Частота ятрогенных повреждений кровеносных сосудов в общей структуре сосудистых повреждений составляет от 15 [1] до 40% [2]. Основные причины: чрескожные и внутрисосудистые диагностические манипуляции; оперативные вмешательства в неотложной хирургии, травматологии и ортопедии, плановые операции на сосудах в сердечно-сосудистой хирурги и онкологической практике [1—3].
Наиболее опасное последствие ятрогенного повреждения сосуда — внутреннее кровотечение. Сложность своевременной диагностики и лечения при таком кровотечении обусловлена внезапностью возникновения, нередко бессимптомным периодом и, как следствие, массивностью развивающейся кровопотери, а также недостаточной подготовленностью врачей в вопросах неотложной сосудистой хирургии [1, 3]. По данным разным исследователей [2], летальность в результате кровотечения из поврежденного сосуда может достигать 15—30%.
Судебно-медицинская оценка такого рода ситуаций включает установление всех звеньев причинно-следственной цепи — от повреждения сосуда до неблагоприятного исхода, решение вопроса об обоснованности и правильности выполнения медицинских манипуляций, определение наличия или отсутствия медико-биологических факторов, исключающих неосторожную форму вины врача [4, 5].
Приводим случай из экспертной практики: судебно-медицинская оценка летального исхода вследствие ятрогенного повреждения коллатеральной ветви межреберной артерии при проведении плевральной пункции. Особенность данного случая в том, что плевральная пункция — одна из наиболее часто выполняемых врачебных манипуляций, осложнения после которой крайне редки. Поврежденный сосуд сравнительно невелик, и смертельный исход от его ранения маловероятен, что снижает настороженность хирургов в отношении опасности его случайного повреждения.
Мужчина, 60 лет, на 3-и сутки после аортокоронарного шунтирования стал ощущать ухудшение самочувствия: жаловался на одышку и непродуктивный кашель. Аускультативно и рентгенологически исключена пневмония. Диагностирован двусторонний гидроторакс (по 150—200 мл жидкости в каждой плевральной полости). Усилили контроль за водным балансом в организме, назначили мочегонные средства (лазикс), скорректировали терапию по поддержанию работы сердца (кордарон). На 5-е сутки отметили нарастание объема гидроторакса в левой плевральной полости (до 650 мл). По относительным показаниям провели пункцию левой плевральной полости в восьмом межреберье по лопаточной линии в месте, отмеченном по данным ультразвукового исследования (УЗИ), эвакуировали около 550 мл серозной жидкости. Состояние пациента улучшилось. Предварительно на проведение манипуляции получили информированное согласие пациента, в котором указывались локализация места пункции, возможные осложнения (повреждение легкого, пневмо- и гемоторакс и др.).
На 8-е сутки вновь наблюдали нарастание объема гидроторакса в левой плевральной полости (до 300 мл), сопровождавшееся жалобами пациента на одышку. По просьбе пациента повторили плевральную пункцию (информированное согласие пациента на повторное проведение манипуляции письменно не оформлялось) ниже и медиальнее предыдущего прокола (как и в первый раз в месте, отмеченном по результатам УЗИ); эвакуировали около 250 мл серозной жидкости. Состояние пациента несколько улучшилось (оценено как удовлетворительное). Дали обычные в этой ситуации рекомендации: контрольное УЗИ, общий клинический анализ крови, динамическое наблюдение в профильном кардиохирургическом отделении (на предмет диагностики возможных осложнений).
Примерно через 35—40 мин пациент обратился с жалобами на ухудшение самочувствия. При осмотре: холодный пот, бледность кожного покрова, затрудненность дыхания, нитевидный и при этом учащенный до 90—95 в мин (с 65—70) пульс, снижение артериального давления (АД) до 80—85/40—45 мм рт.ст. (со 110—120/70—80 мм рт.ст.). Для подъема давления внутримышечно ввели кордиамин, что позволило повысить его до 110/65 мм рт.ст. Повторно назначили УЗИ плевральных полостей и общий клинический анализ крови (ранее кровь брали только для общего клинического анализа), а также электрокардиографическое исследование (в связи с подозрением на острый инфаркт миокарда). Еще до выполнения назначений (через 20 мин после нормализации АД, или 30 мин после первичного обращения пациента с жалобами, или через 65—70 мин после окончания плевральной пункции) давление вновь снизилось до критических отметок 60 и 30 мм рт.ст., что сопровождалось резкой бледностью кожного покрова. По результатам предшествующего (сразу после плевральной пункции) анализа крови, содержание гемоглобина составляло 104 г/л (за сутки до этого 116 г/л). Данные об аускультации и перкуссии органов грудной клетки на этот период, а также о проверке кожной раны в месте пунктирования левой плевральной полости в истории болезни отсутствуют. С подозрением на острый инфаркт миокарда и для проведения неотложных мер пациент доставлен в отделение анестезии и реанимации.
