Diskusjon
I vår studieperiode ble 39 % av kvinnene med seteleie til termin forløst med planlagt keisersnitt. Det var planlagt vaginal forløsning hos 61 %, hvorav 36 % av det totale antallet (126/348) endte i vaginal forløsning. Tilsvarende tall fra andre studier er 22 – 59 % (9) – (10). I samme tiårsperiode ble 36 % av alle seteleier til termin i Norge forløst vaginalt (6).
41 % av planlagte vaginale seteforløsninger ved termin endte i keisersnitt. Vanligste indikasjon for akutt keisersnitt i vår studie var langsom fremgang i fødsel, føtalt stress og antatt fotpresentasjon. Da føtalt stress og langsom fremgang er hyppigere ved setefødsel enn ved vaginal hodefødsel, er vaginalundersøkelse, vurdering av fremgang i fødsel og fosterovervåking svært viktig. Vi fant ingen økt morbiditet hos mor eller barn etter akutt keisersnitt i forhold til planlagt keisersnitt (data ikke presentert). Akutte keisersnitt må imidlertid oftere foretas i intubasjonsnarkose, og man konverterer oftere spinalanestesien til intubasjonsnarkose (11). Intubasjonsnarkose ved keisersnitt øker forekomsten av alvorlige hendelser hos mor til 1 : 126, fra 1 : 501 med regionalanestesi (11).
Fotpresentasjon er en vanlig årsak til akutt keisersnitt. Dette er antakelig overdiagnostisert, da fotleie sjelden forekommer ved seteleie til termin. Ved bedre diagnostikk kunne vi derfor ha unngått noen av de akutte keisersnittene.
Nasjonale retningslinjer anbefaler vaginal seteforløsning ved fødselsvekt under 4 000 – 4 500 g. Noen studier viser økende keisersnittfrekvens ved økende fostervekt og blant førstegangsfødende (12) – (14).
Vi har ikke tatt hensyn til føtalt kjønn i de to gruppene. En stor studie har vist at guttebarn i hodepresentasjon har noe dårligere utfall. Siden det var færre guttebarn i gruppen som ble planlagt forløst vaginalt, kan det derfor tenkes at forskjellene i gruppene er større enn det vi har påvist (15).
Vi fant signifikant flere barn med tidlige komplikasjoner etter planlagt vaginal forløsning og økt risiko for apgarskår < 7 etter fem minutter (ikke signifikant). Tilsvarende fant Belfrage & Gjessing i sin studie (8). I den var det ingen oppfølgende kontroll etter forløsning. Ut fra journalen fant vi ingen morbiditet hos barna ved ett års alder.
I en svensk undersøkelse av en million fødsler til termin fant man at seteleie med ett foster uansett forløsningsmetode ga 2,2 ganger økt risiko for apgarskår < 7 etter fem minutter, og vaginalforløsning ved seteleie med ett foster ga 6,7 ganger økt risiko. Den generelle forekomsten i hele materialet var 0,75 %. I samme undersøkelse finner man at risiko for cerebral parese hos et barn i seteleie øker tre ganger om det forløses vaginalt, men denne studien hadde inkludert premature barn. Den generelle risikoen for cerebral parese er imidlertid lav, med en forekomst på 2 per 1 000 (16).
I en undersøkelse av 19 559 danske rekrutter var apgarskår < 7 etter fem minutter forbundet med en fire ganger økning i nevrologisk sekvele. Den generelle forekomsten av nevrologisk sekvele var 2,2 % (17).
På den annen side er ikke keisersnittsforløsning uten komplikasjoner for barnet. Det er nylig vist at keisersnitt gir 50 % økt risiko for at barnet utvikler astma (18). Keisersnitt gir også økt risiko for stor blødning, noe vi fant i vår studie. Vi har ikke fulgt opp kvinnene med gjennomgått keisersnitt i et eventuelt neste svangerskap, men det er velkjent at også andre komplikasjoner øker i svangerskap og fødsel etter gjennomgått keisersnitt, som uterusruptur, placenta praevia, placentaløsning og placenta percreta/accreta (19) – (21).
En av de vanligste indikasjoner for planlagte og akutte keisersnitt ved seteleie er mors ønske. Den gravide er ofte engstelig for vaginal setefødsel på grunn av informasjon fra både medier og helsepersonell. Det er viktig at vi gir den fødende korrekt informasjon om resultater ved setefødsler, både fra nasjonale og internasjonale studier, samt mulighetene man har på den enkelte avdeling.
Hos en keisersnittoperert mor må peroperativ blødning og obstetriske komplikasjoner ved neste svangerskap, i noen tilfeller også neonatale komplikasjoner, holdes opp mot økningen av tidlige og forbigående komplikasjoner samt en lav forekomst av nevrologisk sekvele hos vaginalt fødte barn i seteleie.
Våre funn samsvarer med funnene i rapporten fra Senter for medisinsk metodevurdering. Da denne og nasjonal veileder anbefaler vaginal seteforløsning med bakgrunn i tilsvarende resultater, ser vi ikke grunn til å endre vår praksis ut fra vårt begrensede materiale. Vi vil derfor fortsette med planlagt vaginal forløsning ved seteleie med strenge seleksjonskriterier, korrekt overvåking under fødsel og obstetriker med erfaring med vaginal seteforløsning til stede (2–4), (7), (12–14). Ettersom vår studie er liten og basert på retrospektiv journalgjennomgang, må man tolke resultatene varsomt. Spesielt er det stor usikkerhet knyttet til oppfanging av morbiditet etter neonatalperioden. Studien er for liten til å kunne si noe om mortalitet. Vi mener det burde vært opprettet et nasjonalt setefødselsregister der resultatene for mor og barn fortløpende registreres og evalueres, som foreslått i 2003 (7).