Managementul terapeutic al tulburărilor legate de consumul de substanţe (II)

5. Tulburările legate de consumul de nicotină

5.1. Sevrajul la nicotină

Simptomele sevrajului la nicotină sunt autolimitate, de obicei dispărând în câteva zile sau săptămâni. Totuşi, clinicianul trebuie să fie atent la posibilele comorbidităţi care se pot decompensa în contextul încetării fumatului, fiind cunoscut faptul că pacienţii cu tulburări anxioase, depresive, somatoforme sau psihotice au o rată crescută a dependenţei de nicotină⁽⁴⁹⁾.

Consilierea psihologică individuală sau de grup este importantă în această etapă, cu focalizare asupra simptomelor-cheie, de exemplu îndrumarea pacienţilor către efectuarea unui program de exerciţii fizice, dietă pentru prevenirea creşterii în greutate, tehnici de relaxare pentru combaterea anxietăţii etc.

Deşi se estimează că aproximativ 90% dintre cei care au renunţat la fumat au reuşit acest lucru fără niciun ajutor de specialitate⁽⁵⁰⁾, farmacoterapia şi consilierea psihologică sunt instrumente importante pentru persoanele care întâmpină dificultăţi în atingerea abstinenţei de nicotină.

5.2. Dependenţa de nicotină

Cele mai importante direcţii ale tratamentului farmacologic sunt reprezentate de (1) terapia de substituţie cu nicotină, (2) agonistul parţial al receptorilor a4b2 nicotinici, denumit vareniclină, şi (3) inhibitorul recaptării dopaminei şi norepinefrinei – bupropion. Combinaţii ale acestor terapii sunt posibile, iar eficienţa lor este crescută de integrarea pacienţilor în programe de consiliere psihologică şi psihoterapie.

Terapia de substituţie cu nicotină include plasturi cu nicotină (14 mg sau 21 mg, ori dozate în funcţie de timpul de eliberare, respectiv 16 sau 24h, primele pentru dependenţă uşoară şi moderată, ultimele pentru formele mai severe, iar severitatea este determinată în funcţie de numărul de ţigări consumate pe zi); spray-ul nazal (1 mg/pulverizare) şi inhalatorul cu nicotină (15 mg/cartuş), care pot fi administrate maximum 3-6 luni şi sunt recomandate pentru marii fumători; bomboanele, tabletele sublinguale şi guma de mestecat cu nicotină (concentraţie de 2 mg pentru formele uşoare şi de 4 mg pentru cele severe, administrare minimum 3 luni, cu ­scădere treptată). Alegerea uneia sau mai multor forme de terapie substitutivă depinde de severitatea dependenţei, de comorbidităţi (de exemplu, variantele inhalatorii sunt contraindicate la persoanele cu patologie respiratorie), uşurinţa administrării (plasturele poate fi administrat o dată pe zi, pe când guma de mestecat se utilizează de 8-12 ori pe zi) şi, desigur, de preferinţa pacientului. Plasturele cu nicotină poate fi coadministrat cu alte forme de terapie substitutivă, când este percepută nevoia unui efect rapid (de exemplu, în anumite situaţii percepute de persoană ca fiind anxiogene).

Vareniclina este un agonist parţial, cu afinitate şi selectivitate înalte pentru receptorii nicotinici a4b2, care produce scăderea cravingului (secundar stimulării acestor receptori, mai puţin însă decât nicotina) şi reducerea efectelor de recompensă ale fumatului (prin prevenirea legării nicotinei de aceşti receptori ca urmare a antagonismului competitiv)⁽⁵¹⁾.

Vareniclina se administrează în doze de întreţinere de 1 mg de două ori pe zi, dar iniţial se administrează 0,5 mg o dată pe zi (primele 3 zile), apoi 0,5 mg de două ori pe zi (zilele 4-7)⁽⁵¹⁾. Dacă după 3 luni pacientul a renunţat la fumat, se poate menţine doza încă 3 luni.

