Диссекция — одна из наиболее частых причин нарушений мозгового кровообращения (НМК) в молодом возрасте. Она представляет собой надрыв стенки артерии с проникновением в нее крови, что приводит к формированию гематомы, которая в большинстве случаев располагается субинтимально и сужает просвет артерии. Реже вследствие диссекции формируется расслаивающая аневризма, или двойной просвет. Чаще всего поражаются внутренняя сонная (ВСА) и позвоночная артерии (ПА) [1]. Причиной диссекции служит слабость стенки артерии, обычно обусловленная дисплазией соединительной ткани, которая крайне редко связана с ее наследственными заболеваниями, а именно синдромами Элерса—Данло и Марфана. Доля последних среди всех случаев диссекции ВСА/ПА составляет всего 1—4% [2, 3]. Дисплазия соединительной ткани у больных с диссекцией ВСА/ПА является недифференцированной и имеет распространенный характер. На это указывает наличие у многих больных клинических признаков дисплазии, относящихся в первую очередь к костно-мышечной системе и коже, а также обнаружение в крови биомаркеров повреждения соединительной ткани [4—6].

Редкой и малоизвестной причиной диссекции ВСА/ПА является синдром Шерешевского—Тернера (сШ-Т), который в зарубежной литературе обозначается как синдром Тернера. Он относится к наследственным хромосомным заболеваниям и полным или частичным отсутствием одной из X-хромосом [7, 8]. Заболевание встречается только у женщин, его частота составляет 1 на 1893 новорожденных девочек [9]. Наряду с эстрогенной недостаточностью и нарушением менструального цикла характерным проявлением сШ-Т является поражение сердечно-сосудистой системы [7, 8]. В первую очередь оно представлено поражением аорты в виде удлинения ее дуги, расширения и аневризмы грудного отдела, коарктации, диссекции и разрыва, а также двустворчатым или одностворчатым аортальным клапаном [8, 10—14]. Хотя поражение аорты является основным проявлением сосудистой патологии при сШ-Т, могут вовлекаться и магистральные артерии головы [15—18], а также периферические артерии [19, 20], что указывает на наличие при сШ-Т распространенной васкулопатии [20]. В то время как диссекция аорты является хорошо известным осложнением сШ-Т, сообщения о диссекции ВСА или ПА единичны в зарубежной литературе [15—18] и отсутствуют в отечественной.

В настоящей работе мы описываем двух больных с генетически подтвержденным сШ-Т, у которых развилась диссекция ВСА.

Наблюдение 1

Больная Б. наблюдается в НЦН с 2017 г. (с возраста 27 лет). Диагноз: НМК в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА) от 03.06.17. Диссекция левой ВСА на экстракраниальном уровне с развитием критического стеноза и последующей полной реканализацией. Синдром Шерешевского-Тернера, кариотип 45 X0.

Анамнез заболевания: В детстве в возрасте 14 лет в связи с низким ростом был заподозрен сШ-Т, наличие которого было подтверждено генетическим исследованием (кариотип — 45 X0). С этого возраста была начата заместительная гормональная терапия Эстрафермом, а с 28 лет — Фемостоном. В 15 лет проведена левосторонняя нефрэктомия в связи с гидронефрозом. С 17 лет периодически стала беспокоить давящая боль в висках, с 19 лет — повышение артериальное давление (АД) до 150/90 мм рт.ст., принимает антигипертензивные препараты. В возрасте 16 лет выявлены первичный гипотиреоз, гипоплазия щитовидной железы, в 20 лет — остеопороз, снижение витамина D. Назначен эутирокс в дозе 25 мкг в сутки.

