Fræðigrein

doi 10.17992/lbl.2023.06.747

Ágrip

INNGANGUR
Störf landsbyggðarlækna eru umtalsvert ólík störfum við heilsugæslu á höfuðborgarsvæðinu. Fyrir utan að sinna hinu hefðbundna verksviði heilsugæslulækna þurfa landsbyggðarlæknar að annast greiningu og fyrstu meðferð í öllum neyðartilvikum sem er venjulega sinnt á bráðamóttökum sjúkrahúsa í þéttbýli. Markmið rannsóknarinnar voru að kanna viðhorf landsbyggðarlækna til námskeiða í bráðalækningum og þátttöku í þeim, kanna hvernig þessi hópur metur eigin hæfni til að bregðast við vandamálum og kanna stöðu endurmenntunar á sviði bráðalækninga.

EFNIVIÐUR OG AÐFERÐIR
Rannsóknin var lýsandi þversniðsrannsókn og samanstóð þýðið af sérfræðilæknum og almennum læknum með minnst tveggja ára starfsreynslu að loknu kandídatsári sem starfa að minnsta kosti fjórðung ársins utan höfuðborgarsvæðisins. Upplýsingum var safnað með rafrænum spurningalista. Notað var t-próf og kí-kvaðrat próf og voru marktæknimörk p<0,05.

NIÐURSTÖÐUR
Könnunin var send til 84 lækna og alls luku 47 (56%) við könnunina. Höfðu yfir 90% þátttakenda farið á námskeið í sérhæfðri endurlífgun en einungis 18% þátttakenda tekið þátt í námskeiði í bráðalækningum utan sjúkrahúsa (BLUS) sem er sérhannað fyrir þennan markhóp. Meira en helmingur þátttakenda taldi sig hafa góða þjálfun til að framkvæma 7 af 11 neyðarinngripum. Þá töldu yfir 40% þátttakenda að bæta þyrfti endurmenntun í 7 af 10 flokkum bráðaþjónustu. Að lokum taldi yfir helmingur þátttakenda að skortur á afleysingalæknum væri þess valdandi að þeir gætu ekki sótt sér endurmenntun.

ÁLYKTANIR
Meirihluti landsbyggðarlækna telur sig hafa góða þjálfun til að veita bráðaþjónustu. Helst er þörf á að bæta þjálfunina varðandi störf á vettvangi og í sjúkrabíl, bráðavandamálum barna og fæðingum og bráðum kvensjúkdómum. Auka þarf aðgengi landsbyggðarlækna að sérhæfðum bráðanámskeiðum.

Greinin barst til blaðsins 8. febrúar 2023, samþykkt 16. maí 2023.

Inngangur

Samkvæmt nýjustu gögnum úr Þjóðskrá frá desember 2022 eru tæplega 70% þjóðarinnar búsett á höfuðborgarsvæðinu eða á Akureyri. Hin 30% þjóðarinnar búa vítt og dreift um landið, fjarri þeirri sérhæfðu heilbrigðisþjónustu sem veitt er á Landspítala og Sjúkrahúsinu á Akureyri. Ein af forsendum þess að byggð þrífist á landsbyggðinni er að íbúar hafi aðgang að nauðsynlegri læknisþjónustu. Íslandi er skipt niður í heilbrigðisumdæmi og innan þeirra eru þjónustusvæði sem tilheyra heilsugæslustöð þar sem læknir er ávallt tiltækur þegar slys verða eða upp koma bráð veikindi. Með þessum hætti er reynt að tryggja öllum landsmönnum heilbrigðisþjónustu allan sólarhringinn allt árið um kring. Þetta fyrirkomulag byggir á því að til staðar séu heilsugæslulæknar sem eru þjálfaðir í að annast móttöku og fyrstu meðferð í öllum neyðartilvikum, þar með talið alvarlegum málum sem er venjulega sinnt á bráðamóttökum sjúkrahúsa í þéttbýli. Þar sem þessi tilvik geta verið af mjög ólíkum toga og gerast fremur sjaldan er áskorun að tryggja að læknirinn kunni til verka.