Bupropionul produce o creştere a transmisiei dopaminergice şi noradrenergice şi astfel reduce deficitul dopaminergic la nivelul circuitului recompensei, deficit observat în sevrajul nicotinic⁽⁵²⁾. Bupropionul a dovedit o eficacitate înaltă în dependenţa de nicotină în numeroase studii clinice, aproximativ 20% dintre pacienţi renunţând la fumat⁽⁵²⁾. Acest agent farmacologic poate fi utilizat ca tratament de primă linie în dependenţa de nicotină sau dacă terapia de substituţie a eşuat⁽⁵³⁾. De asemenea, bupropionul poate fi asociat cu terapia de substituţie dacă trebuie tratat un pacient cu dependenţă severă de nicotină ori dacă simptomele de sevraj persistă după ce s-a folosit o singură formă de tratament⁽⁵³⁾.

Doza recomandată de bupropion este de 150 mg pe zi, 6 zile, apoi 300 mg pe zi, iar dacă după 7 săptămâni nu se observă nicio schimbare în consumul de nicotină, tratamentul se poate întrerupe⁽⁵⁴⁾.

Alte metode de tratament farmacologic sunt nortriptilina, clonidina, mecamilamina, rimonabantul şi citizina^(55,56). Aceşti agenţi farmacologici dispun de mai puţine dovezi care să le susţină eficacitatea, iar mulţi dintre ei nu se găsesc în ţara noastră.

Posibile viitoare terapii includ vaccinul antinicotinic, existând în faze de cercetare clinică patru variante ale acestei forme de tratament imunologic⁽²⁰⁾.

Psihoterapie

Interviul motivaţional este indicaţia principală pentru persoanele aflate în faza de ambivalenţă, terapeutul oferind îndrumare într-o manieră nonconfruntativă şi neculpabilizantă, evidenţiind dezavantajele fumatului.

Consilierea individuală şi de grup s-a asociat cu rezultate pozitive, la fel şi strategiile de prevenire a recăderilor combinate cu farmacoterapia de substituţie⁽⁵⁶⁾.

Determinarea evoluţiei simptomelor sub tratament se face cu ajutorul scalelor standardizate. Cel mai utilizat instrument de cuantificare a severităţii dependenţei fizice de nicotină este testul Fagerström, care are un scor cuprins între 0 şi 10, severitatea fiind direct proporţională cu scorul obţinut⁽⁵⁷⁾.

6. Tulburările legate de consumul de canabis

6.1. Intoxicaţia cu canabis

Pacienţii aflaţi în această fază trebuie trataţi simptomatic – anxiolitice pentru cei care prezintă atacuri de panică, hipnoinductoare pentru insomnia severă etc. Majoritatea simptomelor sunt autolimitate, dar este posibilă apariţia unor simptome severe la cei cu patologie psihiatrică asociată.

Evaluarea toxicologică trebuie efectuată la toţi pacienţii, fiind posibil ca persoana să fi consumat canabis amestecat cu alte psihotrope, chiar dacă susţine că nu a fumat decât marijuana, de exemplu.

Asigurarea unui mediu liniştit şi sigur poate fi necesară, în funcţie de severitatea simptomelor de intoxicaţie putând exista agitaţie psihomotorie marcată, comportamente auto- sau heteroagresive.

Consilierea individuală şi de grup este recomandată, precum şi antrenamentul abilităţilor de coping în situaţiile care declanşează consumul.

6.2. Sevrajul la canabis

Diferite variante terapeutice au fost propuse pentru această fază, dar nu există recomandări clare, susţinute de dovezi. Dintre aceste posibile soluţii menţionăm dronabinolul 10 mg/zi administrat oral, care a fost eficient în studii efectuate pe loturi mici de subiecţi⁽⁵⁸⁾.

6.3. Dependenţa de canabis

Tetrahidrocanabinolul (THC) sintetic administrat oral, rimonabantul (antagonist al receptorilor CB1, actualmente retras din uzul clinic), naltrexona (antagonist al receptorilor µ), agenţii dopaminergici (de exemplu, entacapona, un inhibitor COMT), N-acetilcisteina, atomoxetina, buspirona, timostabilizatoarele şi nefazodona au fost încercate în studii clinice pentru această indicaţie, dar rezultatele nu sunt încurajatoare⁽⁶⁵⁾.