30.05.17 перенесла желудочно-кишечную инфекцию с тошнотой, рвотой, общей слабостью. Утром 02.06.17 развился приступ с кратковременной утратой сознания, судорогами. Госпитализирована в ГКБ. При поступлении: «АД 130/80 мм рт.ст. Пульс 80 ударов в минуту. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. КТ головного мозга — без патологии». На следующий день утром после сна выявилась слабость в правых конечностях, речевые нарушения. АД до 150/90 мм рт.ст. МРТ головного мозга (06.06.17): В левом полушарии большого мозга в глубокой зоне смежного кровообращения выявляется зона диффузно-очагового повышения интенсивности МР-сигнала в режимах FLAIR и ДВИ, снижения — на ИКД-карте — острый инфаркт. В проекции стенки прекраниальных отделов шейной части левой ВСА выявляется зона полулунной формы гиперинтенсивного МР-сигнала в режиме Т1, гипоинтенсивного — в Т2 — интрамуральная гематома в острейшей стадии (рис. 1). КТ-ангиография (14.06.17): на расстоянии 2 см от устья выявляется неравномерное протяженное сужение просвета левой ВСА в шейной части, увеличение ее наружного диаметра за счет интрамуральной гематомы, уменьшение и эксцентричное расположение внутреннего просвета, слабое контрастное усиление наружного контура артерии за счет контрастирования адвентиции. Правая ВСА без особенностей (рис. 2). Проводились двойная антиагрегантная, нейрометаболическая и антибактериальная терапия, ЛФК и массаж. Состояние улучшилось, появились движения в правых конечностях, с посторонней помощью стала стоять и передвигаться, опираясь на «ходунки», значительно улучшилась речь. Выписана с диагнозом: острое НМК по ишемическому типу в бассейне левой СМА вследствие диссекции левой ВСА от 02.06.17. В августе и ноябре 2017 г., проходила обследование и лечение в 3 неврологическом отделении НЦН. При осмотре: рост — 150 см, вес 42 кг. Умеренный парез в правой ноге и проксимальных отделах руки, выраженный — в кисти. Правосторонняя гемигипестезия. После повторных курсов реабилитации стала самостоятельно ходить, увеличился объем движений в руке. 31.10.17 (почти 4 месяца после развития инсульта) проведена повторная МР-ангиография, выявившая полное восстановление проходимости по левой ВСА (рис. 3). До последнего осмотра в марте 2020 состояние оставалось стабильным.

Рис. 1. Больная Б., 27 лет, МРТ головного мозга (06.06.17, 1-й день инсульта).

а — FLAIR; б — ДВИ; в — ИКД-карта — аксиальная проекция. В глубокой зоне смежного кровообращения левого полушария головного мозга выявляется очаг повышенной интенсивности МР-сигнала в режимах FLAIR и ДВИ, сниженный — на ИКД-карте — острый инфаркт (стрелка); г — T1; д — Т2 аксиальная проекция, прекраниальный уровень. В стенке прекраниальных отделов шейной части левой внутренней сонной артерии выявляется зона полулунной формы гиперинтенсивного МР-сигнала в режиме Т1, гипоинтенсивного — в Т2 — интрамуральная гематома в острейшей стадии, наружный диаметр артерии увеличен (короткие стрелки). Правая внутренняя сонная артерии на этом уровне без особенностей (пунктирные стрелки).

Рис. 2. Больная Б., 27 лет. 14.06.17, 8-й день инсульта: КТ-ангиография брахицефальных артерий.

а — 3D-реконструкция. На расстоянии 2 см от устья выявляется неравномерное протяженное сужение левой внутренней сонной артерии в шейной части (длинные стрелки); б — MIP-реконструкция (англ.: maximum intensity projection), сагиттальная проекция. На расстоянии 2 см от устья выявляется неравномерное протяженное сужение левой внутренней сонной артерии в шейной части (длинные стрелки); в — MPR-реконструкция (англ.: multiplanar reconstruction), аксиальная проекция. Симптом «мишени» — увеличения наружного диаметра левой ВСА за счет интрамуральной гематомы, уменьшение и эксцентричное расположение ее внутреннего просвета, слабое контрастное усиление наружного контура артерии за счет контрастирования адвентиции (короткая стрелка). Правая внутренняя сонная артерии на этом уровне без особенностей (пунктирные стрелки).

Рис. 3. Больная Б., 27 лет (31.10.17, почти 4 мес после развития инсульта). Время-пролетная МР-ангиография брахицефальных артерий.

а — 3D-реконструкция; б — MIP-реконструкция. Полное восстановление кровотока по левой ВСА (стрелки).