При поступлении в отделение (примерно на 70—75-й минуте после окончания плевральной пункции) у пациента зарегистрировали клиническую смерть. Сердечно-легочная реанимация проведена в полном объеме по закрытому типу: введение адреналина и допамина, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких с подачей чистого кислорода, электрокардиальная стимуляция, непрямой массаж сердца. Параллельно оценивали состояние больного и искали причины его резкого ухудшения: электрокардиография — идиовентрикулярный ритм; УЗИ плевральных и перикардиальной полостей — около 3,5 л жидкости в левой плевральной полости; катетеризация левой плевральной полости — кровь (пробу Рувилуа—Грегуара для оценки продолжающегося кровотечения не проводили); общий клинический анализ крови — снижение количества гемоглобина до 28 г/л). Через 40 мин безуспешной сердечно-легочной реанимации констатировали биологическую смерть.
Результаты патологоанатомического исследования подтвердили заключительный клинический диагноз и непосредственную причину смерти пациента: острая массивная кровопотеря, левосторонний тотальный гемоторакс (2800 мл жидкой крови и 700 г свертков), гиповолемический шок. Уточнили причину кровотечения: ранение пункционной иглой коллатеральной ветви межреберной артерии девятого межреберья слева (в результате плевральной пункции, так как иных манипуляций, которые бы могли стать причиной образования указанного ранения, не проводилось). Поврежденный сосуд располагался по ходу раневого канала. Факт ранения сосуда подтвержден обнаружением в нем «отверстия», пропитыванием кровью окружающих место повреждения мягких тканей, а также скоплением крови в соответствующей плевральной полости. Хирургические швы, наложенные в связи с ранее выполненным аортокоронарным шунтированием, состоятельны, без «подкровливания».
Хроническая ишемическая болезнь сердца служила неблагоприятным фоном основного заболевания, снижая устойчивость организма больного к возникшей кровопотере. Убедительных данных об острой ишемии или инфаркте миокарда как возможных альтернативных причинах ухудшения состояния больного, важных для этапа дифференциальной диагностики в период неясности клинической картины, не получили. Признаков коагулопатии (вследствие приема антикоагулянта фраксипарина после аортокоронарного шунтирования либо диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в результате кровопотери) как состояния, усиливавшего кровотечение и затруднявшего естественную закупорку (тромбирование) поврежденного сосуда, не обнаружили.
Очевидно, что риск причинения ятрогенных повреждений (в данном случае ранение межреберных сосудов) при выполнении оперативных вмешательств существует всегда. Это неотъемлемая сторона профессиональной деятельности врача. Наличие риска не влечет за собой автоматически отказ от оперативного вмешательства, если к нему есть показания. Должны быть соблюдены определенные условия минимизации риска, из которых наиболее важны профилактика повреждения сосуда и своевременная диагностика и устранение возникшего кровотечения в случае произошедшего ранения сосуда.
Для профилактики повреждения межреберных сосудов необходимо соблюдать рекомендации по выполнению плевральной пункции. Они основаны на данных топографической анатомии. Главными из них являются по меньшей мере следующие три.
Первая рекомендация: прокол надо производить в седьмом или восьмом межреберье, поскольку пункция в расположенном ниже межреберье повышает риск травмирования внутренних органов (легкое, печень и др.). Кроме того, в расположенных ниже межреберьях ход межреберных артерий и их ветвей более вариабелен: они чаще локализуются не под нижним краем находящегося выше ребра, которое частично их защищает, а посередине межреберья, что повышает риск их травмирования при проколе мягких тканей межреберья. Результаты патологоанатомического исследования показали, что плевральная пункция в рассмотренном случае осуществлена в девятом межреберье. Смещение места пунктирования книзу, в девятое межреберье, допускается у лиц с гиперстеническим типом телосложения (пациент был нормостенического телосложения); при узком межреберье, кожных заболеваниях соответствующей локализации (невусы, инфицированные раны), которых у пациента не было. Ориентация хирурга только на «метку» по результатам УЗИ плевральной полости является по существу врачебной ошибкой (переоценка значения результатов инструментального метода исследования), поскольку УЗИ лишь определяет уровень жидкости в плевральной полости и наиболее удобный доступ (естественно, что при малом гидротораксе он оказался ниже обычного), но не учитывает всего комплекса анатомо-морфологических особенностей пациента.