Sérnámslæknar í heilsugæslulækningum dvelja 4-8 mánuði á bráðamóttöku í námi sínu og fá þar kennslu í að bregðast við bráðatilfellum og taka þátt í deildarvinnu og vöktum á bráðamóttöku. Auk þessarar þjálfunar býðst læknum að sækja námskeið í sérhæfðri endurlífgun á borð við ILS (Immediate Life Support), ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) og ALS (Advanced Life Support). ILS er eins dags námskeið sem kennir helstu aðgerðir sem beita má til að koma í veg fyrir hjartastopp og að meta sjúkling í hjartastoppi áður en sérhæft endurlífgunarteymi kemur á vettvang. ALS og ACLS námskeiðin eru tveggja daga námskeið sem hafa það markmið að þjálfa heilbrigðisstarfsfólk, meðal annars lækna í dreifbýli, í að veita sérhæfða endurlífgun og stjórna aðgerðum á vettvangi.^, Einnig býðst læknum að sækja námskeið í bráðameðferð og sérhæfðri endurlífgun barna, sem þjálfar lækna í að veita börnum sérhæfða endurlífgun og stjórna aðgerðum á vettvangi. Dæmi um slík námskeið eru PALS (Pediatric Advanced Life Support) og EPALS (European Paedtriatic Advanced Life -Support). ⁵ Árið 2003 var sett á laggirnar sérstakt námskeið ætlað læknum sem starfa í heilsugæslu á landsbyggðinni undir heitinu Bráðalækningar utan sjúkrahúsa (BLUS). Á því námskeiði eru læknar þjálfaðir í að takast á við öll helstu vandamál sem læknar þurfa að bregðast við utan sjúkrahúsa; endurlífgun, bráða hjartasjúkdóma, meðhöndlun öndunarvegar, meðvitundarleysi, flogaveiki, áverka, einföld slys og hópslys, bráðan hegðunarvanda, bráðavanda barna og fæðingar. Miðast öll kennsla á námskeiðinu við aðstæður lækna utan sjúkrahúsa, á vettvangi eða smærri heilbrigðisstofnunum.⁶ Slík sérhæfð bráðanámskeið eru haldin hérlendis reglulega en kanna þarf hvort læknar telji þau gagnleg og hvernig þeim gengur að taka þátt í slíkum námskeiðum og jafnframt sinna endurmenntun í bráðalækningum. Þá er jafnframt mikilvægt að velta fyrir sér hvort skortur á þjálfun og endurmenntun lækna til að bregðast við slysum og bráðum veikindum á þátt í að erfiðlega gengur að manna læknisstöður á landsbyggðinni.

Þjálfun og endurmenntun heimilislækna í bráðalækningum er málefni sem hefur ekki verið mikið rannsakað hér á landi né erlendis. Árið 2011 var send rafræn könnun til lækna starfandi í heilsugæslu hérlendis til að kanna stöðu bráðaþjálfunar. Reyndust 83% þátttakenda hafa sótt sérhæft endurlífgunarnámskeið og 34% sótt sérhæft námskeið í bráðalækningum utan sjúkrahúsa. Reyndust þá marktækt fleiri landsbyggðarlæknar en læknar á höfuðborgarsvæðinu hafa sótt námskeið í greiningu og meðferð slasaðra. Varðandi þjálfun í einstökum flokkum bráðavandamála taldi meira en fjórðungur lækna þjálfun sína í að sinna vinnu á vettvangi í sjúkrabíl og til að sinna greiningu og meðferð slasaðra nokkuð eða verulega ábótavant. Það sama átti við um bráðavandamál barna, fæðingar og kvensjúkdóma og viðbúnað vegna hópslysa og almannavár. Töldu læknar sig hafa fengið betri þjálfun til að sinna minniháttar áverkum, bráðum hjartasjúkdómum, endurlífgun og öndunaraðstoð. Varðandi endurmenntun að námi loknu í hinum 9 ólíku flokkum bráðaþjónustu, töldu þeir að meðaltali í 54% tilvika að hún hefði verið þokkaleg eða betri. Í að meðaltali 46% tilvika töldu læknar að þeir hefðu ekki nógu vel eða með mjög ófullnægjandi hætti getað sótt sér endurmenntun á þessu sviði. Höfðu landsbyggðarlæknar marktækt betur náð að sinna endurmenntun varðandi viðbrögð við hópslysum og almannavá heldur en þeir sem starfa í þéttbýli. Höfðu 70% landsbyggðarlækna getað sinnt endurmenntun á þessu sviði þokkalega eða betur á meðan það átti einungis við um 30% þéttbýlislækna. Varðandi mönnunarvanda lækna á landsbyggðinni töldu 80% þátttakenda að skortur á þjálfun og endurmenntun lækna til að bregðast við slysum og bráðum veikindum ætti þátt í því.⁷

