Diskusjon
Dette er en epidemiologisk beskrivelse av de fysiske skadene som er påført de norske soldatene under strid i Afghanistan. Vi fant at de fleste dødsfall var forårsaket av eksplosjoner med IED, og at de fleste stridsrelaterte skadene var lette. Ekstremitetene var hyppigst affisert. Våre absolutte tall på skadede og drepte i strid i Afghanistan er så lave at statistisk sammenlikning med amerikanske tall ikke er mulig. Per 16.11. 2011 er det registrert 1 439 stridsrelaterte dødsfall og 14 837 stridsrelaterte skader blant amerikanske soldater i Afghanistan siden 2001 (11). Vi fant at skademekanismene og skadelokalisasjonene til norske soldater var de samme som tidligere rapportert for amerikanske soldater (12, 13, 14).
Revised Trauma Score, som er en vektet kalkulering av respirasjonsfrekvens, systolisk blodtrykk og Glascow Coma Scale (7), viste at disse verdiene var relativt normale ved ankomst til kirurgisk installasjon. TRISS-verdi indikerte for de fleste at sannsynligheten for overlevelse ikke var særlig redusert, mens én soldat hadde nesten 30 % redusert sannsynlighet for overlevelse. Vanligvis klassifiseres en pasient som alvorlig skadet ved ISS-skår over 15, og mortalitet blant trafikkskadde med ISS-skår over 16 er betydelig økt (15). Vi valgte å inkludere tre pasienter med ISS-skår på henholdsvis 5, 10 og 11 i en gruppe beskrevet som alvorlig skadede soldater. De øvrige soldatene i denne gruppen hadde ISS-skår over 26. Vi benyttet verdier som fysiologiske observasjoner og blødningsmengde i tillegg til en anatomisk klassifisering for å angi om en pasient var alvorlig skadet eller ikke. Det er dokumentert at ISS-systemet ikke er like egnet til å angi alvorlighet og prognose for penetrerende skader som for stumpe skader (16). Vi har beskrevet at 28 pasienter kom lettere til skade med ISS-verdi under 5 og ingen redusert risiko for overlevelse. Vi har ikke undersøkt hvor mange av disse som kunne returnere til tjeneste innen 72 timer, da Norge ikke har en praksis med å sette soldatene i tjeneste umiddelbart etter skade. Vår gruppe lettere skader vil derfor ikke tilsvare det amerikanske begrepet RTD.
Amerikanske tall viser at andel av soldater som dør i strid, men som potensielt kunne ha overlevd, ligger på 20 – 30 %. Av disse dør ca. 75 % før ankomst til kirurgisk installasjon og 25 % etter ankomst (12). Begrepet «potentially survivable» (mulig å overleve) benyttes i militær traumatologi, og kan sammenliknes med det sivile begrepet «preventable death». Det inneholder i tillegg til en medisinsk vurdering om skaden teoretisk sett kunne vært mulig å overleve, også en vurdering av om lokale stridsforhold umuliggjør behandling eller evakuering (10). Ethvert registrert dødsfall etter en skade som soldaten potensielt kunne ha overlevd, skal utløse en kritisk gjennomgang av initialbehandlingen av pasienten. Dersom døden ved slike tilfeller inntreffer etter ankomst til kirurgisk installasjon, må også denne installasjonen granskes nøye. Ingen norske soldater døde av skader som de potensielt kunne ha overlevd. Omkring 5 % av alle soldater som faller i strid, dør etter ankomst til en kirurgisk installasjon (9). Alle falne norske soldater døde før de kom til en kirurgisk installasjon.
Det er mange årsaker til å drive medisinsk forskning i krig. Helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid for soldaten i strid kan virke som en umulighet, men detaljert skaderegistrering har vist å kunne skape innovasjon til forbedring av soldaters beskyttelsesutstyr og generell stridstaktikk (17). I JTTR-registeret samles fortløpende alle data omkring skademekanisme, fysiologiske funn, diagnostiske undersøkelser, terapeutiske tiltak og endelig resultat etter behandling for samtlige skadede og drepte soldater. Et søk i PubMed med søkeord «combat injury» gir over 2 000 treff per november 2011, hvorav ca. 1 250 publikasjoner er relatert til Afghanistan og Irak. I hoveddelen av disse kommer datagrunnlaget fra JTTR-registeret. Registrering av pasientforløp og endepunkter for behandling av soldater har gitt ny viten som er direkte overførbar til behandling av sivile traumepasienter. Kunnskap fra dette registeret har ført til endring i prinsipper for væskebehandling av alvorlig brannskadede pasienter og til innføring av protokoller for massiv blodtransfusjon ved alvorlig skade i det sivile helsevesenet (18). Registrering av medisinske data er dessuten nødvendig for overvåking og kvalitetssikring av store og komplekse traumesystemer (19).
Undersøkelsen illustrerer en svakhet ved Forsvarets system for medisinsk dokumentasjon av krigsskader frem til nå, nemlig at alle data er hentet ved en retrospektiv gjennomgang av journaler i stedet for fra et prospektivt traumeregister. Norsk implementering i det eksisterende JTTR-registeret vil gi en bedret kvalitetskontroll av medisinsk evakuering og behandling (20). Når det gjelder de funnene vi faktisk rapporterer, er opplysningene relativt sikre fordi journalene inneholder alle medisinske opplysninger fra initialvurdering og initialbehandling, inkludert notater fra de ulike elementene i evakueringskjeden, til epikriser fra sivile norske sykehus som har hatt ansvaret for endelig behandling av soldatene.