2.1  受试者数量分析  18年间共进行神经监护2 249例。真阳性监护警报共24例：侧弯矫形12例；后凸矫形4例；颈椎或胸椎减压6例；骨折复位2例。当中14例患者神经损害为暂时性，术后未出现步行分级为0情况，或经康复治疗后恢复正常肌力，予以排除。10例患者出现术后1个月内步行评级为0，纳入研究。

2.2  神经监护警报患者病例分析  10例中术前诊断为脊髓型颈椎病2例；强直性脊柱炎骨折2例；神经肌肉型侧凸2例；特发型脊柱侧凸1例；脊柱骨折后凸畸形1例；胸椎黄韧带骨化1例；胸椎后纵韧带骨化1例。神经监护警报发生于减压过程3例，前路椎间盘松解1例，寻找T₃椎弓根进钉点1例，螺钉置入1例，骨折复位2例，放置钢丝1例，骨水泥置入1例。术中电生理信号暂时性消失患者2例，持续性消失患者8例。神经监护警报发生后继续原方案手术者4例，扩大减压3例，放弃手术3例。

2.3  试验流程图  见图1。

2.4  随访情况  10例纳入研究患者术后1个月步行评分均为0级，平均年龄57.7岁，14-88岁，经1个月康复治疗步行能力仍为0级，出院后继续定期康复医院就诊。10例患者经平均9.8年的随访，术后均长期存在神经损害表现，6例患者步行评分0级，2例评级2级，2例评级1级。

2.5  结局分析  依据原真阳性神经监护警报发生时的操作，分为脊髓干扰组及非干扰组，前者共5例，其中100%步行分级为0；后者共5例，其中步行分级3例评级2级，1例评级1级，1例评级0级；两组间差异有显著性意义(P < 0.05)。术中暂时性信号消失患者2例，长期随访后均无步行困难，步行评分分别为1级或2级。术中警报发生后继续原方案手术的4例患者步行评分均1级以上；其余扩大减压或放弃手术的6例患者术后步行评分均为0级，此两组间差异有显著性意义(P < 0.05)。

为防止医源性脊髓损伤，术中神经诱发电位监护是脊柱外科常用技术，体感诱发电位及运动诱发电位相结合形成的多维监护方式，为当前复杂的脊柱手术保驾护航。在大多数情况下，神经监护能准确地提供脊髓损伤的警报，其有效性已广为报道^[1-5]，然而随着手术复杂程度的增加，牵位挤压脊髓操作的增多，医源性神经损害仍时有发生，甚至造成完全瘫痪的严重后果。神经监护虽然能够提示已经发生的神经损伤，但能否预防神经损伤仍存在较大争议^[4-7]。一篇最近发表的系统性综述指出：术中监护不能减少神经损伤并发症的发生^[6]，即使警报后进行了去除牵引、减小矫形程度、拆除内固定等补救措施，仍无法完全避免。是否有方法能够预测警报发生后的神经功能状况呢？文章旨在评价发生神经监护警报时的手术操作与术后步行能力之间的相关性，以期更好地应用神经监护。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1  设计  临床回顾性研究。

1.2  时间及地点  1998年7月至2016年7月在香港大学玛丽医院完成。

1.3  对象  上述期间共进行神经诱发电位监护2 249例患者。所有择期患者术前均进行规范的保守治疗，手术方式包括畸形矫正、颈胸椎减压、颈胸椎骨折复位等。依据香港大学玛丽医院脊柱外科步行能力分级方法对手术前后患者予以评价：不能步行(0级)；步行不稳需要支具(1级)；步行不稳不需要支具(2级)；步行无不稳(3级)。

1.3.1  纳入标准  ①术前、术后神经功能及术中神经监护等病历资料齐全，可供分析；②术前步行能力1级以上；③术中有阳性神经监护警报且术后肌力下降≥1级；④术后1个月以内步行评分0级；⑤经≥4年的长期随访后，仍有神经损害表现；⑥所有患病个体及其监护人对试验过程完全知情同意。

1.3.2  排除标准  ①一般资料、诊断、手术方式及术中监护数据记载不全者；②术后1个月步行1级以上者。

收集符合上述要求患者10例(男4例，女6例，平均年龄57.7岁，14-88岁)。所有结果由1位高年资脊柱外科医生及1位神经监护技术员收集。术后神经损害定义为肌力较术前减少≥1级。步行困难定义为超过2年的康复治疗后，步行评级仍为0级。脊髓干扰操作定义为脊髓被挤压或牵拉，例如螺钉置入、骨折复位、骨水泥植入或钢丝固定；非脊髓干扰操作定义为脊髓未被挤压或牵拉，例如减压、前路椎间盘松解或寻找椎弓根进钉点(表1)。