Víða erlendis hefur verið komið upp vaktþjónustu þar sem bráðalæknir með fjarfundabúnað er læknum og öðru heilbrigðisstarfsfólki til stuðnings við bráðar aðstæður. Getur það verið bæði á vettvangi eða á smærri heilbrigðisstofnunum. Með slíkri tækni getur bráðalæknir veitt stuðning við mat á slösuðum eða bráðveikum sjúklingum og leiðsögn við framkvæmd bráðra inngripa í gegnum fjarfundabúnað. Hefur þessi þjónusta til að mynda verið notuð í Bandaríkjunum þar sem víða er að finna dreifbýl svæði fjarri bráðasjúkrahúsi. Í bandarískri rannsókn frá árinu 2013 var slík þjónusta prófuð af læknum sem starfa á dreifbýlum svæðum. Voru þátttakendur sammála um að slík fjarlækningaþjónusta gæti orðið til þess að fleiri heilsugæslulæknar fengjust til að starfa á dreifbýlli svæðum Bandaríkjanna, enda veitir slík þjónusta mikið öryggi fyrir þessa lækna.⁸ Önnur bandarísk rannsókn frá árinu 2015 skoðaði við hvaða aðstæður fjarlækningaþjónusta er virkjuð og gagnsemi hennar. Niðurstöður leiddu í ljós að þjónustan var mest notuð hjá sjúklingum með vandamál í hjarta- og æðakerfi, við slys, heilablóðfall og geðrænan vanda. Þjónustan leiddi til skilvirkra flutninga sjúklinga á önnur sjúkrahús og varð til þess að klínískum verkferlum á borð við viðbragð við heilaslagi var betur fylgt.⁹

Rannsókn þessi var framkvæmd til að kanna viðhorf landsbyggðarlækna á Íslandi til námskeiða í bráðalækningum og þátttöku í þeim, kanna hvernig þessi hópur metur eigin hæfni til að bregðast við vandamálum og kanna stöðu endurmenntunar á sviði bráðalækninga. Einnig var leitast við að meta álit landsbyggðarlækna á áhrifum þjálfunar og endurmenntunar á mönnunarvanda á landsbyggðinni. Að lokum var metinn áhugi þátttakenda á að setja á laggirnar fjarsamskiptalæknisþjónustu þar sem bráðalæknir með fjarfundabúnað er læknum og öðru heilbrigðisstarfsfólki til stuðnings við bráðar aðstæður.

Efniviður og aðferðir

Snið rannsóknar og þátttakendur
Rannsóknin var lýsandi þversniðsrannsókn. Þýði rannsóknarinnar var læknar sem starfa að minnsta kosti fjórðung ársins í heilsugæslu utan höfuðborgarsvæðisins, sérfræðingar og almennir læknar með að minnsta kosti tveggja ára starfsreynslu eftir lok kandítatsárs. Voru þeir læknar sem uppfylltu þátttökuskilyrði fundnir í samstarfi við tengiliði á heilbrigðisstofnunum 6: Austurlands, Norðurlands, Suðurlands, Suðurnesja, Vesturlands og Vestfjarða.

Spurningalistinn
Spurningalistinn var saminn af höfundum og samanstóð af 30 spurningum í 7 hlutum. Hann innihélt lokaðar spurningar, fjölvalsspurningar og opin textabox. Notaður var ýmist fjögurra eða fimm punkta raðkvarði fyrir svarmöguleika (Likert-kvarði). Forprófun á spurningalistanum var gerð meðal rannsakenda. Fyrsti hluti voru 5 spurningar er vörðuðu bakgrunnsbreyturnar aldur, kyn, árafjöldi frá útskrift úr grunnnámi, starfsaldur á landsbyggðinni og sérfræðiviðurkenning. Annar hluti varðaði skipulag þjónustu á heilsugæslustöð viðkomandi læknis. Þriðji hluti beindist að þjálfun þátttakenda í að bregðast við bráðum vandamálum. Þar voru þátttakendur spurðir út í þátttöku og gagnsemi sérhæfðra bráðanámskeiða. Í fjórða hluta voru þátttakendur beðnir að meta eigin hæfni í að framkvæma 11 neyðarinngrip. Fimmti hluti sneri að því að meta þá endurmenntun sem þátttakendur höfðu sótt og möguleika þeirra til að sækja sér slíka þjálfun. Þá voru þátttakendur einnig spurðir hvort þeir teldu að skortur á þjálfun og endurmenntun lækna til að bregðast við slysum og bráðum veikindum ætti þátt í að erfiðlega gengi að manna læknisstöður á landsbyggðinni.