Combinaţia de dronabinol şi clonidină⁽⁶⁶⁾, quetiapina⁽⁶⁷⁾, inhibitorii hidrolazei amidei acizilor graşi⁽⁶⁸⁾ ori naltrexona dépôt⁽⁶⁹⁾ ar putea fi viitoare terapii ale acestei patologii.

Dependenţa de canabis se asociază cu rate mari de comorbidităţi adictive (nicotină, alcool, opioide, cocaină etc.), ceea ce indică nevoia de a trata concomitent toate afecţiunile prezente.

Pacienţii diagnosticaţi cu tulburări psihotice au un risc crescut de a prezenta dependenţă de canabis, estimându-se că marijuana şi haşişul sunt implicate în 50% dintre cazurile de schizofrenie, tulburare schizofreniformă sau alte forme de psihoză⁽⁵⁹⁾. Consumul de canabis poate fi un factor care, coroborat cu mulţi alţii, poate declanşa apariţia psihozei, dar poate fi şi o metodă de automedicaţie a acestor pacienţi, după cum psihoza şi consumul de canabis ar putea avea o cauză comună⁽⁶⁰⁾. Pentru a complica şi mai mult relaţia dintre canabis şi psihoză, datele arată că d⁹‑tetrahidrocanabinolul poate induce simptome de schizofrenie în administrare acută, iar canabidiolul poate avea efecte terapeutice în cazurile de schizofrenie⁽⁶¹⁾.

Consumul de canabis poate exacerba simptomele psihotice pozitive, poate induce recăderi mai frecvente, agravează simptomele negative, scade aderenţa terapeutică şi conduce la o rată crescută a internărilor⁽⁶²⁾.

Tratamentul cazurilor de schizofrenie care asociază şi dependenţă de canabis este dificil şi nu există suficiente date de bună calitate pentru a formula recomandări clare. Totuşi, câteva principii terapeutice pentru cazurile de dublu diagnostic (psihoză – dependenţă de canabis) pot fi enunţate: (a) terapia eficientă a tulburării psihotice poate conduce la scăderea consumului de canabis; (b) intervenţiile psihoterapeutice de lungă durată sau intensive sunt mai eficiente decât cele scurte; (c) interviul motivaţional şi terapia cognitiv-comportamentală par a fi cele mai eficiente; (d) clozapina este superioară risperidonei pentru cazurile de schizofrenie care asociază dependenţă de alcool şi/sau canabis^(63,64).

Psihoterapie:

Interviul motivaţional, terapia cognitiv-comportamentală axată pe antrenamentul abilităţilor de ­coping şi managementul contingenţelor au determinat rezultate pozitive⁽⁷⁰⁾.

7. Tulburările legate de consumul de cafeină

7.1. Intoxicaţia cu cafeină

Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene, susţinerea circulaţiei (poate fi observată hipotensiunea severă), monitorizarea activităţii cardiace (pot exista aritmii cu potenţial fatal) şi a nivelului de conştienţă sunt măsuri importante pentru persoanele cu această intoxicaţie⁽⁷¹⁾.

Tratamentul este simptomatic şi poate implica administrarea de benzodiazepine parenteral pentru anxietate, insomnie, convulsii ori agitaţie psihomotorie.

Dacă se administrează betablocante pentru controlul ritmului cardiac, acestea trebuie să fie înalt cardioselective, dat fiind pericolul scăderii suplimentare a tensiunii arteriale; adenozina nu trebuie folosită ca antiaritmic, deoarece cafeina antagonizează receptorii adenozinici, motiv pentru care se preferă amiodarona sau lidocaina; hemoperfuzia şi hemodializa pot fi utilizate în cazurile severe de intoxicaţie, iar lavajul gastric poate fi utilizat doar în prima oră după ingestie, iar cărbunele activat poate fi eficient⁽⁷¹⁾.