神经监护仪：美敦力(上海)管理有限公司。

1.4  方法 

1.4.1  监测体温及血压  所有患者行插管全身麻醉，应用异氟醚、氧化亚氮和芬太尼等药物。肌松药物仅使用于插管诱导过程(罗库溴铵0.3-0.4 mg/kg或米库溴铵 0.2 mg/kg) ^[8-9]。术中应用膀胱温度感应器进行体温监测，使患者处于恒温状态，在术中可能出现脊髓损伤的情况下进行升温处置。行动脉置管，动态监测血压，依据手术所需进行暂时性降压处置，但神经监护发出警报时进行升压处置。

1.4.2  神经监护  常规开展运动诱发电位及体感诱发电位联合监护。手术操作前放置13 mm长一次性不锈钢针于C_3，4皮节分布区以获得运动诱发电位。经颅刺激频率为250 Hz，次数为7-9，刺激时长及强度按设备说明书执行。于正中神经、尺神经及胫后神经走行部位放置电极，设为4.47 Hz，0.3 ms单向脉冲以获得体感诱发电位。接收电极放置于腘窝及头皮(Cs3-Fpz)。肌电图不进行常规开展，依据病情需要临时进行。

1.4.3  警报后处理  在手术显露、螺钉置入、减压及缝皮等重要操作后进行神经监护信号的重新测量。当信号潜伏期或波幅改变≥基线60%时进行警报。警报后用温盐水冲洗伤口，升高患者体温。如果考虑患者信号改变由麻醉过深引起，则减少麻醉药物用量，停止降压措施，升高血压；如果考虑患者信号改变由手术操作引起，则进行取出椎弓根钉、释放矫形等操作。如果采取上述措施后信号仍无恢复，则进行唤醒试验或放弃手术。

1.5  主要观察指标  ①神经监护警报患者病例分析；②随访情况；③步行评级；④警报时及警报后手术操作统计学分析。

1.6  统计学分析  应用SPSS 12.0软件对数据进行分析。应用卡方检验对脊髓干扰组及非脊髓干扰组间的差异进行检测；对继续原方案手术组及非继续原方案手术组间的差异进行检测，P < 0.05认为差异有显著性学意义。

3.1  既往他人在该领域研究的贡献和存在的问题  运动诱发电位及体感诱发电位相结合的术中神经监护是目前脊柱外科用于减少不可逆性脊髓损伤的常用手段^[10-11]。然而神经监护警报后进行的补救措施是否能降低神经损伤的发生率仍未得以证实。最近发表的系统性分析就术中神经监护能否降低医源性神经损伤发生率或避免已有神经损伤加重展开了探讨，其对比了是否进行术中神经监护的两组患者，结论指出除进行脊髓髓内手术之外，神经损害发生率并没有差异。因此，术中神经监护的实际意义仍有待进一步探讨。即使在神经监护警报后采取补救性措施，仍有肢体麻木甚至神经完全损伤的可能性^[12-13]。是什么决定了术后医源性神经损伤的严重程度呢？此次研究旨在明确神经监护警报发生时进行的手术操作与医源性神经损伤经长期随访后神经功能恢复之间的关系。

最近发表的前瞻性报道指出警报发生的时间点、补救措施与神经功能之间有密切关系^[14]。在这一多中心研究中，9.5%的患者发生了潜在性神经损害，其中畸形、颈椎后纵韧带骨化，胸椎后纵韧带骨化，髓外肿瘤及髓内肿瘤的神经损伤抢救率分别为61.4%(35/57)，82.1%(32/39)，40% (20/50)，52.5%(31/59)及31.6%(18/57)，该研究结论指出：在高风险手术中神经监护警报发生后立即进行恰当的抢救性措施可以防止神经损伤。然而，上述文章有3个不可忽视的缺点：①抢救成功的患者定义为补救性措施后电位恢复基线且术后无新发神经损害或原有神经损害加重者，然而，暂时性的电位异常是否为神经损害引起在缺乏唤醒试验的情况下无法得以明确，从而提高了假阳性率，也提高了抢救成功率；②该研究侧重于神经监护警报后的抢救措施与术后神经损害之间的关系，然而，对脊髓的牵拉及挤压才是神经损害的来源，也是术中警报的来源，与术后神经损害的关系更为密切，更应加以研究；③该研究术后随访仅1-6个月，对于有神经损害的患者尚不足以评价康复治疗后神经功能的恢复情况。

3.2  作者研究区别于他人他篇的特点  此次研究则通过以下途径避免了上述短板：①研究为回顾性分析，术后无神经损害患者均已予以排除，无假阳性病例，避免了假阳性引起的抢救成功率的虚高；②当发生真性神经监护警报时，由手术操作引起的神经损害必然已经发生，依据警报发生时不同手术操作预测术后神经功能情况较为科学，也是本文的探讨重点；③步行能力是维持日常生活最重要的能力之一，也是脊柱外科医生最为关心的术后神经功能状况。将步行功能做为最重要的指标加以研究，较上述文献更为贴近临床实际，结果对临床实践更有指导意义；④随访时间平均9.8年，足够评价经康复治疗后神经功能恢复情况。