Í sjötta hluta voru þátttakendur spurðir út í þátttöku sína í útköll með sjúkrabíl. Þar voru þátttakendur beðnir að skilgreina hvaða útkallsaðstæður þeir teldu þess eðlis að þeir teldu sig þurfa að fara með sjúkrabíl á vettvang. Síðasti hluti spurningalistans varðaði fjarlækningar þar sem þátttakendur voru beðnir að meta hversu gagnlegt þeir teldu það vera fyrir sitt hérað að vera með aðgengilega vaktþjónustu bráðalæknis í gegnum fjarfundabúnað. Að lokum gafst þátttakendum tækifæri til að koma öðrum málum á framfæri. Spurningalistinn var þannig hannaður að þátttakendur gátu svarað honum í heild sinni eða sleppt einstökum spurningum.

Framkvæmd
Kynningarbréf sem greindi ítarlega frá rannsókninni var sent í tölvupósti til allra þátttakenda, ásamt vefslóð á spurningalista rannsóknarinnar. Notuð voru rafrænu gagnaöflunartólin REDCap til að safna gögnum. Svörun við umræddum spurningalista jafngilti upplýstu samþykki við þátttöku í rannsókninni. Ekki var unnið með persónugreinanlegar upplýsingar. Rannsóknin var gerð í mars 2021. Sendar voru tvær áminningar til allra þátttakenda í rannsókninni.

Úrvinnsla gagna
Gögn voru sótt úr REDCap forritinu og færð yfir í tölvuforritið Rstudio til tölfræðiúrvinnslu. Þar sem um aðferðir lýsandi tölfræði var að ræða voru niðurstöður rannsóknarinnar fyrst og fremst settar fram á formi tíðni og meðaltals. Samhliða voru niðurstöður settar upp í krosstöflur og túlkaðar út frá því. Gerð voru kí-kvaðrat próf til að skoða hvort um marktækt samband væri að ræða á milli breyta og einnig T-próf til að skoða hvort marktækur munur væri á meðaltölum á milli hópa. Marktækni miðaðist við P-gildið <0,05.

Niðurstöður

Alls var könnunin send til 84 einstaklinga sem uppfylltu skilyrði um þátttöku að mati tengiliðar á hverri heilbrigðisstofnun. Tóku 50 manns þátt í könnuninni, eða 60%, og þar af luku 47 manns við könnunina, eða 56%. Eru svör gefin upp út frá svarhlutfalli hverrar spurningar. Dreifingu bakgrunnsbreyta meðal þátttakenda má sjá í töflu I.

Um námskeið í bráðalækningum
Af alls 49 þátttakendum höfðu 46 (94%) sótt námskeið í sérhæfðri endurlífgun (ACLS, ALS eða ILS). Einungis 18% þátttakenda höfðu sótt námskeið í bráðalækningum utan sjúkrahúsa. Yfir 90% þátttakenda töldu öll fjögur námskeiðin gagnleg fyrir landsbyggðarlækna, en þó sérstaklega námskeið í sérhæfðri endurlífgun sem allir þátttakendur töldu gagnlegt. Sjá nánari sundurliðun í töflu II.

Um hæfni í að framkvæma inngrip
Þátttakendur voru beðnir um að meta hversu vel þeir gætu framkvæmt 11 neyðarinngrip. Taldi meira en helmingur svarenda sig hafa góða færni til að geta framkvæmt af nokkru öryggi 7 af þessum 11 inngripum. Töldu yfir 90% svarenda sig geta framkvæmt öndunaraðstoð með belg og grímu og notað hjartastuðtæki með að minnsta kosti nokkru öryggi. Minnsta töldu svarendur hæfnina vera í bráðaómskoðun og að leggja brjóstholskera. Sjá nánari sundurliðun á mynd 1.

Mynd 1. Eigin hæfni í að framkvæma neyðarinngrip.

