MODERN METHODS OF DIAGNOSIS OF POST PROSTHETIC COMPLICATIONS DURING DENTAL IMPLANTATION

Full Text

Имплантация зубов в настоящее время является распространенным методом лечения, при этом пациенты требуют не только восстановления функции жевания, но и эстетики, что делает план лечения более сложным [5]. На стоматологическом рынке представлено большое количество имплан-тационных систем, однако, несмотря на это, процент развития поспротетических осложнений при дентальной имплантации остается достаточно высоким [9]. На сегодняшний день имплантаты не должны вызывать токсического, канцерогенного или аллергического действия на ткани и организм в целом; оказывать патологическое влияние на окружающие ткани при их регенерации длительной функции; оказывать отрицательное влияние на местный и общий гомеостаз организма; нарушать функцию органов, тканей и систем в течение всего периода функции имплантата. Современные конструкции должны обеспечивать самопроизвольную адсорбцию биомолекул и клеток, а также физическую или химическую связь с матриксом кости; не подвергаться коррозии и другим структурным изменениям в ломких средах организма, структурно не деградировать или не резорбировать под влиянием жизнедеятельности клеток организма, обладать запасом прочности, быть достаточно упругими. Материал должен иметь наиболее близкие био-совместимые и биофункциональные с костной тканью свойства для выполнения опорной или фиксирующей функции [8]. В настоящее время при проведении дентальной имплантации обязательны тщательное изучение исходной клинической ситуации, а также планирование имплантологического лечения с ортопедической и хирургической точки зрения. Однако, несмотря на это, в последнее десятилетие в научной литературе публикуются данные об увеличении частоты постпротетических осложнений, которые диагностируются в 26-38 % случаев [2]. Этому способствует необоснованное расширение показаний к дентальной имплантации, недостаточно четко сформулированные задачи всего объема проводимого стоматологического имплантологического лечения [3]. Проблема дополняется тем, что отсутствует единое мнение о нозологическом статусе осложнений при дентальной имплантации, включая знание того или иного вида провоцирующего фактора в этиологии и клиникоморфологической интерпретации особенностей патогенеза патологического процесса [4, 6]. Задача врача-стоматолога выявить в более ранние сроки развитие осложнений, таких как мукозит и периимплантит, так как воспаление околоимплантатной ткани носит обратимый характер и при своевременном лечении возможно предотвратить деструкцию костной ткани вокруг имплантата, что позволит сохранить как зуб, так и жевательную функцию в целом [10]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Разработать алгоритм обследования пациентов после дентальной имплантации, способствующий раннему выявлению, а также определению распространенности постпротетических воспалительных осложнений. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена на базе «Стоматологической поликлиники ВолгГМУ» г. Волгограда. В исследовании приняло участие 1788 человек, находившихся на диспансерном наблюдении после проведения дентальной имплантации в возрасте 25-65 лет. При сборе анамнеза были выявлены факторы риска, способствующие развитию стоматологических осложнений при дентальной имплантации. Обследование пациентов проводилось согласно разработанному протоколу обследования. 1. Определение индекса гигиены полости рта, визуализация бактериального налета с помощью раствора Шиллера - Писарева. 2. Выявление воспаления околоимплантатной ткани (йодное число Свракова). 3. Пародонтальный скрининг. 4. Определение степени кровоточивости сосочков. 5. Определение стабилизации имплантатов. 6. Зондирование десневой борозды в области зубов и имплантатов. 7. Выявление признаков воспаления, нагноения, некротических изменений. 