Вторая рекомендация: проведение пункции между лопаточной и задней (либо средней) подмышечной линиями. Обоснование данной рекомендации является принципиально важным. На протяжении от околопозвоночной (паравертебральной) до средней подмышечной линии диаметр задних межреберных артерий и их коллатеральных ветвей непрерывно уменьшается за счет большого количества артериальных ответвлений, питающих межреберные мышцы. Именно на участке от околопозвоночной до лопаточной линии он оказывается наибольшим. Следует учитывать и другие важные анатомические особенности межреберных сосудов, негативно сказывающиеся на прогнозе для жизни пациента в случае их повреждения: кровоснабжение непосредственно от аорты, вследствие чего в них долгое время поддерживается высокое АД; при повреждении они «кровят» из обоих концов, поскольку анастомозируют с передними межреберными артериями; стенки указанных сосудов тесно связаны с фасциями межреберных мышц, из-за чего не спадаются и тем самым не способствуют тромбированию и остановке кровотечения. При патологоанатомическом исследовании установили, что плевральная пункция в рассмотренном случае осуществлена медиальнее лопаточной линии — между околопозвоночной и лопаточной линиями (на наиболее опасном участке). Ретроспективное обоснование лечащим врачом такого решения якобы имевшимися плевральными фибринозными наложениями и межплевральными сращениями (шварты) не подтвердилось: их наличие не было установлено (воспалительный процесс плевральной полости был, но слабовыраженный и не препятствовал равномерному распространению жидкости в плевральной полости).
Третья рекомендация: прокол межреберья следует делать по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить межреберную артерию. Именно по верхнему краю ребра проходит коллатеральная ветвь межреберной артерии, диаметр которой меньше, чем диаметр межреберной артерии, но все же достаточно велик, чтобы при повреждении стать источником клинически значимого внутреннего кровотечения (в том числе смертельного), особенно на начальном участке — между околопозвоночной и лопаточной линиями, где был произведен прокол межреберья. Следует иметь в виду, что коллатеральная ветвь не является сосудистой аномалией (на этом в последующем пыталась настаивать сторона защиты), да и в рамках вариативной анатомии в данном случае диаметр ее не был избыточно большим; как и полагается, он был меньше диаметра межреберной артерии. Патологических выпячиваний (аневризмы), изгибов и каких-либо иных особенностей сосуда также не обнаружили.
Прочие рекомендации по профилактике повреждения сосуда не приводим, поскольку они, с одной стороны, имеют общий, неспецифический характер (необходимость придания телу пациента правильного статичного положения, чтобы предотвратить неконтролируемое смещение иглы во время пункции; введение иглы при непрерывной подаче вперед нее раствора новокаина, насыщающего мягкие ткани жидкостью и тем самым отчасти предохраняющего их от непосредственного воздействия острия, и т. п.), с другой — труднопроверяемые на практике и не могли быть положены в обоснование экспертных выводов.
Своевременная диагностика возникшего кровотечения не менее, а может, и более важна для предотвращения возможных неблагоприятных последствий для здоровья и жизни пациента. Она является универсальной для любых оперативных вмешательств: визуальный контроль за состоянием операционного поля, контроль частоты сердечных сокращений, АД, содержания гемоглобина, гематокрита и пр. В рассмотренном случае, как следует из материалов дела, имелись все возможности для своевременной диагностики внутреннего кровотечения, но были допущены серьезные недостатки в оказании медицинской помощи:
— отсутствие направления на лабораторное исследование полученной в ходе плевральной пункции жидкости на маркеры воспаления и кровотечения (имеются данные только о макроскопической оценке состояния плевральной жидкости — могли быть обнаружены эритроциты);
— непроведение вскоре после плевральной пункции контрольного ультразвукового (либо рентгенографического) исследования левой плевральной полости для своевременной диагностики возможных осложнений (повреждение легкого, пневмо- и гемоторакс). В последующем (в период сердечно-легочной реанимации) запоздалое проведение такого исследования;
— при неясности клинической картины и в период диагностического поиска не провели доступных и высокоинформативных с точки зрения диагностики гемоторакса физикальных методов исследования (аускультация и перкуссия органов грудной клетки);
— отсутствие контроля кожной раны в месте пунктирования левой плевральной полости. При патологоанатомическом исследовании обнаружили кровоизлияние и умеренное пропитывание кровью повязки, что можно было увидеть в период, когда пациент был еще жив;
— неправильная интерпретация характерной для острой кровопотери триады симптомов: низкое артериальное давление, частый нитевидный пульс и холодная, влажная кожа (исходно и в динамике). Следует также добавить временну´ю связь указанных симптомов с плевральной пункцией (вскоре после манипуляции), характерную для кровопотери резкую бледность кожного покрова, а также негативные признаки: отсутствие свойственных острому инфаркту миокарда острой боли в левой половине груди, перебоев в работе сердца и чувства страха;
— неправильная интерпретация полученного результата общего клинического анализа ранее (до развития клинически значимой кровопотери) взятой крови, согласно которому содержание гемоглобина было немного меньше (116 г/л), чем накануне (104 г/л).