 

Um þjálfun fyrir og eftir komu á landsbyggðina
Til að leggja mat á þjálfun lækna á landsbyggðinni í bráðalæknisfræði voru þátttakendur beðnir um að meta þá þjálfun sem þeir hlutu annars vegar fyrir komu til starfa á landsbyggðinni og hins vegar eftir komu til starfa á landsbyggðinni í 10 flokkum neyðartilvika. Þjálfun fyrir komu á landsbyggð felst í að hafa lokið námi, hvort sem það er einungis grunnnám í læknisfræði eða sérfræðinám, og möguleg sérhæfð bráðanámskeið sem viðkomandi kann að hafa farið á. Þjálfun eftir komu á landsbyggð felst í hópæfingum á heilsugæslu, endurmenntun, sérhæfðum bráðanámskeiðum eða starfsreynslu við störf á landsbyggðinni. Í kjölfar spurningar varðandi þjálfun í 10 flokkum neyðartilvika voru læknarnir beðnir um að meta í hverjum af þeim 10 flokkum væri mest þörf á endurmenntun eða betri kennslu í námi. Mynd 2 sýnir hlutföll lækna sem telja þjálfun sína fyrir og eftir komu á landsbyggð vera mjög góða og frekar góða (svarmöguleikar fjórir og fimm á fimm-punkta skala). Einnig sýnir myndin í hvaða flokkum læknar töldu mesta þörf vera á endurmenntun.

Mynd 2. Myndin sýnir hlutföll lækna sem telja þjálfun sína fyrir og eftir komu á landsbyggð vera mjög góða og frekar góða (svarmöguleikar fjórir og fimm á fimm-punkta skala). Einnig sýnir myndin í hvaða flokkum læknar töldu mesta þörf vera á endurmenntun.

Um endurmenntun í bráðalækningum
Til að leggja mat á hvernig endurmenntun er háttað hjá landsbyggðarlæknum voru þátttakendur beðnir um að svara fjórum spurningum. Þátttakendur voru beðnir um að svara hvernig þeir myndu kjósa að sinna endurmenntun og hvað þeir töldu að vantaði upp á að þeir hefðu getað sinnt endurmenntun. Þá voru þeir einnig spurðir hvort þeir teldu að skortur á þjálfun og endurmenntun lækna til að bregðast við slysum og bráðum veikindum ætti þátt í að erfiðlega gengur að manna læknisstöður á landsbyggðinni og ef svo er, hversu mikill sá þáttur er. Að mati svarenda er skortur á framboði á viðeigandi námskeiðum og afleysingalæknum það sem helst kemur í veg fyrir að þau geti sinnt endurmenntun með fullnægjandi hætti. Sjá nánari sundurliðun á svörum í töflu III.

Um útköll á vaktinni
Þátttakendur voru spurðir út í þátttöku þeirra í vaktþjónustu á heilsugæslum sínum. Voru þátttakendur spurðir út í vaktafjölda á mánuði, fjölda hópæfinga sem þeir taka þátt í á vegum heilsugæslu sinnar, fjölda stöðugilda lækna á heilsugæslu sinni og hver fjarlægð væri í mínútum talið í keyrslu undir venjulegum kringumstæðum í næsta sjúkrahús þar sem væri vakthafandi skurðlæknir og svæfingalæknir. Einnig voru þátttakendur beðnir um að meta hæfni sjúkraflutningsfólks á heilsugæslu sinni í þremur neyðartilvikum. Varðandi útköll með sjúkrabílnum þá veru læknarnir spurðir hversu oft þeir fara í slík útköll, hversu stóru hlutverki þeir telja sig gegna í bráðaþjónustu á þjónustusvæði sinnar heilbrigðisstofnunnar og hvaða útkallsaðstæður þeim fyndist þess eðlis að þeir teldu sig þurfa að fara með sjúkrabílnum á vettvang.

Þátttakendum var skipt í 2 hópa eftir vaktafjölda sem læknarnir taka að meðaltali á mánuði.

Í fyrri hluta töflunnar var framkvæmt T-próf til að skoða hvort um marktækan mun væri að ræða á meðaltölum á milli hópanna tveggja. Í seinni hlutanum var framkvæmt kí-kvaðrat próf til að skoða hvort það væri marktækt samband á milli þess að taka fleiri vaktir og að telja sig þurfa að fara með sjúkrabílnum í tilfelli með útkallsaðstæðunum fimm. Sjá nánari sundirliðum á svörum í töflu IV.

Um fjarlækningar
Um tveir af hverjum þremur þátttakendum töldu að stuðningur bráðalæknis gegnum fjarfundabúnað gæti verið gagnlegur við störf þeirra í héraði en fjórðungur svarenda taldi slíkt ekki gagnlegt. Að meðaltali töldu svarendur að þau myndu nýta slíkan stuðning í 1,5 tilvikum á mánuði. Sjá nánar í töflu V.

