Diskusjon
Osteosyntese av lårhalsbrudd har tradisjonelt vært forbundet med stor risiko for behandlingssvikt. I vårt materiale var andelen osteosyntesesvikt lav sammenliknet med andre studier hvor andelen har ligget på 8 – 24 % og 35 – 62 % ved respektivt udislokerte og dislokerte brudd (8) – (11). Årsakene til dette kan være mange. Kun et mindretall av pasientene ble fulgt opp etter tre måneder, slik at ikke alle tilfellene av osteosyntesesvikt ble fanget opp. I tillegg ble sannsynligvis noen av pasientene behandlet ved andre sykehus uten at det ble registrert i vårt materiale. Hvis pasientene hadde vært fulgt prospektivt, ville antallet registrerte tilfeller av osteosyntesesvikt sannsynligvis vært høyere. Imidlertid er det liten grunn til å tro at de uregistrerte tilfellene fordelte seg så skjevt at det hadde signifikant innflytelse på sammenlikningen av risikoen for osteosyntesesvikt mellom de ulike pasientgruppene.
Vi fant ingen sammenheng mellom risikoen for osteosyntesesvikt og kvaliteten på reposisjonen hos pasienter med udislokerte brudd. Dette var ikke uventet siden reposisjonsresultatene var mer ensartet, og risikoen for osteosyntesesvikt betydelig lavere, sammenliknet med dislokerte brudd. Samtidig er det viktig å understreke at mange udislokerte brudd er innkilte og har en høy grad av egenstabilitet. Slike innkilte brudd har en god prognose og bør fikseres uten forsøk på reposisjon. Når det gjaldt dislokerte brudd, fant vi en høyere risiko for osteosyntesesvikt hos pasienter som fikk utført en dårligere reposisjon, noe som er i tråd med tidligere arbeider (8, 12, 13).
Det har vært gjort en rekke forsøk på å etablere radiologiske kriterier som har prognostisk betydning for utfallet hos pasienter behandlet med osteosyntese (14) – (17). I hovedsak har man vært opptatt av preoperative faktorer, og interobservatør-reliabiliteten har vært 0,20 – 0,58 (18) – (20). I vårt materiale oppnådde vi en kappaverdi på 0,50 for reposisjonskriteriene, noe som til sammenlikning er akseptabelt.
Vi fant ingen signifikant innflytelse av naglenes plassering på risikoen for osteosyntesesvikt. Dette kan skyldes at kriteriene vi valgte ikke har betydning for prognosen, eller at antall pasienter var for lavt til å avdekke eventuelle små forskjeller. Dessuten tok ikke kriteriene hensyn til potensielt viktige momenter som støtte i bakre kortikale del av lårhalsen og gjennomboring av lårbeinshodet. Bildene var heller ikke standardiserte med tanke på hofterotasjonen. Vi erfarte også at kriteriene manglet presisjon, og kappaverdien for interobservatør-reliabilitet var lavere enn for reposisjonskriteriene. Riktignok forelå det en tendens til økt andel osteosyntesesvikt hos pasientene som ble gitt en lavere poengsum for plasseringen av osteosyntesematerialet, men denne økningen var ikke statistisk signifikant. Dette er i motsetning til enkelte arbeider som har vist at plasseringen av osteosyntesematerialet har hatt betydning for prognosen (21, 22).
Da vi så på operasjonstidspunktets betydning for utfallet av osteosyntesen, fant vi en signifikant økt risiko for forsinket tilheling hos pasienter operert mer enn 48 timer etter skaden. Årsaken kan være at de lokale sirkulasjonsforholdene i lårhalsområdet og lårbeinshodet best ivaretas ved rask reposisjon og stabilisering. I henhold til vårt materiale bør derfor pasienter som behandles med lukket reposisjon og osteosyntese opereres innen 48 timer da det også er vist at kort tid mellom skade og operasjon reduserer risikoen for perioperative komplikasjoner (23) – (26). Samtidig er det viktig å understreke at vi ikke har sett på andre faktorer som kan være av betydning, som komorbiditet, demens og funksjonsnivå. Dette er faktorer som dessuten kan ha vært skjevt fordelt mellom pasientene operert før og etter 48 timer. Vi har heller ikke sett på om det kan foreligge noen generell sammenheng mellom risikoen for osteosyntesesvikt og tid fra skade til operasjon, noe tidligere arbeider har gitt holdepunkter for (27).
Osteosyntese medfører mer langvarig rehabilitering og økt risiko for reoperasjon enn protesekirurgi. Dette reiser spørsmålet om dårligere funksjon og manglende mobilisering hos pasienter med osteosyntesesvikt fører til høyere mortalitet. Vi fant imidlertid ingen økt mortalitet hos pasienter som fikk utført dårligere reposisjon eller hos pasienter som ble operert mer enn 48 timer etter skaden. Dette kan tyde på at det foreligger andre faktorer som er av større betydning. Lavere mortalitet hos pasienter som fikk konstatert osteosyntesesvikt skyldes sannsynligvis at enkelte døde før osteosyntesen sviktet, men det kan også bero på manglende oppfølging av de dårligste pasientene. Dessuten kan det være slik at de mest vitale pasientene utsetter osteosyntesen for en større belastning. Selv om økt risiko for osteosyntesesvikt ikke medførte en høyere mortalitet i vårt materiale, vil pasientenes livskvalitet i vesentlig grad være betinget av smertefrihet og en god gangfunksjon. Dette understreker igjen behovet for tett og god oppfølging av en sårbar pasientgruppe som etter vår erfaring i liten grad stiller krav til helsetjenestene.