sammenliknet omfattende utredning med ingen utredning med tanke på okkult kreftsykdom, viste at man kunne oppdage okkult kreftsykdom på et tidligere tidspunkt, men den ga ikke noe klart svar på om det hadde betydning for prognosen (19). Studien reiste flere etiske problemstillinger knyttet til hvordan kontrollgruppen skulle håndteres når det gjaldt informasjon, og mange av pasientene i kontrollgruppen ble utredet mer enn de skulle fordi noen leger mente det var uetisk å la være. I tillegg ble studien avbrutt etter fem år med 201 inkluderte pasienter av i alt 1 000 planlagte. Dette gjør at resultatene er vanskelige å tolke.
Den høye forekomsten av okkult kreftsykdom understreker viktigheten av å ha en god plan for malignitetsutredning. Dette er spesielt viktig i disse dager, når flere arbeidsoppgaver overføres fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten som følge av samhandlingsreformen og nye perorale antikoagulasjonsmidler tas i bruk (9). Begge disse forhold vil føre til økt poliklinisk behandling av pasienter med venøs trombose. Mange vil trolig bare ha ett enkelt poliklinisk besøk på sykehuset i akuttfasen før han/hun blir overført til primærhelsetjenesten for videre oppfølging. Oppgaver som malignitetsutredning vil derfor i stor grad måtte overtas av fastlegene.
Vår studie har begrensninger. Den er ikke gjennomført prospektivt med tanke på å avdekke okkult kreft. Undersøkelse av pasienter med idiopatisk venøs trombose har imidlertid vært detaljert beskrevet i prosedyrer, og journalføringen ved diagnosetidspunktet er systematisk gjennomført av en kompetent gruppe leger og sykepleiere ved Tromboseklinikken, Bærum sykehus.
Vi kan ikke utelukke at de som ikke har besvart spørreskjemaet om sin helsetilstand etter å ha hatt venøs trombose, har fått påvist kreft uten at vi har fått kjennskap til det. Men pasienter i Asker og Bærum har alle Bærum sykehus som sitt primærsykehus, slik at de fleste med kreftsykdom ville blitt henvist dit. Hvis det har vært flere krefttilfeller enn dem vi har registrert, betyr det at forekomsten av okkult kreft er enda høyere enn de 9,4 % vi har funnet, og at man ved begrenset utredning kan ha oversett flere enn de tre tilfellene vi har registrert.