Umræða

Í þessari rannsókn á þjálfun landsbyggðarlækna í meðhöndlun slasaðra og bráðveikra fæst ágætt yfirlit um stöðuna í málaflokknum á Íslandi. Reyndist þátttaka á sérhæfðum bráðanámskeiðum góð en algengt að langt væri síðan síðast var farið á námskeið. Meirihluti þátttakenda taldi sig hafa góða þjálfun til að framkvæma flest neyðarinngrip en yfir 40% þátttakenda töldu að bæta þyrfti endurmenntun í 7 af 10 flokkum bráðaþjónustu. Að lokum taldi yfir helmingur þátttakenda að skortur á afleysingalæknum kæmi í veg fyrir að þau gætu sótt sér endurmenntun.

Rannsóknin byggði á fyrri rannsókn frá árinu 2011 þar sem sambærilegur spurningalisti var lagður fyrir alla lækna starfandi í heilsugæslu hérlendis. Þessi rannsókn var hins vegar einungis lögð fyrir reynda landsbyggðarlækna og verður að hafa það í huga við samanburð milli rannsókna. Svarhlutfall rannsóknarinnar var ásættanlegt (56%), betra en í fyrri rannsókn (40%).

Ákveðið var að beina rannsókninni að þeim hópi lækna sem hafa gert landsbyggðarlækningar að sínum megin starfsvettvangi. Á þessum vettvangi starfa einnig læknanemar og læknar í sérnámsgrunni í styttri tíma við afleysingar. Þessari rannsókn var ekki beint að stöðu þjálfunar þessa hóps en væri það efni í aðra rannsókn að rýna slíkt.

Þátttaka í sérhæfðum bráðanámskeiðum var góð og einnig svipuð á milli rannsókna að undanskildu námskeiði í bráðalækningum utan sjúkrahúsa (BLUS), en þátttaka á því námskeiði var einungis 18% í þessari rannsókn samanborið við 34% árið 2011. Orsakast þessi munur af því að námskeiðið hefur legið í dvala í langan tíma en hefur nýlega verið endurvakið. Töldu 98% þátttakenda að BLUS-námskeiðið væri gagnlegt fyrir landsbyggðarlækna. Einungis höfðu 22% þátttakenda tekið þátt í námskeiði í sérhæfðri endurlífgun barna og helst þetta lága hlutfall í hendur við þann mikla fjölda þátttakenda sem taldi að bæta þyrfti þjálfun og endurmenntun í bráðameðferð barna. Yfir 90% þátttakenda töldu að námskeiðin fjögur væru gagnleg fyrir landsbyggðarlækna og má því álykta út frá þessum niðurstöðum að halda þurfi bráðanámskeið oftar og gera þau aðgengilegri fyrir landsbyggðarlækna.

Í 7 af 11 flokkum taldi yfir helmingur læknanna sig hafa góða þjálfun til að framkvæma neyðarinngripin af nokkru öryggi. Þau inngrip sem flestir læknar töldu sig ekki geta framkvæmt eða einungis reynt við neyðaraðstæður voru barkaþræðing, bráðaómskoðun, að leggja brjóstholskera og stinga á þrýstiloftbrjóst. Þar sem bráðaómun er enn heldur nýtt fyrirbæri í íslensku heilbrigðiskerfi þarf ekki að koma á óvart að læknar mátu færni sína minnsta á því sviði. Nú eru ómtæki orðin ódýr og einfaldari í notkun en áður var, og því er raunhæft að útvega slík tæki á allar heilbrigðisstofnanir á Íslandi. Er þá mikilvægt að sinna einnig þjálfun lækna, ekki bara til að framkvæma ómanir heldur þekkja hvenær rétt er að beita bráðaómun og hvernig skuli nýta niðurstöðurnar. Þarf sú þjálfun bæði að vera fræðileg, sem unnt er að gera með rafrænum hætti, auk þess sem tryggja verður handleiðslu við þjálfunina. Áhugavert var að einungis 33% læknanna töldu sig hafa góða þjálfun í að nota hjartastuðtæki. Þar sem slík tæki eru ýmist handvirk, al- eða hálfsjálfvirk, benda þessar niðurstöður til þess að æskilegt sé að hjartastuðtæki til nota á landsbyggðinni sé unnt að nota á al- eða hálfsjálfvirkri stillingu.