Таким образом, у больной с генетически верифицированным сШ-Т развилось НМК в бассейне левой СМА, обусловленное диссекцией левой ВСА. Диагноз диссекции верифицирован обнаружением интрамуральной гематомы в стенке ВСА, а также типичными данными ангиографии. Наиболее вероятным механизмом развития НМК была гемодинамическая недостаточность, учитывая расположение инфаркта мозга в глубокой зоне смежного кровообращения, наличие в остром периоде инсульта гемодинамически значимого стеноза левой ВСА, а также выявление очаговой неврологической симптоматики после ночного сна. Причиной эпилептического приступа, развившегося накануне инсульта, по-видимому, послужила артерио-артериальная эмболия из места разрыва интимы. Провоцирующим фактором диссекции явилась перенесенная за несколько дней желудочно-кишечная инфекция. Обращали на себя внимание типичные для сШ-Т клинические проявления: низкорослость, гипотиреоз, остеопороз, сколиоз, а также такие признаки слабости соединительной ткани, как склонность к кровоподтекам и носовым кровотечениям.

Наблюдение 2.

Больная Б., 33 лет, находилась в 3-м неврологическом отделении ФГБНУ НЦН с 13.03.20 по 24.03.20. Диагноз: «Диссекция левой ВСА от 06.12.19 с развитием прекраниальной расслаивающей аневризмы. Цервико-цефалгический болевой синдром. Синдром Горнера слева. Патологическая извитость (кинкинг) обеих внутренних сонных артерий. Синдром Шерешевского—Тернера. Артериальная гипертензия».

Рис. 4. Больная Б., 33 лет.

а — КТ-ангиография брахицефальных артерий (25.02.20, около 2,5 мес после развития заболевания). 3D-реконструкция; б — время-пролетная МР-ангиография интракраниальных артерий (10.02.20); в — МРТ головного мозга в режиме Т2; а, б — расслаивающая аневризма левой ВСА (пунктирная стрелка). Выраженная S-образная извитость обеих ВСА на прекраниальном уровне (кинкинг). Расширение луковицы правой ВСА (стрелка); в — очаговой патологии в веществе головного мозга не выявлено.

Анамнез заболевания: В детстве диагностирован сШ—Т, подтвержденный генетическим исследованием (кариотип 45X0). С возраста 15 лет проводится гормональная заместительная терапия. С 20 лет периодически повышается АД максимально до 180/100 мм рт.ст. Принимает нолипрел А 5+1,25 мг по 1 таблетке утром, бисопролол 2,5 мг по ¹/₂ таблетке утром. Адаптирована к АД 120/80 мм рт.ст.

06.12.19 на 5-й день пребывания на отдыхе в Доминиканской Республике появилась умеренная давящая боль в височно-затылочной области, по задней поверхности шеи слева и в области левого уха, которая продолжалась в течение 7—10 дней. 07.12.19 заметила сужение левой глазной щели за счет опущения левого века. 19.12.19 после возвращения в Москву проведено ультразвуковое исследование артерий шеи, выявлены стеноз левой ВСА до 25%, расширение и извитость правой ВСА. Диагноз диссекции левой ВСА на основе клинических и ультразвуковых данных установлен не был. Продолжала работать. 10.02.20 обратилась в НКО НЦН, проведена МР-ангиография, на которой обнаружены прекраниальная аневризма левой ВСА, S-образная извитость обеих внутренних сонных артерий (кинкинг). МРТ головного мозга — без патологии. 25.02.20 проведена КТА: аневризма левой ВСА на прекраниальном уровне, размером 7,6´4,3 мм (следствие диссекции); фузиформное расширение правой ВСА и обоих щитошейных стволов, патологическая извитость обеих ВСА и обеих ПА. Госпитализирована в 3 неврологическое отделение НЦН. При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Рост — 154 см, вес — 45 кг. АД 130/80 мм рт.ст.

Неврологический статус: Глазные щели S

Таким образом, у больной 30 лет с сШ—Т, подтвержденным генетическим исследованием, остро развилась расслаивающая аневризма левой ВСА в прекраниальном отделе, клинически проявившаяся синдромом Горнера, за счет повреждения периартериального симпатического сплетения, и шейно-головной болью. Диагноз был подтвержден МР- и КТ-ангиографией, которые выявили аневризму. Интрамуральная гематома в стенке левой ВСА не была обнаружена, так как нейровизуализационное исследование проводилось более чем через 2 мес после дебюта диссекции — срок, к которому интрамуральная гематома регрессирует. Вместе с тем при ультразвуковом исследовании, проведенном через 2 нед от начала заболевания, был найден стеноз 25% левой ВСА, который при исследовании через 2 мес не определялся, что позволяет предполагать его обусловленность острой интрамуральной гематомой, полностью разрешившейся к моменту повторного исследования. При ангиографическом и ультразвуковом исследовании артерий шеи обращало внимание выраженное расширение правой ВСА, а также патологическая извитость артерий шеи — косвенный признак слабости артериальной стенки.