7.2. Sevrajul la cafeină

Persoanele care doresc să renunţe la consumul de produse ce conţin cafeină trebuie informate asupra necesităţii de a reduce treptat autoadministrarea acestora pentru a preveni apariţia simptomelor de sevraj. Înlocuirea treptată a cafelei cu produse decofeinizate face mai uşoară tranziţia spre absenţa totală a cafeinei din dieta zilnică.

Durata şi severitatea simptomatologiei de sevraj variază de la caz la caz, în funcţie de cantitatea zilnică de cafeină consumată, de factori metabolici, de terenul genetic, comorbidităţi, medicaţie concomitentă etc. Deşi simptomele sunt în general uşoare şi autolimitate, uneori pot exista şi forme severe de sevraj.

Tratamentul este simptomatic, de exemplu analgezice pentru cefalee, antiemetice pentru greaţă, laxative uşoare sau modificări ale dietei (prin adăugarea de fibre) pentru constipaţie, hidratare orală sau parenterală pentru combaterea deshidratării etc.⁽⁷²⁾

7.3. Dependenţa de cafeină

Pentru terapia acestei dependenţe au fost create programe de reducere etapizată a consumului de cafeină, care combină o strategie de scădere gradată, automonitorizarea consumului zilnic şi controlul factorilor care promovează repetarea acestui consum⁽⁷³⁾. Adăugarea de lichide care nu conţin cafeină pe durata scăderii treptate a cafeinei este importantă pentru a preveni deshidratarea.

8. Tulburările legate de consumul de substanţe halucinogene

8.1. Intoxicaţia cu fenciclidină şi alte halucinogene

Deoarece halucinogenele induc agitaţie psihomotorie şi comportamente auto- sau heteroagresive, supravegherea atentă şi într-un mediu securizat a pacienţilor intoxicaţi cu aceste substanţe este necesară. Uneori contenţionarea fizică a persoanelor intoxicate cu halucinogene este inevitabilă, dar aceasta trebuie însoţită de o atenţie sporită din partea personalului medical, deoarece au fost raportate cazuri de deces în contextul contenţiei⁽⁷⁴⁾. Monitorizarea funcţiilor vitale este necesară, la fel şi asigurarea accesului venos şi a permeabilităţii căilor aeriene.

Administrarea de ketamină i.m. ar putea fi utilă pentru controlul simptomelor de agitaţie asociate deliriumului; benzodiazepinele (midazolam, diazepam) se pot administra la nevoie; antipsihoticele incisive pot prelungi intervalul QTc şi reduc pragul convulsivant, în timp ce agenţii antipsihotici atipici, în asociere cu unele halucinogene, pot precipita sindromul serotoninergic; controlul hipertermiei induse de PCP şi alte halucinogene trebuie iniţiat rapid; rabdomioliza indusă de PCP necesită hidratare parenterală, alcalinizare urinară, agenţi osmotici/diuretici; pentru hipertensiunea malignă indusă de PCP, nitroprusiatul de sodiu este de elecţie, dar şi benzodiazepinele pot ajuta la controlul tensiunii arteriale^(74,75).

Administrarea pasivă de anticorpi monoclonali şi policlonali anti-PCP poate anula efectele toxice ale supradozelor de drog, ceea ce ar putea reprezenta în viitor o soluţie terapeutică pentru intoxicaţia cu PCP⁽⁷⁶⁾.

8.2. Dependenţa de fenciclidină sau alte substanţe halucinogene

Nu există date suficiente în literatura de specialitate care să permită formularea unor recomandări privind terapia farmacologică a dependenţei de halucinogene.

Psihoterapie

Interviul motivaţional, consilierea psihologică, grupurile de autoajutor, terapiile de cuplu şi de familie pot fi incluse în managementul de caz al acestor pacienţi.

Viitoare terapii ar putea fi reprezentate de vaccinuri pentru dependenţa de fenciclidină, acestea fiind deocamdată în faze preclinice de cercetare⁽²⁰⁾.