Svipað hlutfall þátttakenda á milli rannsókna taldi að sú þjálfun sem þau fengu í námi til að sinna vinnu á vettvangi í sjúkrabíl og til að sinna greiningu og meðferð slasaðra vera nokkuð eða verulega ábótavant. Það sama átti við um bráðavandamál barna, fæðingar og kvensjúkdóma og viðbúnað vegna hópslysa og almannavár. Þó mikið uppbyggingarstarf hafi verið unnið varðandi sérnám í heilsugæslu á Íslandi, benda þessar niðurstöður til þess að halda megi áfram að bæta þjálfun í sérnámi varðandi viðbrögð við bráðum slysum og veikindum. Skoða mætti hvort það á að gera með auknum tíma sérnámslækna í verknámi í bráðalækningum, með aukinni áherslu á bráðalækningar í kennsluprógrammi í heilsugæslunni eða aukinni þátttöku sérnámslækna í sérhæfðum bráðanámskeiðum.

Varðandi orsakir þess að læknum hefur gengið erfiðlega að sinna endurmenntun í bráðalækningum, taldi meirihluti þátttakenda að helsti vandinn væri skortur á framboði námskeiða (70%) og skortur á afleysingalæknum (55%). Önnur svör sem bárust voru annars vegar að COVID hefði komið í veg fyrir endurmenntun á síðastliðnu ári og hins vegar að læknar væru önnum kafnir við annað.

Varðandi það hvort skortur á þjálfun og endurmenntun lækna í að bregðast við slysum og bráðum veikindum ætti þátt í að erfiðlega gengur að manna læknisstöður á landsbyggðinni, töldu rúmlega þrír af hverjum fjórum þátttakendum að svo væri. Er þetta svipað og í fyrri rannsókn þar sem 80% lækna voru á þessari skoðun. Skortur á vel þjálfuðum læknum á landsbyggðinni hefur lengi verið mikið vandamál. Þessi niðurstaða bendir til þess að hluta skýringarinnar sé að leita í því að heilsugæslulæknar telji sig ekki hafa fengið nægilega þjálfun í sérnámi sínu til að sinna þessum störfum. Til umræðu hefur verið að bjóða upp á sérstakt viðbótarnám í landsbyggðarlækningum sem myndi veita betri undirbúning fyrir starf á þessum vettvangi. Niðurstöður okkar rannsóknar benda til þess að gagnlegt væri að bjóða upp á slíkt nám.

Varðandi útkallsaðstæður þar sem læknarnir töldu sig þurfa að fara með sjúkrabílnum á vettvang, töldu nær allir þátttakendur að meðvitundarleysi væri þess eðlis að þeir færu með sjúkrabílnum. Tæplega 82% töldu bílslys vera þess eðlis að þeir færu með sjúkrabílnum og 70% töldu fæðingu þess eðlis að þeir færu með sjúkrabílnum á vettvang. Þegar skoðaður er samanburður á milli vakthópa sýnir kí-kvaðrat próf fram á marktækt samband á milli þess að taka fleiri vaktir og að telja sig þurfa að fara með sjúkrabílnum í útköll þar sem tilkynnt er um brjóstverk og heilaslag. Er líklegt að þeir læknar sem starfa mikið einir og taka margar vaktir í mánuði séu með lægri þröskuld fyrir því að fara með sjúkrabílnum í útköll. Eru þeir læknar væntanlega oft í smærri læknishéruðum þar sem neyðartilfelli koma sjaldnar upp í störfum þeirra. Einnig er líklegt að sjúkraflutningafólk í smærri héruðum hafi minni reynslu í að fást við alvarlegri vandamál og því meiri þörf á stuðningi læknis í útkallinu.

Áhugavert er að 65% þátttakenda töldu fjarlækningaþjónustu þar sem bráðalæknir með fjarfundabúnað er læknum og öðru heilbrigðisstarfsfólki til stuðnings við bráðar aðstæður mjög eða nokkuð gagnlega. Þátttakendur áætluðu jafnframt að þeir gætu nýtt sér slíka þjónustu að meðaltali 1,5 sinnum í mánuði. Ef þessar niðurstöður eru heimfærðar á þá 84 lækna sem voru í þýði má áætla að um sé að ræða 120 mál á mánuði, eða fjögur á dag. Í þessari könnun eru þátttakendur meðal reyndustu héraðslæknanna sem væntanlega þurfa minni aðstoð en þau sem hafa minni reynslu og því má áætla að þörfin gæti jafnvel verið nokkur hundruð mál á mánuði eða um 10 mál að dag. Þessar niðurstöður benda til þess að það væri gagnlegt að koma upp slíkri þjónustu sem stuðning við landsbyggðarlækna.

