分析重型/极重型再生障碍性贫血（SAA/VSAA）采用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）强化免疫抑制治疗后早期死亡（ED）患者的特征并构建ED的预测模型。
收集2003年8月至2021年8月期间在北京协和医院接受ATG治疗的232例SAA/VSAA患者临床资料，回顾性分析ED（治疗后90 d内死亡）患者的临床特征、死亡原因，采用Cox比例风险模型筛选影响ED的危险因素并构建预测模型。
232例SAA/VSAA患者接受ATG治疗，19例（8.2%）发生ED，中位发生时间为24（3~85）d。ED主要原因是感染（84.2%），其次为脑出血（10.5%）。多因素分析显示VSAA（HR＝15.359，95% CI 1.935~121.899，P＝0.010）、采用泊沙康唑预防真菌感染（HR＝0.147，95% CI 0.019~1.133，P＝0.066）、外周血淋巴细胞计数（LYM）≤0.5×109/L（HR＝3.386，95%CI 1.123~10.206，P＝0.030）、PLT≤5×109/L（HR＝8.939，95% CI 1.948~41.019，P＝0.005）为ED的独立影响因素。VSAA、采用泊沙康唑预防真菌感染、LYM≤0.5×109/L、PLT≤5×109/L分别赋3、-2、1、2分构建临床预测模型，该积分模型曲线下面积（AUC）为＝89.324（95%CI 80.859~97.789），积分≥3分患者发生ED的风险为<3分组的23.1（95%CI 5.3~100.2）倍。
感染和脑出血导致的ED是SAA/VSAA采用ATG治疗的重要挑战。同时具有VSAA、LYM≤0.5×109/L、PLT≤5×109/L且未采用泊沙康唑预防真菌感染患者具有较高的ED发生风险。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
对于年龄大于40岁或无同胞全相合供者的重型/极重型再生障碍性贫血（SAA/VSAA）患者，一线治疗为抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合环孢素A（CsA）的强化免疫抑制治疗（IST）[1,2]。但IST起效时间需1~3个月，由于患者存在严重全血细胞减少，ATG治疗后免疫功能进一步下降，存在早期死亡（ED）风险。本研究我们回顾性分析采用ATG治疗的SAA/VSAA患者发生ED的临床特征及其影响因素，并通过危险因素构建ED的临床预测模型，为尽早识别高危患者提供参考。
纳入2003年8月至2021年8月期间在北京协和医院接受ATG治疗的SAA/VSAA患者。患者均无血液病家族史或躯体畸形，部分患者行染色体断裂试验和彗星试验排除先天性AA。AA诊断及分型参照修订的Camitta标准[3,4]，SAA符合以下3条标准中至少2条：ANC<0.5×109/L，PLT<20×109/L，网织红细胞计数（Ret）<20×109/L。ANC<0.2×109/L定义为VSAA。急性SAA定义为SAA Ⅰ型；慢性AA病程中病情恶化，临床、血常规、骨髓象与急性SAA相同，定义为SAA Ⅱ型[5]。合并阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆定义为流式细胞术检测粒细胞CD59阴性克隆≥1%。启动ATG治疗时有合并症定义为ATG治疗前一周内有合并症，包括感染、脏器出血、肝功能异常（ALT>2×ULN）、肾功能异常（血肌酐>1×ULN）。ULN代表正常值上限。
所有存活患者ATG治疗后随访时间大于3个月。收集患者临床数据，包括疾病诊断、治疗前后实验室检查资料、治疗反应、生存情况。
ATG为基础的强化IST方案：①猪抗人淋巴细胞免疫球蛋白（pALG）20~30 mg·kg-1·d-1，共5 d；或兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（rATG）3~5 mg·kg-1·d-1，共5 d。予甲泼尼龙预防血清病。②CsA：起始剂量3~5 mg·kg-1·d-1，分两次口服，维持CsA血浆谷浓度200~400 μg/L。③部分患者联合应用小分子促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）艾曲泊帕或海曲泊帕、雄激素促进造血。④支持治疗：抗感染治疗，输注红细胞悬液、血小板，G-CSF输注。给予口服氟康唑、伊曲康唑或泊沙康唑预防真菌感染，口服复方磺胺甲恶唑预防肺孢子虫感染。