Обсуждение

СШ—Т является редкой и малоизвестной причиной диссекции магистральных артерий головы [15—18]. Частота сШ—Т как причина диссекции ВСА/ПА не известна. Среди наблюдаемых нами 304 больных с диссекцией ВСА/ПА он отмечен только у 2 пациенток (подтвержден генетическим исследованием, кариотип 45X0), что соответствует частоте 0,07%. N.M.B. Lasky и соавт. [18] предполагают, что истинная частота сШ—Т среди больных с диссекцией ВСА/ПА неизвестна, так как иногда он диагностируется уже после развития диссекции.

Клиническая картина диссекции у нашей первой пациентки была представлена ишемическим инсультом, у второй — синдромом Горнера и шейно-головной болью. Данные МР- и КТ-ангиографии прояснили причину разных клинических проявлений: в первом случае интрамуральная гематома располагалась субинтимально и вызывала субтотальный стеноз ВСА. Инсульт, по-видимому, развился по механизму гемодинамической недостаточности, учитывая расположение инфаркта головного мозга в глубокой зоне смежного кровообращения и наличие гемодинамически значимого стеноза. Во втором случае результатом диссекции явилась расслаивающая аневризма ВСА, что, с одной стороны, объясняло отсутствие клинических и нейровизуализационных признаков ишемии головного мозга, так как проходимость артерии была сохранна, а с другой, — наличие синдрома Горнера и головной боли из-за повреждения расширенной артерией периваскулярной симпатической и тригеминальной иннервации. Клинические и ангиографические данные косвенно указывали на более выраженную слабость медии у второй больной, так как в результате ее разрыва сформировалась аневризма. В отличие от этого у первой пациентки интрамуральная гематома располагалась субинтимально, сужая просвет ВСА, и, следовательно, существенного разрыва медии не было. Более выраженная слабость артериальной стенки, в первую очередь, ее мышечного слоя (медиа) у второй больной подтверждается наличием у нее фузиформного расширения правой ВСА, и патологической извитости магистральных артерий головы, о чем ранее в литературе при сШ—Т не сообщалось.

В литературе описано всего 4 больных с сШ—Т и диссекцией ВСА/ПА. Первое описание было сделано в 2001 г. P. Muscat и соавт. [17]. Авторы описали 30-летнюю женщину с сШ—Т и диссекцией обеих ПА, которая клинически проявилась спинальным инсультом, и сопутствующей диссекцией подключичной артерии и аорты. В 2007 г. K. Fuentes и соавт. [16] представили наблюдение 37-летней женщины с сШ—Т и диссекцией правой ВСА, приведшей к ишемическому инсульту. В 2014 г. N. Barg и соавт. [15] сообщили о диссекции ПА у женщины с сШ—Т, а в 2019 г. N.M.B Laskay и соавт. [18] описали больную 20 лет со спонтанной диссекцией обеих ВСА.

В большинстве случаев диссекция ВСА/ПА у больных без сШ—Т провоцируется различными факторами, дополнительно ослабляющими сосудистую стенку, вызывающими ее натяжение или повышающими внутрисосудистое пульсовое давление. К ним относятся инфекции, перенесенные в предшествующие 2—3 недели, повороты головы, физическое напряжение, прием контрацептивов [1, 4, 5]. Провоцирующим фактором диссекции у нашей первой больной послужила перенесенная за несколько дней инфекция, во втором — длительный перелет на самолете, провоцирующая роль которого ранее отмечалось у некоторых наших больных с диссекцией. Кроме того, разрыву интимы могло способствовать повышение АД, так как обе больные страдали артериальной гипертонией, частота которой при сШ—Т составляет 25% [20]. Среди 4 больных с сШ—Т и диссекцией магистральных артерий головы, описанных в литературе, повышение АД было только у одной пациентки [17], тогда как другие факторы риска не обсуждались [18].

Роль гормональных нарушений, а именно дефицита половых гормонов в развитии дисекции магистральных артерий головы при сШ—Т, неизвестна. J. Ostberg и соавт. показали, что сниженный уровень эстрогенов при сШ—Т способствует утолщению комплекса интима-медиа в аорте [21]. На наш взгляд, значение этого фактора не существенно, так как 3 из 4 описанных в литературе больных, а также обе наши пациентки находились на заместительной гормональной терапии. Кроме того, утолщение комплекса интима-медиа не может быть причиной слабости артериальной стенки и предрасполагать к диссекции.