Takmarkandi við rannsóknina er að svarhlutfallið var einungis 56% og samanstóð úrtakið af 47 læknum. Þá miðaðist rannsóknin við lækna sem hafa reynslu af störfum á landsbyggðinni og hafa þær aðstæður að megin starfsvettvangi. Þar sem læknisstöður á landsbyggðinni eru einnig að nokkru leyti mannaðar læknum sem hafa minni reynslu eða starfa þar einungis um skemmri tíma, endurspegla niðurstöður hennar ekki að fullu þá læknisþjónustu sem veitt er á þeim vettvangi.

Einnig má nefna að sjálfsmat þátttakenda er alltaf vissum annmörkum háð.

Samantekt

Vönduð þjálfun landsbyggðarlækna í greiningu og meðferð bráðra veikinda og slysa er hornsteinn þess að unnt sé að veita viðeigandi bráðaþjónustu á landsbyggðinni. Benda niðurstöður rannsóknarinnar til þess að auka þurfi undirbúning lækna fyrir störf við bráðaaðstæður á landsbyggðinni og að auka þurfi aðgengi landsbyggðarlækna að sérhæfðum bráðanámskeiðum. Skortur á þjálfun og viðhaldsmenntun á þessu sviði á umtalsverðan þátt í þeim mönnunarvanda sem landsbyggðarlækningar búa við en gagnlegt gæti verið að koma upp fjarlækningaþjónustu bráðalæknis til stuðnings við landsbyggðarlækna.

Þakkir

Sérstakar þakkir fyrir aðstoð og stuðning við gerð rannsóknarinnar fá eftirfarandi:

• Pétur Heimisson, Heilbrigðisstofnun Austurlands

• Örn Ragnarsson, Heilbrigðisstofnun Norðurlands

• Kristinn Logi Hallgrímsson, Heilbrigðisstofnun Suðurnesja

• Kristín María Tómasdóttir, Heilbrigðisstofnun Vesturlands

• Súsanna Björg Ástvaldsdóttir, Heilbrigðisstofnun Vestfjarða

Heimildir

 

1. Íbúafjöldi eftir sveitarfélögum í desember 2022. Þjóðskrá. skra.is/um-okkur/frettir/frett/2022/12/05/Ibuafjoldi-eftir-sveitarfelogum-i-desember-2022/ - mars 2023.

2. Marklýsing fyrir sérnám í heimilislækningum. 2017. throunarmidstod.is/library/Files/Marklýsing%20í%20heimilislækningum%2004.10.2017.pdf - október 2022.

3. Sérhæfð endurlíifgun I. Endurlífgunarráð Íslands. endurlifgun.is/is/moya/page/serhaefd-endurlifgun-i - febrúar 2021.

4. Sérhæfð endurlífgun II. Endurlífgunarráð Íslands. endurlifgun.is/is/moya/page/serhaefd-endurlifgun-ii - febrúar 2021.

5. Bráðameðferð og sérhæfð endurlífgun barna II. Endurlífgunarráð Íslands. endurlifgun.is/is/moya/page/bradamedferd-og-serhaefd-endurlifgun-barna-ii - maí 2023.

6. Haraldsson Þ. Viðbrögð við bráðum vanda á vettvangi - Bráðalæknar skipuleggja námskeið fyrir lækna. Læknablaðið 2004; 90: 320-1.

7. Björnsson HM, Halldórsson S. Þjálfun og endurmenntun lækna í heilsugæslu til að bregðast við slysum og bráðum veikindum. Læknablaðið 2013; 99: 416-8.

8. Potter A, Mueller K, MacKinney C, et al. Effect of tele-emergency services on recruitment and retention of US rural physicians. Rural Remote Health 2014; 14: 2787. https://doi.org/10.22605/RRH2787 PMid:25115747

9. Natafgi N, Shane DM, Ullrich F, et al. Using tele-emergency to avoid patient transfers in rural emergency departments: An assessment of costs and benefits. J Telemed Telecare 2018; 24: 193-201. https://doi.org/10.1177/1357633X17696585 PMid:29278984