Diskusjon
Vi studerte utlevering av benzodiazepiner og z-hypnotika i ulike aldersgrupper for begge kjønn, med særlig søkelys på dem som fikk utlevert mer enn 1 DDD per døgn i gjennomsnitt (antatt faste brukere) og på dem som brukte mer enn tilsvarende 2 DDD per døgn i gjennomsnitt (kalt storbrukere). Disse medikamentene anbefales ikke brukt fast, derfor er også et forbrukt på 1 DDD over noe tid høyere enn det retningslinjene anbefaler (9).
Da antallet som fikk utlevert medikamenter tilsvarende et forbruk på 1 DDD eller mer per døgn i gjennomsnitt var lite, er det sannsynlig at de fleste fikk forskrevet anbefalte doser, selv om dataene ikke viser hvor mye som ble brukt per dag.
Z-hypnotika er de mest brukte av de medikamentene som ble undersøkt. De ble hyppigere utlevert med økende alder og hyppigere hentet ut av kvinner enn av menn. Det var dog i alle brukergrupper i 2011 en svært liten andel med et forbruk tilsvarende over 2 DDD per døgn.
Det har vært fremhevet at benzodiazepiner er potensielt skadelige for eldre, derfor har z-hypnotika tidligere vært anbefalt som et bedre alternativ for disse (20). Det er fra norsk hold fremholdt at forsiktighetsreglene for forskrivning av z-hypnotika bør være de samme som for benzodiazepiner (13). American Geriatric Society fraråder nå, basert på siste oppdatering av Beers kriterier, forskrivning utover 90 dager av z-hypnotika til eldre (21).
Utleveringstallene svarer til at om lag halvparten av alle kvinner over 67 år har fått utlevert et benzodiazepin eller z-hypnotika årlig. Det kan se ut som at 15 – 20 % av disse kvinnene kan ha hatt et fast forbruk av sovemidler med dosering 1 – 2 DDD per døgn, men at svært få fikk doser over 2 DDD per døgn. Terapianbefalinger (9, 20) tilrår lavere dosering hos eldre enn hos yngre. Når forbruket regnes i definerte døgndoser, underestimerer vi derfor forbruket hos de eldste.
Vi fant at 25 % av alle over 67 år i løpet av 2011 fikk forskrevet sovemedisin. Rundt 10 % av befolkningen sies å ha kronisk insomni (22), og rundt 50 % av alle over 65 år rapporterer søvnplager (23). Følgelig indikerer funnene at opp mot to tredeler av de eldre med søvnplager fikk medikamentell behandling. Vi fant at en betydelig andel av disse hadde utleveringstall svarende til fast forbruk. Mulig er det en forestilling blant både leger og pasienter at «en lett innsovningstablett» er ufarlig. Det er også mulig å tenke seg at eldre forventer seg søvnkvalitet og antall søvntimer som i yngre dager og derfor vil ha medikamenter. Historisk sett har forskrivningen av hypnotika variert mye (14). Det er interessant å merke seg de lave forskrivningstallene i 1990-årene, etter avregistreringen av triazolam i 1991 (14). Hypnotika kom da i miskreditt, og forbruket avtok. Etter markedsføringen av z-hypnotika i midten av 1990-årene har totalforbruket av hypnotika økt med 80 % frem til i dag (14).
Antall personer som fikk utlevert nitrazepam/flunitrazepam sank i løpet av perioden 2004 – 11. Dette er kjent fra tidligere (14) og kan forklares med at flunitrazepam ble plassert i forskrivningsgruppe A.
Samlet antall personer som fikk utlevert diazepam og oksazepam var ganske konstant i årene 2004 – 11, men det var en svak nedgang i diazepambruken og en svak økning for oksazepam. Dette kan oppfattes som et skifte i medikamentvalg i henhold til gjeldende kunnskap og retningslinjer (24, 25) og som et tiltak der leger foretar en pragmatisk tilpasning til retningslinjer (26), men uten egentlig å forholde seg til om pasienten skal bruke benzodiazepiner fast.
I 2011 innløste 97 % av klonazepambrukerne resepter tilsvarende et gjennomsnittlig forbruk på under 1 DDD, og bare 12 % av de innløste reseptene hadde refusjonskode. Begge disse funnene indikerer at medikamentet ikke brukes i henhold til godkjent indikasjon, nemlig som antiepileptikum.
Reseptregisteret benytter 1 DDD = 8 mg for klonazepam (som er er ekvipotent med 40 – 80 mg diazepam) (27). Denne DDD-verdien for klonazepam er beregnet på epilepsi, mens i klinisk bruk i angstbehandling angis 0,5 mg (28), slik at klonazepamforbruket kan være betydelig underestimert.
Det er ikke anbefalt å forskrive flere vanedannende medikamenter samtidig (29). Likevel forekommer dette, antakelig på grunn av en overvurdering av legene om forskjeller i virkning mellom medikamentene. Dette representerer en klart uhensiktsmessig forskrivning.
Datamaterialet fra Reseptregisteret er komplett, i den forstand at det representerer alle medikamenter solgt fra apotekene. Bruk i institusjoner og sykehus er ikke med. Dette innebærer et for lavt estimat av forbruket av benzodiazepiner og z-hypnotika i befolkningen. Vi har videre antatt at alle solgte medikamenter er konsumert av kjøperen. Denne antakelsen har støtte i litteraturen, men det foreligger bare én studie om sammenhengen mellom selvrapportert legemiddelbruk og informasjon fra forskrivingsdatabaser (30). En svakhet ved tversnittsstudien er at forbruket fordeles over et helt år. Med vår metode kan vi ikke skille mellom sporadiske og kroniske brukere. Dette kan bety at andelen storforbrukere er underestimert.
Det er tidligere gjort en rekke studier av benzodiazepinforskrivninger (15, 16), men så vidt vi vet ikke med søkelys på faste brukere og storbrukere. Vi har bekreftet funn fra tidligere studier som viser at forbruket av benzodiazepiner er stigende med økende alder (14, 16). Våre data gir ikke grunnlag for å vurdere avhengighet, da det er en mer kompleks problemstilling. Vi har ikke undersøkt om brukerne økte dosen over tid.
Det var en liten andel som fikk forskrevet høye doser, mens en del har et forbruk tilsvarende 1 – 2 DDD daglig fast. Andelen med høydoseforbruk er liten, men når totalforbruket av disse medikamentene svarer til at 4,7 % av befolkningen bruker ett av dem fast (16), gjelder den problematiske bruken et betydelig antall mennesker. I lys av rapporter om bivirkninger, tilvenning og avhengighet (4) kan ikke en så utstrakt bruk være hensiktsmessig.
Det ser dermed ut til at en del av forskrivningspraksisen er i utakt med litteraturen og retningslinjene.