В РФ заболеваемость острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) составляет 3 случая на 1000 человек, а по показателям смертности и стойкой инвалидизации она занимает лидирующие позиции среди всех болезней [1]. Одним из осложнений ОНМК являются острые эпилептические приступы, в ряде случаев переходящие в эпилептический статус. В случае субклинического проявления их диагностика возможна исключительно с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) [2, 3].

Симптоматические и субклинические эпилептические приступы ухудшают прогноз и течение основного заболевания, однако их частота, влияние на смертность и инвалидизацию в смешанных популяциях пациентов с ОНМК не установлена [4—6].

Цель исследования — определить частоту бессудорожного эпилептического статуса (БСЭС), эпилептиформной активности, ритмичных и периодических паттернов (РПП) у пациентов с ОНМК, проходящих лечение в отделении реанимации регионального сосудистого центра, и их влияние на вероятность неблагоприятного исхода — смерти или перехода в постоянный вегетативный статус. Оценить другие параметры фоновой биоэлектрической активности и выделить из них обладающие прогностической ценностью.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов ЭЭГ и их связи с исходами заболевания у 86 пациентов (52 мужчины, медиана возраста 60 лет, и 34 женщины, медиана возраста 72 года), госпитализированных по поводу ОНМК в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для неврологических больных ГКБ им. В.М. Буянова Департамента здравоохранения Москвы в 2014—2018 гг. В исследование были включены пациенты, которым проводили стандартную или продленную ЭЭГ в связи с клиническими проявлениями в виде любых типов эпилептических приступов или при подозрении на БСЭС. Среди обследованных 61 (70,9%) человек поступил в ОРИТ по поводу ишемического инсульта (ИИ), 21 (24,4%) — нетравматического внутримозгового кровоизлияния (ВМК), в том числе с прорывом в желудочки, 4 (4,7%) — субарахноидального кровоизлияния (САК) без формирования гематомы. Результат лечения оценивали по количеству летальных исходов в когорте в течение всего срока госпитализации или переводу пациента в палатное отделение.

Всем пациентам регистрировали ЭЭГ согласно рекомендациям экспертного совета по нейрофизиологии Российской противоэпилептической лиги, используя 19 электродов, установленных на кожу скальпа [7]. Медиана длительности записи составила 154,5 мин (нижний квартиль 15 мин, верхний — 270 мин). Кратковременную ЭЭГ применяли при обнаружении электрографических признаков, подтверждающих клиническую гипотезу, а мониторинговое наблюдение — в случае неоднозначности выявленной картины и необходимости контроля противоэпилептической терапии.

Классификацию и анализ электрографической картины проводили согласно схеме, предложенной группой клинической нейрофизиологии отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Она состоит из 4 разделов, содержащих описание фоновой активности, единичных эпилептиформных графоэлементов, РПП и электрографического приступа. Структура классификации фоновой активности представлена в табл. 1.

Таблица 1. Разделы описания фоновой активности ЭЭГ

Table 1. Description of EEG background

Раздел заключения	Вариант значения
Симметричность активности	Симметрична	Невыраженное замедление, 0,5—1 Гц частота	Выраженное замедление, >50% амплитуда >1 Гц частота	—
Брешь-эффект	Есть	Отсутствует	Нечеткий	—
Доминирующий затылочный ритм (ДЗР)	Сохранен (частота, Гц)	Отсутствует	—	—
Лобно-затылочный градиент	Сохранен	Отсутствует	Инвертирован	—
Вариабельность ЭЭГ	Сохранена	Отсутствует	Оценить невозможно	—
Реактивность ЭЭГ	Сохранена	Только СИ паттерны	Отсутствует	Неясно
Амплитуда фона	Нормальная, >20 мкВ	Снижена, 10—20 мкВ	Подавлена, <10 мкВ	БЭММ, <2 мкВ
Компоненты II фазы сна	Сохранены, нормальные	Сохранены, измененные	Отсутствуют
Непрерывность активности	Непрерывная	Близко к непрерывной <10% эпохи снижена/подавлена	Прерывистая, 10—49% снижена/подавлена	Вспышка-подавление >50% снижена/подавлена

Примечание. СИ — стимул-индуцированные паттерны, возникшие при проверке реактивности ЭЭГ. БЭММ — биоэлектрическое молчание мозга.

Note. SI — stimuli induced patters, arising in response to stimulation. BEMM — cerebral silence.