В результате меры, направленные на остановку кровотечения, не предпринимались. Кровотечение можно было остановить, например путем коагуляции или клипирования сосуда либо (что более надежно) путем эндоскопического (торакоскопического) внутриплеврального сквозного прошивания ребер с захватом межреберной артерии и ее ветвей обвивными швами. Напротив, в этот период для подъема АД внутримышечно вводили кордиамин, что повышало давление в сосудах и лишь усиливало кровотечение, затрудняя при этом реализацию естественных механизмов остановки кровотечения.
Выявили и другие недостатки оказания медицинской помощи, влияние которых на исход не было решающим: не провели пробу Рувилуа—Грегуара для решения вопроса о продолжающемся кровотечении в период сердечно-легочной реанимации; отсутствие дренирования левой плевральной полости после получения сведений о скоплении в ней около 3,5 л жидкости для расправления легкого, устранения смещения органов средостения вправо и тем самым создания условий для нормализации их деятельности; ограниченная инфузия лекарственных средств, восполняющих объемный дефицит крови (изотонический раствор натрия хлорида, раствор соды, полиглюкин), тогда как имелась возможность реинфузии излившейся в левую плевральную полость крови. Для этого были все показания и отсутствовали такие противопоказания, как пребывание крови в серозных полостях более 24 ч, контакт излившейся крови с содержимым гнойных полостей и т. д.
Ранение иглой коллатеральной ветви межреберной артерии девятого межреберья слева, осложнившееся острой массивной кровопотерей, представляет собой «вред здоровью, опасный для жизни, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью», в связи с чем квалифицируется как тяжкий (п. 6.2.3 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 194н от 24.04.08).
С медико-биологических позиций смерть пациента (следствие) находится в прямой причинно-следственной (причинной) связи с ранением коллатеральной ветви межреберной артерии девятого межреберья слева, осложнившимся острой массивной кровопотерей (причина) на фоне хронической ишемической болезни сердца. Особенностью данного случая при юридической квалификации явилось то обстоятельство, что цепь патологических процессов в организме пациента, запущенных ранением сосуда, должна была и была бы прервана при условии надлежащего оказания медицинской помощи после плевральной пункции, в период первичного обращения пациента (уже находящегося в палате кардиохирургического отделения) с жалобами на ухудшение самочувствия. Напомним: при осмотре отмечены холодный пот, бледность кожного покрова, затрудненность дыхания, нитевидный и при этом учащенный до 90—95 в минуту (с 65‒70) пульс, снижение АД до 80—85/40—45 мм рт. ст. (со 110—120/70—80). Лечащий врач отделения имел все основания и должен был предположить осложнение после плевральной пункции (внутреннее кровотечение). Достаточно было провести аускультацию и перкуссию органов грудной клетки, выполнить при необходимости ультразвуковое или рентгенологическое исследование, чтобы диагностировать осложнение. Вместо этого предприняли меры по повышению АД (внутримышечно кордиамин) до практически исходных отметок (110/65 мм рт.ст.), что было явно избыточно. В течение примерно 20 мин пассивно наблюдали за состоянием пациента без выполнения иных безотлагательно требовавшихся диагностических исследований. В условиях специализированного хирургического стационара, в котором находился пациент, этого времени было достаточно для перевода его в операционную (перевязочную) с целью выполнения неотложных мер по остановке кровотечения.
В приведенном наблюдении дежурный хирург, выполнивший плевральную пункцию, и лечащий врач кардиохирургического отделения — одно лицо. В связи с этим отмеченная особенность ситуации не играла решающей роли. В противном случае при юридической квалификации преступления требовалось разграничение ответственности врачей. Согласно традиционному подходу, дежурному хирургу может вменяться причинение тяжкого вреда здоровью либо смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 либо ч. 2 ст. 109 УК РФ), а лечащему врачу — причинение смерти по неосторожности (ч. 2 ст. 109 УК РФ).