8. Рентгенологическое обследование. Применялся стандартизованный подход к тщательной оценке состояния зубов, тканей паро-донта и реставраций. При оценке состояния зубов, имплантатов и прилегающим к ним тканей запротоколированы очаги кариеса, абразивные дефекты, некачественная припасовка протезов. С помощью гигиенических индексов определен уровень самостоятельной гигиены полости рта (упрощенный индекс зубного налета - The Plaque Control Record). Оценка состояния пародонта и тканей, окружающих имплантаты, произведена с помощью пародонталь-ных индексов (йодное число Свракова, пародон-тального скрининга PSR, индекса кровоточивости сосочков, ВОР). Особое внимание уделяли пародонтальному скринингу (PSR). Данный индекс содержит информацию как о текущем состоянии десны (кровоточивость), так и о предыдущих патологических процессах в виде глубины кармана. PSR также помогает определить потребность в дополнительных, более детализированных исследованиях. Если на какой-либо поверхности диагностируются коды 3 и 4, то должно проводиться полное рентгенологическое исследование (табл.). Пародонтальный скрининг (PSR) PSR КОД Только профилактическое лечение. При зондировании кровоточивость не выявляется, здоровые зубы 0 ВОР, наличие зубного налета, зубной камень отсутствует 1 Наличие над- и поддесневого зубного камня при зондировании 2 То же, что и для кода 2 + полное пародонтологи-ческое исследование и рентгенограммы (возможно направление к специалисту). Глубина зондирования от 3,5 до 5,5 мм 3 То же, что и для кодов 2 и 3 + сложное хирургическое лечение (обязательное направление к специалисту в качестве вспомогательного средства к общей практике). Кровоточивость, зубной налет, зубной камень, глубина зондирования более 6 мм 4 Для оценки объективных параметров стабильности или подвижности использовался аппарат Osstel Mentor. Прибор состоит из приборного блока с компьютерным анализатором, излучателя-приемника электромагнитного поля и намагниченного штифта, присоединяемого к имплантату. Принцип работы данного имплантата заключается в следующем - происходит регистрация резонансных электромагнитных колебаний имплантата и окружающей" кости при воздействии на них электромагнитного поля посредством намагниченного штифта. Резонансная частота, являясь мерой стабильности фиксации имплантата (собственно степени его остеоинтеграции), рассчитывается на основе ответного сигнала. Результаты отображаются на дисплее аппарата в виде значения ISQ (Implant Stability Quotient) (рис. 1). Рис. 1. Внешний вид Osstel Mentor Определяли болевую чувствительность, глубину зондирования десневой борозды, степень потери клинического прикрепления, вовлечение бифуркаций, изучены признаки воспаления (отек, гиперемия, кровоточивость, нагноение, разрастание грануляционной ткани, некротические изменения). Применяли различные виды рентгенографии: ортопантомографию, трехмерную дентальную компьютерную томографию и прицельную дентальную рентгенографию. Исследование проводили на дентальном цифровом томографе Hyperion X9 (фирма MyRay, Франция). Режим съемки: 60-75 кВт, 7-10 мА, длительность движения системы 10-13 с. Оценивали состояние имеющихся зубов, периапи-кальных тканей, костной ткани челюстей, степень резорбции костной ткани и остеопороз периимплан-татной области. Оценивали состояние кортикальной пластинки (без изменений, истончение кортикальной пластинки, нарушение ее целостности). Также оценивали состояние околоимплантной костной ткани по следующим критериям: без изменений; горизонтальная и вертикальная резорбция костной ткани альвеолярного отростка вокруг имплантата от 0,25 его длины до полной деструкции. Нормированными характеристиками считали убыль кости по истечении первого года со скоростью 0,1 мм в год. При утрате кости более 0,2 мм в год относили к повышенному риску утраты имплантата. В ходе каждого визита пациента тщательно проведено обследование состояния слизистой оболочки полости рта с целью своевременного выявления любых изменений формы и цвета мягких тканей. Отдельно тщательному анализу подвергались край языка, его основание, область дна полости рта с целью профилактики развития и более раннего выявления новообразований. