Результаты и обсуждение

Воспользовавшись ключевыми словами «отлом инъекционной иглы, осложнения местной анестезии», изучили научные статьи за последние 10 лет и искали случаи у врачей из разных стран, похожие на наш. Например, клинический случай пациента с отломанным фрагментом иглы, во время проведения местной анестезии в области нижней челюсти, с последующей миграцией в течение 4 лет к ушной улитке, что привело к потере слуха [10]. Компьютерная томография (КТ) и исследование внутреннего уха показали металлический фрагмент длиной четыре сантиметра, прилегающий к основанию ушной улитки и внутренней сонной артерии. Фрагмент иглы был удален без осложнений. В послеоперационном периоде у пациента наблюдались улучшение слуха, а также уменьшение боли в челюсти и ухе. Еще один клинический случай описывал отлом иглы во время проведения анестезии, в области моляров верхней челюсти [2]. Отломок иглы наблюдался в жировых комочках Биша. После удаления иглы послеоперационный период протекал без осложнений. В 37,2% местонахождение отломленного фрагмента инъекционной иглы было иным по отношению к месту отлома.

Клинический случай: в стоматологическую клинику обратился пациент Л., с жалобами на длительные ночные боли в области нижнего восьмого зуба справа. На К.Т. определялась кариозная полость в области 48, сообщающаяся с пульпой зуба, и разряжение в области апекса дистального корня. Принято решение: удаление 48. Во время проведения мандибулярной анестезии произошел отлом инъекционной иглы (игла диаметром 0,3 мм, длиной 21 мм) в крыло-нижнечелюстной складке справа. Пациент был срочно госпитализирован на кафедру челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, проведена компьютерная томография. В операционной пациенту произведен разрез в области ветви нижней челюсти справа, по ее переднему краю, с места, где проводилась инъекция, тупым способом проведено раскрытие раны и поиск отломка иглы. В ходе операции отломок иглы не обнаружен в связи с миграцией фрагмента иглы. Пациент направлен повторно на КТ, которое показало, что отломок иглы изменил положение. В тот же день пациент был переведен в нейрохирургический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, в отделение челюстно-лицевой хирургии. В операционной, оснащенной рентгеновским аппаратом, сделаны снимки, проведена повторная операция под наркозом. Отломок иглы извлечен в области медиальной крыловидной мышцы (рис. 1, 2).

Рана ушита.

Для профилактики подобных состояний необходимо:

1. Изучение индивидуальной анатомии в области анестезии: осмотр, пальпация и рентгенографическое исследование.

2. Выбор длинной инъекционной иглы при проводниковой анестезии на нижней челюсти (например, 35 мм), диаметром не менее 0,4 мм.

3. Проверка иглы на производственные дефекты.

4. Предупреждать пациента о возможных ощущениях, чтобы избежать неожиданного движения.

5. Не погружать инъекционную иглу в слизистую на всю длину.

6. Вкол иглы проводить в момент расслабления жевательной мускулатуры.

7. Избегать резкого изменения направления, или изгибов иглы.

8. Замена иглы при необходимости повторных инъекций (одна инъекция — одна игла).

9. Оценить уровень тревожности пациента и степень его контакта с врачом.

10. Снизить возможную болевую реакцию пациента: аппликационная анестезия точки вкола иглы, «отвлекающие техники», медленное введение анестетика.

Алгоритм действий при переломе иглы:

1. Если наступает отлом инъекционной иглы и фрагмент еще виден, его сразу нужно извлечь кровеостанавливающим зажимом.

2. Если фрагмент иглы нельзя извлечь немедленно, то пациент должен быть проинформирован о произошедшем и экстренно направлен для дальнейшего хирургического лечения в стационар.

3. Обязательное проведение трехмерной компьютерной томографии для уточнения локализации инородного тела.

4. Рекомендуем проведение иммобилизации нижней челюсти.

5. Во всех случаях детальный анализ произошедшего с целью профилактики отлома инъекционной иглы.

6. Наблюдение.

Альтернативой проводниковому обезболиванию на нижней челюсти может служить внутрикостная анестезия (рис. 3, 4),

выполняемая с помощью компьютерных инъекторов Quick Sleeper, которая отличается от проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания меньшим объемом вводимого анестетика (0,2—0,4 мл) и более коротким латентным периодом (40—60 с). Иглы для внутрикостного обезболивания изготавливаются из более прочного сплава, надежно зафиксированы в канюле и имеют асимметричную заточку, позволяющую при вращении легко проникать в глубь костной ткани.

В отличие от проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания, при внутрикостном обезболивании игла плотно окружена костной тканью и в случае отлома полностью лишена возможности миграции и может быть легко извлечена. Отлом иглы при внутрикостном обезболивании — редко встречающееся осложнение и по нашим наблюдениям составляет менее 0,1% (1 случай на 1000 анестезий).

Результаты анализа данных научной литературы и собственных клинических наблюдений подтверждают — отлом инъекционной иглы — тяжелое осложнение, требующее хирургического лечения, в челюстно-лицевом стационаре в условиях многопрофильной больницы. Важной угрозой является миграция иглы в тканях челюстно-лицевой области (до улитки), что свидетельствует об особом подходе к таким пациентам, режиме приема пищи, ограничении движений нижней челюсти (артикуляции) с обязательным исследованием методами лучевой диагностики на операционном столе для установки координаты иглы в тканях.