部分缓解（PR）：摆脱输血依赖，不符合SAA标准；完全缓解（CR）：血常规基本恢复正常，即ANC>1×109/L，HGB>110 g/L（女性）或>120 g/L（男性），PLT>100×109/L。总反应包括PR及CR[5]。
主要研究终点为ED，定义为ATG治疗后90 d内死亡。次要终点为血液学疗效及总生存（OS），OS定义为ATG治疗第1天到死亡（事件）或末次随访（删失）的时间。随访截至2021年11月1日。
采用SPSS 26.0进行统计分析。分类变量组间比较采用Fisher精确概率法，连续变量组间比较采用非参数检验。通过受试者工作特征分析（ROC曲线）约登指数确定连续变量cut-off值作为分界值。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用Cox比例风险模型对以下参数进行预后影响因素评估：性别、年龄（<40岁和≥40岁）、AA分型（SAA和VSAA）、病因（肝炎相关和特发性）、治疗时间（2017年之前和2017年之后）、启动ATG治疗前一周内有无合并症、启动ATG治疗时有无粒细胞缺乏（粒缺）、ATG类型（pATG和rATG）、是否联合TPO-RA、是否采用真菌预防用药、是否采用泊沙康唑预防真菌感染、是否存在PNH克隆、淋巴细胞计数（LYM）、Ret、PLT。单因素分析中P<0.10的预后因素纳入多因素分析，多因素通过逐步法进行变量筛选，根据赤池信息准则（AIC）最小化原则构建预测模型，采用曲线下面积（AUC）评价模型区分度。双侧P<0.05为差异有统计学意义。
共纳入232例SAA/VSAA患者，中位年龄34（12~76）岁，其中<40岁135例（58.2%）、≥40岁97例（41.8%）。男性133例（57.3%），女性99例（42.7%）。SAA 147例（63.4%），VSAA 85例（36.6%）；特发性AA 216例（93.1%），肝炎相关AA 16例（6.9%）；SAA-Ⅰ型221例（95.3%），SAA-Ⅱ型11例（4.7%）。62例（26.7%）伴PNH克隆。中位HGB 61（26~138）g/L，中位WBC 1.57（0.12~5.70）×109/L，中位ANC 0.31（0.00~3.17）×109/L，中位LYM 1.15（0.00~4.24）×109/L，中位PLT 9（1~43）×109/L，中位Ret 13.2（1.1~125.8）×109/L。采用pATG治疗161例（69.4%），中位剂量25.00（11.54~30.49）mg·kg-1·d-1；rATG治疗71例（30.6%），中位剂量3.14（2.22~3.75）mg·kg-1·d-1。9例启动ATG治疗时已合并真菌感染，采用抗真菌治疗，未纳入真菌预防相关分析。
232例SAA/VSAA患者中19例（8.2%）发生ED，中位发生时间24（3~85）d，其中11例在30 d内死亡。
19例发生ED患者的中位年龄35（19~63）岁，男性9例（47.4%），女性10例（52.6%）。起病到ATG治疗中位时间1（0.3~108）个月。SAA 2例（10.5%），VSAA 17例（89.5%）。肝炎相关AA 2例（10.5%），特发性AA 17例（89.5%）。SAA Ⅰ型18例（94.7%），SAA Ⅱ型1例（5.3%）。rATG治疗组4例（21.1%），pATG治疗组15例（78.9%）。伴PNH克隆4例（21.1%），不伴PNH克隆15例（78.9%）。3例启动ATG治疗时已经合并真菌感染，余16例患者中11例接受真菌预防药物（泊沙康唑1例、伊曲康唑5例、氟康唑5例），5例未接受真菌预防药物。16例（84.2%）在启动ATG治疗前一周内有合并症：9例（肺部感染2例、鼻窦感染1例、发热无明确感染灶6例）抗感染治疗有效，启动ATG治疗时体温已控制；1例大脑、小脑多发硬膜下出血。6例（肺部感染2例、发热无明确感染灶3例、皮肤红肿脓疱1例）感染未控制。1例患者肝功能异常。
16例（84.2%）患者死于感染，其中肺部细菌感染2例、肺部真菌感染3例、肺部混合感染1例、血流感染3例、血流合并肺部真菌或混合感染4例（其中1例左房菌栓脱落猝死）、急性胆囊炎合并血流感染1例、发热感染灶不明2例。2例（10.5%）死于脑出血，其中1例脑出血伴消化道出血、肺部感染、血流感染。1例（5.3%）死亡原因不明。19例ED患者血流感染病原学培养阳性包括全耐药鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、缓症链球菌、屎肠球菌、泛耐药鲍曼不动杆菌、克柔念珠菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，肺部病原学涂片或培养阳性包括丝状真菌、毛霉菌、产酸克雷伯菌。