8.3. Tulburarea de percepţie persistentă provocată de substanţe halucinogene

Tratamentul acestei tulburări nu a fost suficient studiat, motiv pentru care recomandările de administrare a antipsihoticelor, anticonvulsivantelor, benzodiazepinelor sau clonidinei derivă din raportări izolate⁽⁷⁷⁾.

Benzodiazepinele utilizate pentru terapia acestei afecţiuni sunt oxazepamul (5-10 mg/zi), lorazepamul (0,5-1 mg/zi), clorazepatul dipotasic (5-10 mg/zi), alprazolamul (0,25-0,75 mg/zi) şi clonazepamul (0,5-1,5 mg/zi), ultimele două părând a fi cele mai eficiente⁽⁷⁸⁾. Clonidina (0,05-0,075 mg/zi) ar putea fi eficientă datorită creşterii nivelului plasmatic al GABA şi reducerii activităţii locus coeruleus (cu scăderea consecutivă a activităţii adrenergice), antipsihoticele atipice (olanzapina 5-7,5 mg/zi, quetiapina 25-75 mg/zi), anticonvulsivantele (acidul valproic 200-600 mg/zi, carbamazepina 300 mg/zi, gabapentina 300-900 mg/zi), antidepresivele serotoninergice (citalopramul 10-20 mg/zi, paroxetina 10-20 mg/zi, escitalopramul 10-20 mg/zi), naltrexona, blocantele canalelor de calciu (verapamilul 180 mg/zi, nifedipina 30-60 mg/zi), betablocantele (propranololul 20-240 mg/zi) şi inhibitorii COMT (tolcapona) ar putea fi şi ele eficiente, conform unor date din literatură⁽⁷⁸⁾.

9. Tulburările legate de consumul de substanţe inhalante

9.1. Intoxicaţia cu inhalante         

Monitorizarea pacienţilor este absolut necesară, din cauza riscului de aritmii cardiace, a comei, bronhospasmului, traumatismelor prin cădere şi agitaţiei psihomotorii care pot însoţi această intoxicaţie.

Inhalantele au în general un timp de înjumătăţire scurt în circulaţia generală, monitorizarea pacientului până la dispariţia simptomelor fiind de multe ori suficientă. Este de menţionat totuşi că aceste substanţe au lipofilicitate crescută şi, ca atare, pot rămâne în ţesutul adipos, de unde se redistribuie ulterior, cauzând noi simptome.

Se evită deprimantele SNC de tipul benzodiazepinelor, care pot amplifica efectele inhalantelor. Administrarea antiaritmicelor pentru stabilizarea funcţiei cardiovasculare este necesară în anumite cazuri; se evită simpatomimeticele; se face o testare toxicologică atentă, pentru detectarea altor substanţe psihoactive administrate concomitent⁽⁷⁹⁾.

9.2. Sevrajul la inhalante

Pacienţii cu sevraj trebuie monitorizaţi activ, prin reevaluare clinică la fiecare 3-4 ore, pentru depistarea complicaţiilor de tipul halucinaţiilor şi al agitaţiei psihomotorii, cazuri în care se intervine farmacologic⁽²⁶⁾.

Pacienţii trebuie plasaţi într-un mediu liniştit şi hidrataţi (2-3 litri lichide/zi). Tratamentul este simptomatic şi include anxiolitice, antiemetice, analgezice etc.⁽²⁶⁾

9.3. Dependenţa de inhalante

Nu există recomandări bazate pe studii de bună calitate referitoare la terapia dependenţei de inhalante. Abordările psihoterapeutice individuale şi de grup – cognitiv-comportamentale, raţional-emotive, familiale ori bazate pe tehnica celor 12 paşi – par a fi singurele care beneficiază de un grad de suport⁽⁸⁰⁾.

Tratamentul tulburărilor psihice induse de inhalante include administrarea de antipsihotice sau antidepresive, cu evitarea sedativelor, timostabilizatoarelor şi a anxioliticelor⁽⁸⁰⁾.