Реактивность фоновой ритмики оценивали в ответ на пассивное открывание глаз, называние пациента по имени, громкие хлопки ладонями и болевую стимуляцию. В случае регистрации прерывистой, подавленной ЭЭГ или паттерна «вспышка-подавление» учитывали фактор глубокой медикаментозной седации. Во время ее применения данные ЭЭГ исключали из анализа.

Единичные эпилептиформные графоэлементы мы классифицировали согласно их морфологии: спайк, спайк-волна, полиспайк, полиспайк-волна, пробеги спайков, острые волны (ОВ), комплексы острая волна—медленная волна (ОВМВ), пробеги комплексов ОВМВ.

РПП описывали согласно классификации Американского общества клинических нейрофизиологов [8]. Она состоит из двух обязательных основных терминов, отражающих локализацию и морфологию разрядов в паттерне, к которым при необходимости добавляют одно или несколько слов — «модификаторов». Они позволяют точнее классифицировать паттерн, а модификаторы морфологии «+ (плюс)» повышают вероятность иктального характера паттерна (табл. 2) [9]. Поскольку локализация, морфология и модификаторы РПП могут иметь разное прогностическое значение, мы классифицировали их раздельно с оценкой выявляемости в группах с неблагоприятным и благоприятным прогнозами выживания.

Таблица 2. Схема классификации РПП у пациентов ОРИТ

Table 2. Classification of rhythmic and periodic patterns in ICU patients

Локализация (термин 1) Генерализованный (Г) с лобным затылочным центральным доминированием Латерализованные (Л) односторонние билатерально-асимметричные Билатерально независимые (БиН) односторонние билатерально-асимметричные Мультифокальные (МФ) односторонние билатерально-асимметричные	Морфология (термин 2) Периодические разряды (ПР) + быстрая активность (+Б) + ритмичная активность (+Р) + быстрая ритмичная активность (+БР) Ритмичная дельта-активность (РДА) + быстрая активность (+Б) + спайковидная (+С) + быстрая и спайковидная активность (+БС) Спайк-волна (СВ)
Малые модификаторы «Квази» Развитие паттерна Трехфазовая морфология (для ПР и РДА) Лобно-затылочный градиент	Основные модификаторы Встречаемость паттерна в записи Длительность регистрации паттерна Частота графоэлементов в паттерне Фазы разряда (для ПР и СВ) Острота формы (для ПР и СВ) Амплитуда. Абсолютная/относительная (для ПР) Связь с внешней стимуляцией Эволюция/флюктуация/статичность

Диагностику БСЭС проводили согласно клинико-электрографическим (Зальцбургским) критериям, которые рекомендованы Международной противоэпилептической лигой [10].

Статистический анализ проводили в программе STATISTICA 10 («StatSoft»). Для сравнения групп использовали непараметрический тест Манна—Уитни. Для сравнения долей в группах (пол, исход заболевания, наличие судорожных приступов, диагноз) использовали Точный тест Фишера, двунаправленный. Различия считали достоверными при p<0,05. Данные представлены в виде S±SEM.

Результаты

Среди пациентов, включенных в исследование, смертность во время пребывания в ОРИТ составила 46,5% (40 человек). Ее долевое распределение в подгруппах ИИ, ВМК и САК было соответственно 39% (24 из 61 пациента), 62% (13 из 21 пациента) и 75% (3 из 4 пациентов). Возраст госпитализированных женщин был достоверно выше, чем мужчин (61 год против 69 лет, p<0,05).

В обследуемой когорте патологические изменения на ЭЭГ были зарегистрированы у 72 (84%) пациентов. В большинстве наблюдений нарушения биоэлектрической активности мозга были представлены полушарным или региональным замедлением. Полушарное замедление выявили у 42% пациентов; региональное — у 25% (лобное — у 3%, теменное — у 2%, височное — у 8%, затылочное — у 12%). У 2% выявили брешь-ритм в проекции трепанационного дефекта. Межполушарную асимметрию частоты колебаний фонового ритма отметили у 75% пациентов, а у 40% больных разница частот превысила 0,5 Гц, что мы классифицировали как выраженное замедление. Изменения ЭЭГ соответствовали стороне инсульта у 45% пациентов, у 23% они были отмечены с контралатеральной стороны, а у 12% — латерализации изменений не было или ее невозможно было определить.

ДЗР зарегистрировали только у 34% пациентов и у 5% отсутствовала его вариабельность. Отсутствие реактивности наблюдали у 20% пациентов.

Замедление фонового ритма до частот тета-диапазона и ниже мы зарегистрировали у 36 (41%) пациентов.