30、60、90 d全部患者的ED率分别为（4.7±1.4）%、（6.5±1.6）%和（8.2±1.8）%。单因素分析结果显示VSAA（P<0.001）、2017年之后接受治疗（P＝0.031）、启动ATG治疗前一周内有合并症（P＝0.002）、启动ATG时伴粒缺（P＝0.021）、LYM≤0.5×109/L（P<0.001）、PLT≤5×109/L（P＝0.001）、Ret≤5×109/L（P＝0.001）是发生ED的影响因素。本研究2017年开始IST联合TPO-RA，共37例患者接受TPO-RA治疗，其中艾曲泊帕24例、海曲泊帕13例，单因素结果显示是否联合TPO-RA并非ED的影响因素，治疗时间为2017年之前是ED的危险因素，但因治疗时代不能成为ATG治疗前的风险评估指标，故未纳入多因素分析。将其他单因素分析P<0.1的因素纳入多因素分析，采用逐步法进行变量筛选，结果显示VSAA（β＝2.732，HR＝15.359，95% CI 1.935~121.899，P＝0.010）、采用泊沙康唑预防真菌感染（β＝-1.918，HR＝0.147，95% CI 0.019~1.133，P＝0.066）、LYM≤0.5×109/L（β＝1.220，HR＝3.386，95%CI 1.123~10.206，P＝0.030）、PLT≤5×109/L（β＝2.190，HR＝8.939，95% CI 1.948~41.019，P＝0.005）进入最终模型，为影响ED的独立影响因素（表1）。
232例接受ATG治疗的SAA/VSAA患者早期死亡的预后影响因素
232例接受ATG治疗的SAA/VSAA患者早期死亡的预后影响因素
| 因素 | 单因素分析 | 多因素分析 | ||
|---|---|---|---|---|
| HR（95% CI） | P值 | HR（95% CI） | P值 | |
| 年龄≥40岁 | 0.805（0.317~2.045） | 0.648 | ||
| 男性 | 0.650（0.264~1.599） | 0.348 | ||
| VSAA | 16.438（3.797~71.171） | <0.001 | 15.359（1.935~121.899） | 0.010 |
| 特发性AA | 0.605（0.140~2.617） | 0.501 | ||
| 治疗时间为2017年之后 | 0.110（0.015~0.822） | 0.031 | - | - |
| ATG治疗前一周有合并症 | 7.036（2.050~24.150） | 0.002 | ||
| ATG治疗时伴粒细胞缺乏 | 10.687（1.427~80.060） | 0.021 | ||
| pATG | 1.710（0.567~5.151） | 0.341 | ||
| 联合TPO-RA | 0.240（0.032~1.786） | 0.163 | ||
| 给予真菌预防用药 | 1.310（0.455~3.771） | 0.616 | ||
| 采用泊沙康唑预防真菌感染 | 0.157（0.021~1.188） | 0.073 | 0.147（0.019~1.133） | 0.066 |
| 伴PNH克隆 | 0.725（0.240~2.183） | 0.567 | ||
| LYM≤0.5×109/L | 5.798（2.354~14.278） | <0.001 | 3.386（1.123~10.206） | 0.030 |
| PLT≤5×109/L | 4.565（1.797~11.597） | 0.001 | 8.939（1.948~41.019） | 0.005 |
| Ret≤5×109/L | 5.078（1.890~13.640） | 0.001 | ||
注 ATG：抗胸腺细胞球蛋白；SAA：重型再生障碍性贫血；VSAA：极重型再生障碍性贫血；pATG：猪抗人淋巴细胞免疫球蛋白；TPO-RA：血小板生成素受体激动剂；PNH：阵发性睡眠性血红蛋白尿；LYM：淋巴细胞计数；Ret：网织红细胞计数；-：不适合
由于多因素分析结果示采用泊沙康唑预防真菌感染的P值为0.066>0.05，纳入VSAA、采用泊沙康唑预防真菌感染、LYM≤0.5×109/L、PLT≤5×109/L构建为模型1，纳入VSAA、LYM≤0.5×109/L、PLT≤5×109/L构建为模型2，因模型1的AIC小于模型2（102对106），确定模型1更优。根据回归系数进行评分，VSAA、采用泊沙康唑预防真菌感染、LYM≤0.5×109/L、PLT≤5×109/L分别为3、-2、1、2分，积分范围为-2~6分。该积分模型AUC＝89.324（95%CI 80.859~97.789），具有较好区分度。以3分为界值将患者分为两组，积分<3分与积分≥3分组ED率分别为（1.2±0.8）%、（24.6±5.2）%（P<0.001），积分≥3分患者发生ED的风险为<3分组的23.1（95%CI 5.3~100.2）倍（图1）。
