턱밑샘은 해부학적 위치상 하악골에 의해 보호받고 있기 때문에, 외상에 의한 경우 하악골 등을 포함한 주위 구조물의 손상없이 턱밑샘 단독 손상은 매우 드물다(1). 또한 문헌고찰에 따르면 둔상에 의한 턱밑샘 단독 손상 시 수술적 치료 없이 보존적 치료만으로 대부분 좋은 예후를 보였다(2, 3, 4). 반면 저자들은 턱밑샘 둔상 후 합병된 심부 경부 감염 증례를 경험하였으며, 진단 시 사용된 컴퓨터단층촬영과 초음파 소견을 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

75세 남자 환자가 2일 전 자전거 사고 이후 발생한 좌측 경부 둔통과 인후통을 주소로 본원 이비인후과 외래로 내원하였다. 환자는 과거력상 5년 전 알코올성 간경화 진단을 받은 것 외에 특별한 내과적 기왕력은 없었다.

내원 당시 상기 증상 외에 연하곤란과 연하통을 호소하였지만 저명한 기도압박 증상은 보이지 않았다. 신체검진상 좌측경부의 중증도의 부기와 경도의 압통을 보였고 좌측 편도와 구강 인두의 점막부종이 관찰되었으며, 후두경 검사상 좌측 가성대와 모뿔덮개주름의 점막 부종 소견을 보였다.

내원 후 시행한 컴퓨터단층촬영(computed tomogrphy; 이하 CT)(SOMATOM Sensation 16, Siemens, Forchheim, Germany) 영상에서 좌측 턱밑샘의 종대와 턱밑샘 파열로 인한 샘내 저음영의 선상음영이 관찰되었으나 저명한 조영제 누출은 보이지 않았다. 또한 양측 경부 공간(both submandibular space, both sublingual space, both parapharyngeal space, both retropharyngeal space, and left visceral space) 내에 다량의 액체 저류가 관찰되었고, 양측 경부 피하지방층에 광범위한 부종이 관찰되었다(Fig. 1A, B). 상기 소견 외에 경동맥, 내경정맥, 하악골 등의 손상은 관찰되지 않았다.

Fig. 1
A 75-year-old man with deep neck infection, complicated by isolated submandibular gland fracture due to blunt trauma.
A, B. Enhanced CT axial (A) and coronal (B) images of the neck demonstrate branching low-attenuation line of parenchymal laceration in the left submandibular gland with fluid collection in both anterior neck areas.

C, D. Follow-up enhanced CT axial (C) and coronal (D) images reveal increased amount of fluid collection in both anterior neck areas with thickening and enhancement of the platysma and deep neck fascia.

E. Surgical specimen demonstrates central parenchymal disruption in the left submandibular gland.

CT = computed tomogrphy

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상기 검사 소견상 턱밑샘 파열로 인한 주변 연조직 염증 및 부종악화와 그로 인한 기도폐쇄 가능성 고려하여 응급수술 예정이었으나, 기저질환인 간경화로 인한 혈소판 수치 감소(43000/µL)로 우선 혈소판 수치 교정하면서 보존적 치료를 시행하였다.

입원 3일째, 임상적으로 전신 염증반응 소견을 보여 추가적으로 시행한 CT 영상(Aquilion ONE, Toshiba Medical Systems, Nasu, Japan)에서 심부 경부 공간 내에 액체 저류량 증가와 함께 심부 근막 두께 증가 및 조영증강을 보여 턱밑샘 파열로 인한 심부 경부 감염을 의심하였으며(Fig. 1C, D), 이후 심부 경부 감염의 확인과 세균동정 목적으로 초음파 및 초음파유도하 미세침흡인을 시행하였다. 흡인된 액체는 육안소견상 황색의 화농성 분비물 성상을 보였고 아밀라아제가 소량 검출되어 침샘 및 침샘관 손상에 의한 심부 경부 감염을 확인할 수 있었다. 이후 시행한 응급수술에서 육안 소견상 심부 경부 공간 내에 다량의 화농성 액체와 출혈을 동반한 턱밑샘 파열이 관찰되어 (Fig. 1E) 턱밑샘 절제술 및 심부 경부 공간 세척 후 외배액술 시행하였다. 이후 추가적인 절개배농술 및 세척술을 시행받았으며 지속적인 내과적 치료에도 불구하고 전신 감염 증상이 악화되어 패혈증으로 입원 62일째 사망하였다.