В случаях, когда в оказании помощи последовательно принимали участие несколько врачей, необходимо определение «точки невозврата» (последний момент в развитии кровотечения, когда медицинская помощь еще исключает неблагоприятный исход) [5]. Для тех из них, кто допус-тил бездействие (данная форма деяния не подразумевает полного бездействия, которое подпадает под действие ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному») после «точки невозврата», причинно-следственная связь их деяния с наступившим исходом или отсутствует (в случае неизбежности его наступления), или не имеет прямого характера в силу вероятностного исхода иного оказания медицинской помощи. Для врачей, которые принимали участие в оказании помощи и допустили бездействие до «точки невозврата», прямой характер причинно-следственной связи «разрушается» бездействием следующего врача, принимавшего участие в оказании медицинской помощи пациенту. Применительно к рассматриваемой ситуации преступление должно быть вменено только лечащему врачу — причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ), поскольку условная «точка невозврата» пришлась на его период наблюдения за пациентом [5]. Отдавая должное указанной точке зрения, на наш взгляд, причинение вреда здоровью (в данном случае причинение ятрогенного повреждения) должно оцениваться самостоятельно. Очевидно, что юридическая квалификация преступ-ления находится вне компетенции судебно-медицинских экспертов, но не менее очевидно и то, что определение так называемой «точки невозврата», раскрытие ее сущности позволяют более полно и всестороннее исследовать основные элементы состава расследуемого преступления.
Исходно для проведения плевральной пункции было сомнительное показание: наличие жидкости в левой плевральной полости в объеме около 300 мл и жалобы больного на одышку (за 3 сут до этого пункция проведена при наличии в плевральной полости почти в 2 раза большего объема жидкости — 650 мл). Опасности для жизни данное состояние не представляло. Плевральная пункция проведена в девятом, а не в седьмом или восьмом межреберье, между лопаточной и околопозвоночной линиями, а не между лопаточной и задней (либо средней) подмышечной, как это рекомендуется, с повышенным риском повреждения коллатеральной ветви межреберной артерии, без достаточного на то обоснования в точке, отмеченной по данным УЗИ (переоценили значение этого метода исследования, но без учета данных топографической анатомии). Положительный эффект мог быть достигнут не связанными с риском действиями (например, путем увеличения дозы ранее назначенного сердечного препарата или его смены). Таким образом, исключающие вину обстоятельства крайней необходимости (ст. 39 УК РФ «Крайняя необходимость») и обоснованного риска (ст. 41 УК РФ «Обоснованный риск») в данном случае неприменимы. Казус (ст. 28 УК РФ «Невиновное причинение вреда») также не имел места, поскольку коллатеральная ветвь межреберной артерии не является аномалией развития сосуда, диаметр ее не был избыточно большим, патологических изгибов и каких-либо иных особенностей расположения сосуда также не обнаружили. На следующем этапе оказания медицинской помощи (в кардиохирургическом отделении) также не было каких-либо объективных причин, исключающих неосторожную форму вины врача.
Представленный случай летального исхода вследствие ятрогенного повреждения коллатеральной ветви межреберной артерии при проведении плевральной пункции является редким в судебно-медицинской экспертной практике (в личном экспертном архиве авторов настоящей статьи, имеющих стаж экспертной работы более 25 лет, всего 2 случая). В целом частота ятрогенных повреждений сосудов сравнительно большая. Это еще одно свидетельство в пользу того, что в значительном большинстве случаев врачам все же удается своевременно диагностировать возникшие осложнения и предотвратить более серьезные негативные последствия для здоровья и жизни пациента, чего, к сожалению, не произошло в данном случае.
Очевидно, что в деле профилактики ятрогенных повреждений требуется настороженность хирургов в отношении опасности случайного повреждения сосудов, особенно при проведении частых (рутинных) оперативных вмешательств. Для этого прежде всего необходимо более тщательное изучение основ топографической и вариативной анатомии. Не менее важна своевременная диагностика возникающих осложнений. Судебно-медицинская оценка такого рода ситуаций должна включать установление всех звеньев причинно-следственной цепи — от повреждения до исхода, определение медико-биологических факторов, исключающих неосторожную форму вины врача, что в свою очередь предполагает деятельное (инициативное) участие эксперта в производстве экспертизы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.