注 ATG：抗胸腺细胞球蛋白
本组SAA/VSAA患者采用ATG治疗，3个月总反应率（ORR）为60.3%，CR率为4.3%；6个月ORR为73.3%，CR率为22.4%。中位随访59.3（0.1~204.5）个月，至6个月时共20例（8.6%）死亡，即3~6个月间仅增加1例死亡病例，该患者疗效为NR。预计5年OS率为88.1%，预计10年OS率为83.0%。截止随访终点，10例（4.3%）患者进展为骨髓增生异常综合征/急性髓系白血病（MDS/AML），14例（6.0%）患者进展为PNH。
自1888年Paul Ehrlich首次描述年轻孕妇严重贫血、出血和高热最终死亡，1904年Chauffard引入术语AA，直到20世纪60年代晚期异基因造血干细胞移植进入到AA治疗之前，SAA因骨髓造血衰竭、严重全血细胞减少，一直具有致死性特征[6]。移植技术的发展显著改善了SAA患者预后，20世纪70年代出现ATG，随着抗感染治疗、输血等支持治疗的进步，目前ATG联合环孢素A、艾曲泊帕治疗初治SAA的6个月总反应率可以达到92%[7]。SAA患者的疗效和生存已经显著改善。
但ATG治疗起效一般需要1~3个月时间，在此期间，严重感染和出血可能造成患者ED，失去等待后续ATG起效的时机以及即使ATG无效行移植挽救治疗的机会。了解ED患者特征并早期识别，采用有效措施降低ED能进一步提高ATG疗效。
一项欧洲和亚洲多中心回顾性研究中[8]，纳入955例2001-2012年间一线采用rATG治疗的AA患者，90 d内死亡率为4%，死亡原因为病原不明感染、出血和真菌感染。ED与年龄及疾病严重程度相关，60岁以上患者ED率高达16.3%，VSAA患者ED率为7%，显著高于SAA/NSAA（3%）。近年ED率显著下降（2001-2008年与2009-2012年相比，ED率分别为4%和2%，P<0.001）。另一项巴西的多中心回顾性研究[9]纳入2000-2014年间采用rATG治疗的185例SAA患者，ED率为15.1%。多因素分析显示年龄>35岁（HR＝5.06，95% CI 1.87~13.69，P＝0.001）、基线ANC≤0.1×109/L（HR＝7.64，95% CI 3.05~19.15，P <0.001）为rATG治疗后ED的危险因素。
本研究中232例SAA/VSAA患者ATG治疗后90 d ED率为（8.2±1.8）%，共19例患者死亡，3个月后到6个月间仅增加1例ATG无效死亡病例，说明3个月内是ATG治疗高风险期。VSAA患者ED风险是SAA患者的15.359倍。VSAA患者骨髓衰竭更严重，往往血象更低，更多患者启动ATG治疗时已存在合并症、对G-CSF无反应持续粒缺。使用G-CSF后中性粒细胞上升往往提示骨髓有残存造血功能，而且摆脱粒缺后进入ATG治疗感染风险明显下降，本组患者中启动ATG治疗时不粒缺的83例患者无一例发生ED。可见分型为SAA、使用G-CSF后不粒缺的患者采用ATG治疗安全性高。以往的研究中[8,9]年龄往往是ED的高危因素，本研究中<40岁和≥40岁患者ED率差异无统计学意义，19例发生ED的患者中位年龄仅为35（19~63）岁，提示本组患者中年龄并非ED的影响因素。
本研究中，2017年之后治疗的患者ED率显著下降。原因之一是2015开始采用泊沙康唑预防真菌感染，之前为采用氟康唑、伊曲康唑预防。泊沙康唑抗菌谱广且强效，且对SAA患者ATG治疗过程中多种合并用药的作用比伊曲康唑小[10,11]。在整组患者中采用泊沙康唑预防真菌已显示出降低ED的趋势，纳入模型具有更好的预测效能。其次，2017年开始联合使用TPO-RA，本研究中共37例联合艾曲泊帕或海曲泊帕患者无一例发生ED。有研究显示IST联合TPO-RA可加快起效时间、提高ORR及CR率[12]。但本研究尚无法得出TPO-RA是ED的保护因素（P＝0.163）。
目前SAA患者首选移植或者ATG治疗的依据仍只是年龄和有无同胞供者[1,2]，需要整合更多特征更精细的分层来个体化选择治疗方案。如能识别出ATG治疗早期死亡的高危患者，早期行移植治疗预计能改善这部分患者预后。本研究纳入VSAA、泊沙康唑预防真菌感染、LYM≤0.5×109/L、PLT≤5×109/L构建了预测ED积分系统，积分≥3分的患者ED率高达24.6%，提示采用ATG治疗预后差，应考虑其他治疗方案从而减少早期死亡的发生。
所有作者声明无利益冲突