10. Tulburările legate de consumul de substanţe stimulante

10.1. Intoxicaţia cu substanţe stimulante

Menţinerea pacientului într-un mediu liniştit este necesară, având în vedere că în această etapă pot fi prezente halucinaţii sau idei delirante de tip paranoid⁽⁸¹⁾. Administrarea de cărbune activat şi lavajul gastric pot fi utile în caz de intoxicaţie recentă cu psihostimulante. Terapia suportivă şi simptomatică vizează reducerea hipertensiunii, a agitaţiei, prevenirea convulsiilor şi tratamentul hipertermiei⁽⁸¹⁾.

Pentru terapia insomniei se recomandă trazodona, hidroxizina sau difenhidramina, pentru elementele psihotice se recomandă neuroleptice, iar contenţia fizică poate fi uneori necesară în caz de agitaţie psihomotorie severă⁽⁸¹⁾.

10.2. Sevrajul la substanţe stimulante

Pacienţii trebuie monitorizaţi periodic, iar tratamentul este simptomatic şi suportiv general⁽²⁶⁾. Manifestări depresive, anxioase şi psihotice pot fi detectate în perioada de sevraj, iar tratamentul este particularizat în funcţie de severitatea simptomelor, durata lor, comorbidităţi etc.

Hidratarea adecvată (2-3 l de lichide/zi) şi suplimentele vitaminice (în special vitaminele B şi C) sunt recomandate de Ghidul OMS, iar pentru agitaţia psihomotorie severă se preferă strategii de management comportamental în primă instanţă, apoi diazepam, dacă este cazul (10-20 mg la fiecare 30 de minute, până se obţine un nivel de sedare adecvat, dar maximum 120 mg/24h)⁽²⁶⁾.

10.3. Dependenţa de substanţe stimulante

Modafinilul poate fi utilizat în caz de adicţie la psihostimulante, deoarece posedă proprietăţi stimulante uşoare, crescând transmisia glutamatergică, iar alte mecanisme de acţiune presupuse în terapia adicţiilor sunt modularea dopaminergică, GABA, noradrenergică şi orexinică⁽⁸²⁾. Modafinilul a dovedit că poate reduce cravingul la cocaină şi efectul de recompensă al acestui drog psihostimulant⁽⁸³⁾.

Dexamfetamina şi, posibil, lisdexamfetamina sunt alte resurse terapeutice în combaterea dependenţei de cocaină^(84,85).

Topiramatul creşte concentraţia cerebrală de GABA şi are efect antiglutamatergic, conducând la creşterea ratei de abstinenţă la consumatorii de cocaină, conform unor date din literatură⁽⁸⁶⁾.

Tiagabina are şi ea efect de creştere a transmisiei GABA-ergice la nivel central, prin blocarea recaptării presinaptice prin transportorul de tip 1. Există date care îi susţin eficacitatea în obţinerea abstinenţei la persoanele dependente de cocaină⁽⁸⁷⁾.

Disulfiramul are capacitatea de inhibiţie a dopamin-b-hidroxilazei, interferând cu metabolismul dopaminei, şi a fost eficient la pacienţii cu dependenţă de opioide şi cocaină trataţi cu buprenorfină⁽⁸⁷⁾.

Nalmefenul a fost investigat ca agent anti-craving administrat la nevoie pentru dependenţa de cocaină datorită efectului său puternic d-antagonist şi de agonist parţial al receptorilor k⁽⁸⁹⁾.

Pentru terapia dependenţei de amfetamine au fost observate date încurajatoare privind utilizarea metilfenidatului, naltrexonei, bupropionului şi mirtazapinei, dar niciunul dintre aceşti agenţi nu dispune de date care să-l recomande ca linia întâi de tratament⁽⁸⁹⁾.

Terapiile de viitor aflate în diferite faze de cercetare clinică sunt reprezentate de vaccinuri anticocaină şi antimetamfetamină⁽⁸³⁾.

Psihoterapia este recomandată persoanelor cu dependenţă de psihostimulante. Astfel, se recomandă interviu motivaţional, terapie cognitiv-comportamentală, terapie comportamentală comunitară sau tehnici de management al contingenţelor⁽⁹¹⁾.