3.3  研究的局限性  此研究最大的局限性在于入组病例较少。香港大学致玛丽医院是全球最早开展神经监护的机构，开展例数居全球前列，但由于手术指征把握严格，操作规范，真阳性事件并不多见，而且研究纳入标准严格，尤其是规定术后1个月内步行评分0级，即存在严重神经损伤患者方予以准入，使得病例数进一步减少。未来拟开展多中心研究以扩大样本量，使结果更为可信。

3.4  研究的重要意义  研究发现术后不可逆性运动损伤在螺钉置入、骨折复位(强直性脊柱炎)、骨水泥植入及钢丝置入过程中容易发生，上述手术操作的共同特点为脊髓的挤压或牵拉。如果术中神经监护警报与脊髓干扰性操作有时间先后之顺序，应高度警惕真阳性事件及不可逆的脊髓损伤。这种脊髓损伤通常较为严重，可影响步行能力，需立即采取结束手术、激素静推及充分减压等补救性措施。另一方面，减压、前路椎间盘松解及寻找椎弓根进钉点等非脊髓干扰性操作则不至于引起严重后果。即使术中警报为真阳性，即使术后1个月出现了步行困难，大多数情况下经长期康复治疗后步行功能可得以恢复，遇到警报，手术医生应积极与假阳性事件充分鉴别，通常假阳性警报是逐渐发生的，例如麻醉过深、低血压、低体温或俯卧位对腹股沟动脉的压迫，减少吸入麻醉剂、升高体温血压等操作后通常可以恢复^[15]。

黄韧带钙化减压是此次研究中唯一1例非脊髓干扰性操作，但术后发生步行困难，神经监护警报发生于T₂椎板切除减压过程，即使停止了手术，术后神经功能仍有明显损害。以往有文章研究了黄韧带骨化症行手术减压术后神经功能的预测因素，术中硬脊膜撕裂，硬膜外血肿与术后神经功能损害有相关性^[16]。胸段脊髓的血供较为贫乏，在严重黄韧带骨化病例中，减压过程中的胸髓缺血及减压后的缺血再灌注损伤可导致不可逆性脊髓损害，因此神经监护警报后的补救性措施对减少神经损害没有意义，而侵入性操作前静注激素或前列腺素E1、稳定血压对特殊病理情况下的高风险手术则更为有意义^[7，17]。

此研究入组病例中有2例患者出现术中暂时性监护电位异常，均未停止手术，术后患者经康复锻炼后仍可恢复步行能力。因此，总结香港大学2 249例病例基础上作者认为，术中暂时性信号下降仍需要引起警惕，术后存在真阳性可能，但长期随访后并不会引起步行困难，无严重后果。术者如遇到术中监护信号改变，可先行停止手术，观察是否为暂时性下降，再进一步决定是否需要停止手术。

研究另一重要发现在于术中警报发生后继续原方案手术的4例患者步行评分均1级以上；其余扩大减压或放弃手术的6患者术后均出现步行困难。此现象可以证实术者丰富的临床经验及对于预后准确的判断，也可以从侧面证实术后患者是否存在步行困难与警报后所进行的补救操作无关系。即使警报后进行了扩大减压、拆除内固定甚至放弃手术治疗的操作，术后仍100%出现步行困难。此结果也证实神经监护的阳性警报是不具有前瞻性或预见性的，其只能告诉术者神经损伤已经产生，术者结合警报发生时的操作可对预后有一定的判断，避免神经损害只能依靠小心谨慎的操作。

总之，经长期随访证实，对脊髓造成挤压或牵拉的操作如果引起了神经监护警报，术后永久性神经损害的发生概率很高，且补救性措施不能产生正面作用。另一方面，对脊髓无干扰的手术操作即使引起了监护警报，术后步行困难的发生率很小，但黄韧带骨化等特殊病理情况除外。因此手术医生仔细认真的操作尤为重要，不能依赖神经监护。

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文题释义：
真阳性：指术中神经监护警报阳性结果与术后患者肌力下降≥1级的情况同时存在。
步行能力：香港大学玛丽医院脊柱外科步行能力分级如下：不能步行(0级)；步行不稳需要支具(1级)；步行不稳不需要支具(2级)；步行无不稳(3级)。该文中所指步行困难均为0级患者。

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通过回顾性分析研究神经监护警报发生时的操作与术后步行能力的相关性，发现脊髓干扰性操作与神经监护警报如果有时间上的先后顺序，术后永久性发生步行困难的可能性很高，然而非干扰性操作即使术后1个月内有步行困难，经康复治疗后大多数患者能重拾步行能力。

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