Единичные эпилептиформные графоэлементы были зарегистрированы у 36% пациентов. Доля женщин с эпилептиформными графоэлементами была достоверно выше, чем у мужчин (41% против 10%, p<0,01). Среди пациентов распределение эпилептиформных графоэлементов по морфологии было следующим: спайк — 3 (3,5%), спайк—волна — 6 (7%), полиспайк—волна — 1 (1,2%), пробеги спайков — 1 (1,2%), острая волна — 8 (9,3%), ОВМВ — 11 (12,8%), пробеги комплексов ОВМВ — 1 (1,2%). У 45 больных эпилептиформные графоэлементы отсутствовали, а у 10 их было невозможно достоверно отличить от артефактов (см. рисунок, а).

Эпилептиформная активность головного мозга в обследованной популяции.

а — распределение видов единичных эпилептиформных графоэлементов; б — распределение РПП.

Epileptiphorm activity in study population.

a — distribution of sporadic epileptiphorm activity. Shw-SlW — sharp wave slow wave; b — distribution of rhythmic and periodic patterns. PD — periodic discharges, RDA — Rythmic Delta Activity. +R — plus rhythmic, +F — plus fast, + FR — + fast rhythmic, +S — plus spike.

РПП были зарегистрированы у 22 (19%) пациентов: генерализованные — у 12, латерализованные — у 5, билатерально независимые — у 4, мультифокальные — у 1. Морфология графоэлементов РПП была представлена спайк-волнами у 1, периодическими разрядами у 6, ритмичной дельта активностью у 14 больных. Подробное долевое распределение РПП и модификаторов «плюс», свидетельствующих о высоком риске иктальности паттерна, представлено на рисунке, б.

Электрографический паттерн приступа с частотой разрядов, превышающей 3 Гц, был зарегистрирован лишь у 1 пациента.

Все вышеприведенные параметры сравнивали у выживших и умерших во время нахождения в стационаре пациентов. Доля пациентов с ВМК была выше в группе погибших пациентов, чем в группе выживших (13 из 40 больных против 6 из 46 больных). Для ИИ и САК такого не наблюдали.

Амплитуда фоновой ЭЭГ у пациентов с летальным исходом была ниже, чем у выживших (1,3±0,1 мкВ против 1,7±0,1 мкВ, p<0,05). Отсутствие ДЗР наблюдали чаще у пациентов с летальным исходом — у 31 из 40 умерших пациентов ДЗР отсутствовал (p<0,05 при сравнении с группой выживших — ДЗР отсутствовал у 24 из 46 пациентов). Доля пациентов с ареактивной ЭЭГ также была достоверно выше в группе пациентов с летальным исходом (10 из 13 в группе умерших против 7 из 19 в группе выживших, p<0,05; в анализе не учитывались 54 пациента, у которых оценить реактивность на ЭЭГ не представлялось возможным).

Подавленную ЭЭГ с амплитудой, не превышающей 10 мкВ, регистрировали у 10 из 40 умерших пациентов, что было достоверно больше, чем в группе выживших (1 из 46 соответственно, p<0,005). Замедление частоты фонового ритма до тета- и дельта-диапазонов, ассоциировалось с летальным исходом (24 из 40 умерших пациентов против 11 из 46 выживших, p<0,001).

Ни один из типов эпилептиформной активности или периодических паттернов, как и наличие эпилептических приступов в анамнезе, по нашим данным, не явился специфичным для пациентов с летальным исходом.

Обсуждение

Неврологический осмотр остается определяющим для диагностики осложнений и прогнозирования течения инсульта, а оценка функционального состояния головного мозга лежит в основе выбора тактики проведения интенсивной терапии пациентов с ОНМК [11]. Одним из часто встречающихся (от 2 до 15%) неврологических осложнений инсульта являются ранние эпилептические приступы, возникающие в 1-ю неделю заболевания [12]. Несмотря на длительную историю изучения этого вопроса, их влияние на функциональные исходы ОНМК остается противоречивым [13]. R. Arntz и соавт. [14] установили, что ранние эпилептические приступы ассоциированы с неблагоприятными исходами в когорте молодых пациентов, однако проведенное A. Serafini и соавт. [15] популяционное исследование не показало достоверных различий в смертности у пациентов, перенесших постинсультные эпилептические приступы.