Морфологические изменения стенки артерий шеи при их диссекции у больных с сШ—Т в литературе не описаны. Гистологическое исследование аорты при сШ—Т выявило некроз миоцитов в средней оболочке, фрагментацию и потерю эластических волокон, кистозный некроз медии [11, 14]. A.E. Lin и соавт. [11] отмечают сходство этих изменений с таковыми при синдроме Марфана. Более того, морфологические изменения аорты при сШ—Т частично перекрываются с изменениями, обнаруженными нами и другими исследователями в стенке ВСА/ПА при их диссекции, не сочетающейся с сШ—Т или синдромом Марфана [22—24]. Они включают уменьшение числа эластических волокон в медии, некроз миоцитов, их вакуолизацию, наличие крупных вакуолей и обширных полостей на границе медии и интимы. Сходство морфологических изменений в аорте при сШ—Т с изменениями артерий при наследственных заболеваниях соединительной ткани (синдром Марфана), а также при спонтанной диссекции ВСА/ПА, обусловленной дисплазией соединительной ткани, позволяет предполагать наличие дефекта соединительной ткани при сШ—Т. Это объясняет частое развитие при сШ—Т патологии аорты, клапанов сердца, а также изменение биомеханических свойств периферических артерий, что указывает на наличие при сШ—Т распространенной васкулопатии, в основе которой лежит патология соединительной ткани [10, 19, 20].

Причина изменений артериальной стенки при сШ—Т неизвестна. Возможно, некоторый свет может пролить исследование A. Meester и соавт., посвященное мутации в X-сцепленном гене бигликана, которая ассоциируется с развитием аневризм и диссекции грудного отдела аорты [25]. Бигликан, кодируемый соответствующим геном, содержится в экстраклеточном матриксе большинства органов, включая аорту, артерии, кожу, кости, сердце, легкие [26]. Основная функция бигликана состоит в сборке и поддержании прочности экстраклеточного матрикса, которая осуществляется за счет его взаимодействия с другими белками, включая коллаген типа I, II, III, VI и эластин. При дефиците бигликана отмечается уменьшение диаметра фибрилл коллагена и нарушение их сборки в пучки. Кроме того, бигликан связывается с несколькими факторами роста и цитокинами, включая трансформирующий фактор роста β, через которые он модулирует пролиферацию, миграцию и дифференцировку клеток артериальной стенки. У больных с сШ—Т уровень бигликана снижен, учитывая генетический дефект — моносомию половых хромосом, с которыми сцеплен ген бигликана, что и лежит в основе дефектности соединительной ткани артериальной стенки, приводя к ее слабости и предрасполагая к диссекции. Снижение уровня бигликана у больных с сШ—Т замедляет формирование костной ткани и приводит к тяжелой остеопении, что объясняет еще одно характерное клиническое проявление — низкорослость больных с сШ—Т [27], которая имелась у обеих наших пациенток.

Патология артерий, кровоснабжающих головной мозг при сШ—Т, не ограничивается диссекцией ВСА/ПА. В литературе описано развитие при сШ—Т атеросклеротических изменений, фибромышечной дисплазии интра- и экстракраниальных артерий, синдрома моямоя [28, 29]. С одной стороны, это еще раз подтверждает наличие у больных с сШ—Т распространенной васкулопатии, а с другой — наличие общих патофизиологических механизмов, лежащих в их основе, которые частично могут включать ростковые факторы и цитокины.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что сШ—Т — наследственное заболевание, встречающееся у женщин и обусловленное моносомией или повреждением половой хромосомы, может быть причиной диссекции ВСА/ПА, вследствие имеющейся у них васкулопатии, обусловленной патологией соединительной ткани. При распознании сШ—Т как причины диссекции ВСА/ПА в случаях, когда она явилась первым проявлением заболевания, следует обращать внимание на небольшой рост больных и проводить ультразвуковое исследование сердца, поскольку изменение аорты и аортального клапана характерны для этого заболевания. Больные с сШ—Т нуждаются в ультразвуковой оценке состояния артерий шеи, а по показаниям и ангиографии, для исключения их изменений как потенциальной основы для развития диссекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.