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При проведении клинического обследования выявлено наличие постпротетических осложнений у 214 человек (11,96 %). Осложнения после дентальной имплантации не отмечались у 1574 человек (88,04 %). Сроки после проведения имплантации зубов варьировались от 1 до 3 лет. При определении упрощенного индекса зубного налета (PSR) выявлена неудовлетворительная гигиена полости рта, PSR составил (72,7 ± 1,79) %. При определении йодного числа Свракова получены следующие результаты. Слизистая оболочка околоимплантатной десны темно-коричневого цвета, что свидетельствует о наличии воспаления (рис. 2). Рис. 2. Определение йодного числа Свракова Йодное число Свракова составило (3,7 ± 0,3) балла, что соответствует по градации умеренно выраженному процессу воспаления. Пародонтальный скрининг выявил и подтвердил наличие неудовлетворительной гигиены полости рта, при этом у 173 человек (80,8 %) соответствовал (1,7 ± 0,3) балла, что по критериям нуждаемости в лечении свидетельствует о необходимости удаления зубного камня, у 41 человека (19,2 %) равнялся (3,93 ± 0,40) балла, что свидетельствует о необходимости проведения комплексного обследования пациентов, полного пародонтологического и рентгенологического обследования, с большей вероятностью впоследствии включением сложного, возможно хирургического метода лечения. Определение пародонтального скрининга помогает врачу-клиницисту принять решение для дальнейшего продолжения диагностики и лечения. При определении степени кровоточивости было обследовано более 100 участков, что предопределяет достоверность полученной информации. Индекс кровоточивости ВОР составил (57,0 ± 3,5) балла - средняя степень тяжести воспаления. С помощью аппарата Osstel Mentor определен коэффициент стабильности имплантата (КСИ) (рис. 3). Рис. 3. Определение подвижности имплантата в полости рта Диапазон данного значения варьирует от 1 до 100 единиц. Чем выше значение, тем больше стабильность имплантата. Общее среднее значение имплантатов составляет около 70 единиц ISQ. Если первоначальное значение ISQ высокое, то со временем оно может немного снизиться. Полученные данные свидетельствуют о средней стабильности имплантатов - ISQ составил 58,3 ± 1,5. Значительное снижение в стабильности или продолжающаяся тенденция снижения стабильности служит предупреждающим сигналом. Первоначально ожидается, что низкое значение возрастет в период остеоинтеграции. В обратном случае это может служить сигналом того, что имплантат установлен неудачно и требуются соответствующие действия. Что обосновывает диспансерный учет и наблюдение за пациентом с целью предотвращения риска утраты имплантата. При зондировании зубодесневой борозды отмечается кровоточивость, отечность, разрастание грануляционной ткани, слизистая оболочка околоимплантатной области гиперемирована. В 17,3 % (37 человек) случаев глубина зондирования составила от 3,5 до 5,5 мм. У остальных 177 человек (82,7 %) зонд погружался до черной полоски (до 3,0 мм) (рис. 4). Рис. 4. Определение глубины зубодесневой борозды вокруг имплантата В отдельных случаях также отмечалось разрастание грануляционной ткани. По данным рентгенологического метода исследования, в 18,2 % случаев (39 человек) выявлена горизонтальная резорбция костной ткани вокруг имплантата. При этом нарушена целостность кортикальной пластинки, отмечались атрофические и деструктивные процессы костной ткани вокруг имплантата. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Следует отметить, что при проведении обследования у 214 человек, выявленных с признаками воспаления десны на первоначальном осмотре, в 173 случаях (80,8 %) выявлено умеренное воспаление, подвижность имплантата при этом отсутствовала, отмечалось рентгенологическое благополучие. На основании полученных данных согласно классификации заболеваний вокруг пародонта и тканей вокруг имплантатов (2017) был поставлен диагноз «мукозит». Остальным 41 пациенту поставлен диагноз «периимплантит», рекомендована консультация стоматолога хирурга с последующим составлением плана лечения. Таким образом, разработанный алгоритм обследования пациентов с имплантатами на стоматологическом приеме способствует более раннему выявлению постпротетических осложнений. Назначение и проведение данного алгоритма с использованием современных диагностических методов абсолютно также необходимо, как и регулярное последующее наблюдение дентальных имплантатов. При соблюдении этого условия дентальные имплантаты можно поддерживать долгие годы.

About the authors

D. V. Mikhalchenko

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: karta007@rambler.ru

Yu. A Makedonova

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

H. Yu. Salyamov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

References

Supplementary files