턱밑샘은 위치상 하악골에 의해 보호받고 있기 때문에, 외상으로 의한 턱밑샘 손상은 매우 드물며 대부분의 경우 하악골 또는 광대뼈 골절과 동반되어 발생한다(1). 침샘의 손상은 관통상 또는 둔상에 기인하며, 둔상의 경우 자동차 사고로 인한 경우가 대부분이지만 스포츠 손상, 교살, 주먹이나 발에 의한 구타, 과도한 지압요법 등이 원인이 될 수도 있다(5). 경부 둔상으로 인해 샘 실질의 타박, 혈종 또는 열상 등이 유발될 수 있으며, 드물게 침샘종(sialocele)이나 점액종(mucocele)이 생길 수 있다(6). 그러나 둔상에 의한 턱밑샘 단독 손상 이후 심부 경부 감염이 합병된 증례는 아직 보고된 예가 없다.

외상에 의한 침샘 손상이 의심될 경우 침샘 및 주요 구조물과 혈관 손상 확인을 위해 영상의학적 검사가 필수적이며, 특히 조영 전후 CT 촬영, 초음파 검사, 침샘조영술(sialography)을 통하여 턱밑샘 및 턱밑샘관의 손상여부를 평가할 수 있다. 조영 전 CT 영상에서 실질 내에 고음영 병변을 확인함으로써 실질 내출혈 여부를 평가할 수 있고(5), 조영 후 CT 영상에서 실질 내 저음영선상음영이 관찰된다면 실질 파열을 시사한다(1). 또한 Bmode 초음파를 통해 실질 내에 저에코성 병변을 확인함으로써 턱밑샘 실질 손상이나 실질 내 혈종을 확인할 수 있다(4).

침샘 손상 환자에 있어서 침샘관의 손상 여부는 치료와 예후 결정에 있어서 중요한 인자이며(7), 침샘관 손상 확인을 위해 고식적(conventional) 또는 자기공명 침샘조영술을 시행해 볼 수 있다(8). 그러나 임상적으로 활동성 감염 징후가 있거나 급성 침샘염이 동반된 경우는 고식적 침샘조영술의 금기증이며(8), 본 증례에서와 같이 침샘관 손상과 동반된 감염이 의심되는 경우에는 침샘 주위 저류된 액체에 대해서 세침흡인술을 시행함으로써 간접적으로 침샘관 손상 여부를 확인할 수 있을 뿐 아니라 감염 확인과 원인균 동정이 가능하기 때문에 임상적으로 의미가 있을 것으로 판단된다.

문헌고찰에 의하면, 대부분의 증례보고(2, 3, 4)에서 외상 후 발생한 턱밑샘 손상에 대해 보존적 치료만으로 좋은 예후를 보였으나, 본 증례에서는 심부 경부 감염이 합병된 후 패혈증으로 진행하여 사망하였다. Favaretto 등(9)의 연구에 따르면 주타액선 (major salivary gland)에 기인한 심부 경부 감염 환자에서 동반이환(comorbidity)과 수술적 치료 여부가 유병기간을 늘리는 유의한 개별인자로 보고한 바 있다. 본 증례에서의 경우 턱밑샘 손상에서 동반된 심부 경부 감염은 침샘관 손상과 함께 면역력 저하를 일으키는 알코올성 간경화에 의한 것으로 추정된다.

둔상으로 인한 턱밑샘 단독 손상은 매우 드물며 대부분의 경우 특별한 합병증 없이 보존적 치료만으로 회복된다. 하지만, 본 증례에서처럼 면역력 저하를 일으킬 만한 기저질환이 있거나 임상적으로 감염의 증후를 보이는 경우 CT 영상 판독 시 심부 경부 감염의 가능성을 염두해 두어야 할 것이며, 초음파유도하 미세침흡인술이 심부 경부 감염과 침샘관 손상의 진단에 도움이 될 것으로 생각된다.