Ferritinmålinger
Plasma-ferritinnivået i er i utgangspunktet et godt mål på kroppens jernlagre, hvilket er godt dokumentert, ikke minst i den nå klassiske systematiske oversiktsartikkelen til Guyatt og medarbeidere (6). Her ble det ved gjennomgang av 55 studier, selektert fra i alt 1 179 relevante referanser, funnet at ferritinmåling har klart best diagnostisk treffsikkerhet for påvisning av jernmangel som årsak til anemi sammenliknet med andre hematologiske og biokjemiske analyser. I de aller fleste av de aktuelle studiene var jernmangel bekreftet ved jernfarging av beinmarg. ROC-analyse (receiver operating characteristic) viste at areal under kurven (AUC) for ferritin var så høyt som 0,95. Til sammenlikning var AUC 0,74 og 0,76 for henholdsvis transferrinmetning og gjennomsnittlig cellevolum i de røde blodcellene (mean corpuscular volume, MCV).
Nytten av ferritinmålinger er imidlertid begrenset, både på grunn av lav sensitivitet og fordi nivået stiger ved aktiv prosess og ved akutt leversykdom.
Lavt ferritinnivå er patognomonisk for reduserte eller tomme jernlagre (6, 7). Beslutningsgrensen for ferritinnivå ved påvisning av jernmangel som årsak til anemi er vanligvis satt i området rundt nedre referansegrense, dvs. 15 – 25 μg/l, avhengig av analysemetode (8). I dette området er imidlertid sensitiviteten for å påvise jernmangel lav. Det er i en rekke studier vist at ved å bruke en høyere beslutningsgrense, dvs. i området 30 – 45 μg/l, stiger den positive prediksjonsverdien betydelig (9). Hos gravide med anemi i en populasjon med samtidig høy forekomst av akutt eller kronisk sykdom økte ferritinnivåets sensitivitet fra 37,5 % ved en beslutningsgrense på ≤ 12 g/l til 90 % ved en beslutningsgrense på ≤ 30 μg/l (7). Det ble observert en mindre reduksjon i spesifisitet – fra 93,7 % til 85,1 %.
På samme måte konkluderte Guyatt og medarbeidere med at under 40 μg/l vil lavere ferritinnivå tilsi desto større sannsynlighet for jernmangel, og at verdier over 40 μg/l i økende grad taler imot jernmangel (6). Hos friske gravide kan det imidlertid være vanskelig å bruke ferritinnivået til å diagnostisere jernmangelanemi i 2. og 3. trimester. I en skandinavisk studie ble det vist at 90 % av kvinnene har et ferritinnivå på < 25 μg/l og at 50 % har et nivå på < 12 μg/l i svangerskapsuke 29 – 36 (10). Det antas at dette i stor grad skyldes en kombinasjon av fysiologisk hemodilusjon og det faktum at en stor andel av kroppens jern går med til økt erytopoese.
En økning av beslutningsgrensen for ferritin har kliniske konsekvenser, noe som er vist i en studie fra USA. På to sykehus endret man den da tilfeldige oppfølgingen av ferritinmålinger med beslutningsgrense i størrelsesorden 20 μg/l til en ny rutine hvor det hos alle pasienter med anemi og MCV < 95 fl ble rekvirert ferritinmåling. Alle pasienter med ferritinnivå < 45 μg/l ble endoskopert (11). Valget av beslutningsgrense var basert på tidligere publiserte data, som viste at pasienter med ferritinnivå < 45 μg/l og anemi har høy sannsynlighet for jernmangel, med en sensitivitet på 85 % og en spesifisitet på 92 % (6). For ferritinnivåer i områdene < 45 μg/l, 46 – 100 μg/l og > 100 μg/l ble det funnet en sannsynlighetsratio for jernmangel på henholdsvis 11, 0,5 og 0,1.
Etter innføring av de nye rutinene ble det utført ferritinmålinger hos et økt antall pasienter med anemi. Det ble også utført endoskopi hos flere, og det var patologiske funn i tarmen hos ca. 60 % flere enn tidligere. Over halvparten av dem med jernmangelanemi av ukjent årsak har en eller annen form for gastrointestinal lesjon, og av disse er 10 – 15 % maligne (12). Den vanligste årsaken til jernmangelanemi hos voksne i industrialiserte land er nettopp blodtap, ofte kronisk småblødning fra gastrointestinaltractus (13). Fallende ferritinnivå kan være første indikator på dette.
Ferritin er et akuttfaseprotein, og nivået stiger ved inflammasjon. Dette er et problem ved bruk av ferritinnivå som markør for kroppens jerninnhold, fordi ferritinnivået dermed kan være normalt eller forhøyet hos pasienter med jernmangel. Det er derfor foreslått å øke terskelverdien for å mistenke jernmangel som årsak til anemi fra 30 – 40 μg/l til 70 – 200 μg/l når det foreligger tegn til aktiv prosess. CRP-måling kan være et hjelpemiddel til å vurdere tilstedeværelse av inflammasjon (11, 14).