Клиническая диагностика генерализованных ранних эпилептических приступов не представляет значительных сложностей, однако верификация парциальных немоторных (бессудорожных) приступов может вызвать затруднения, особенно при нарушенном контакте с пациентом вследствие речевых расстройств или психических нарушений. У пациентов с угнетением уровня бодрствования диагностика бессудорожных эпилептических приступов и БСЭС возможна лишь с помощью ЭЭГ, при этом его регистрируют у 5—48% пациентов, находящихся в ОРИТ в состоянии комы независимо от ее причины [16]. Столь большой разброс данных, вероятно, объясняется разными критериями, использованными авторами соответствующих публикаций.

Бессудорожные эпилептические приступы приводят к длительному повышению внутричерепного давления, нарушениям метаболизма в ткани мозга, вызывают атрофию нейронов гиппокампа [17, 18], при этом однозначных данных, свидетельствующих о связи БСЭС с увеличением смертности получено не было [19]. Применение классификации ACNS и Зальцбургских критериев позволило улучшить качество и стандартизировать диагностику БСЭС [20], однако целью нашей работы был анализ РПП, характеризующих иктально-интериктальный континуум, современное представление о котором отражает не сам факт бессудорожных эпилептических приступов и БСЭС, а вероятность их возникновения [21].

Результаты нашего исследования не установили связь спорадических эпилептиформных графоэлементов, РПП и электрографического эпилептического приступа с увеличением смертности. Эти данные согласуются с предыдущими публикациям, однако относительно небольшая выборка и разнородность нашей группы обусловливают необходимость продолжения наблюдения и проведения исследований с разделением по отдельным подгруппам больных с разными видами ОНМК.

Другим важным параметром ЭЭГ, отражающим функциональное состояние головного мозга, является характеристика фоновой биоэлектрической активности. Общепринятой схемы ее описания не существует, но в своей работе мы использовали протокол группы клинической нейрофизиологии отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, адаптированный для создания баз данных ЭЭГ и основанный на классификации H. Lüders [22].

В нашей выборке пациентов следующие показатели фоновой биоэлектрической активности головного мозга были ассоциированы с летальным исходом: снижение амплитуды и подавление фоновой активности ниже 10 мкВ, отсутствие ДЗР и исчезновение реактивности ЭЭГ. Эти данные согласуются с результатами многочисленных исследований, определивших высокую прогностическую ценность фоновой ЭЭГ у больных с анокси-ишемической энцефалопатией, возникшей вследствие остановки сердца [23—25]. У таких пациентов ЭЭГ входит в перечень инструментальных методов для прогнозирования исхода комы, вызванной вторичным повреждением мозга, однако информативность этих признаков у больных с инсультом была подтверждена нами впервые [26]. Это позволяет с уверенностью предположить, что перечисленные признаки не являются нозологически специфичными и могут быть использованы для прогнозирования функциональных исходов у пациентов с любым поражением головного мозга, приводящим к угнетению бодрствования. Это утверждение относится и к замедлению фоновой активности, которое сопровождает состояние сопора и комы. Замедление доминирующей частоты фона ниже частот тета-диапазона свидетельствовало о повышении вероятности летального исхода. Схожие результаты были получены при оценке фоновой биоэлектрической активности у пациентов с нетравматическим аневризматическим САК [27].

Параметрами фоновой ЭЭГ, указывавшими на неблагоприятный прогноз у пациентов с анокси-ишемическим поражением мозга, являются ее вариативность и отсутствие паттернов сна [28]. В нашем исследовании средняя продолжительность записи составила 152 мин, что не позволило оценить эти признаки, поскольку такая возможность доступна лишь при многочасовых мониторинговых записях. Дальнейшие исследования должны быть направлены на анализ прогностической ценности продолжительных записей ЭЭГ у пациентов с ОНМК.

Другим ограничением нашего исследования была выборка, включавшая пациентов с клиникой эпилептических приступов или при подозрении на БСЭС, а эти состояния изначально связаны с негативным прогнозом выживания [29]. Информативность аналогичных исследований может повысить регистрация биоэлектрической активности у всех пациентов с ОНМК, поступающих в ОРИТ, однако такой подход требует значительных ресурсов.

Заключение

ЭЭГ остается высокоинформативным способом оценки функционального состояния головного мозга, позволяющим диагностировать бессудорожные эпилептические приступы и прогнозировать исход заболевания. Наиболее информативными показателями ЭЭГ для прогнозирования выживания и восстановления сознания являются амплитуда и доминирующая частота фоновой записи, реактивность в ответ на внешнюю стимуляцию. Регистрация эпилептиформной активности, РПП не всегда связана с неблагоприятным исходом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.