Введение
В настоящее время эндоваскулярный подход часто практикуют как первый из возможных хирургических методов лечения у «симптомных» пациентов с окклюзирующим поражением артерий нижних конечностей на уровне бедренно-подколенного сегмента (БПС). Особого внимания при этом заслуживают пациенты с протяженным, более 20 см, поражением — в связи со значительными трудностями при выполнении реканализации, что позволяет рассматривать операции у таких пациентов как сложные для выполнения эндоваскулярные вмешательства.
Начиная с середины 1980-х гг. стандартной эндоваскулярной операцией на БПС считалась баллонная ангиопластика (БАП), однако высокая частота возникновения рестенозов, за исключением относительно коротких поражений, сильно ограничивала сферу ее применения. Внедрение в клиническую практику периферических стентов без антипролиферативного покрытия позволило повысить эффективность выполняемых операций [1, 2]. Дальнейшие разработки, направленные на производство стентов с антипролиферативным покрытием, а также баллонных катетеров, выделяющих лекарственные вещества, позволили получить еще более обнадеживающие результаты лечения, что существенно отразилось на частоте рестеноза и повторных вмешательств [3—5]. Тем не менее у пациентов с протяженными поражениями артерий нижних конечностей эффективность новых инструментов остается невысокой, а проблема возникновения сложных для эндоваскулярного лечения рестенозов — малоизученной.
В литературе довольно мало работ, в которых описаны результаты применения эндоваскулярных методов лечения при сложных поражениях, ранее классифицируемых по шкале TASC как C и D [6]. В основном можно наблюдать, что в исследования по изучению безопасности и эффективности стентов, выделяющих паклитаксел, включали пациентов со средней протяженностью поражения БПС 5,5 см, при этом протяженность стентированного сегмента составляла 6,6 см [7]. В немецком регистре описано, что стенты с лекарственным покрытием имплантировали в стенозы и окклюзии средней протяженностью 10 см [8]. Японскими авторами представлены однолетние результаты постмаркетингового исследования, где продемонстрирована эффективность стентов, покрытых паклитакселом, при средней протяженности поражения 14,7 см [9].
В международных рекомендациях (Global Vascular Guidelines — GVG), «сложность» инфраингвинального поражения предложено определять комплексно в зависимости от протяженности поражения БПС (от 0 до 4) и распространенности поражения в артериях голени (от 0 до 4). Система градации инфраингвинального поражения получила аббревиатуру GLASS (Global Limb Anatomic Staging System) [10].
Диффузные поражения (>20 см) артерий нижних конечностей на уровне БПС, сочетающиеся с поражением артерий голени, чаще встречаются у пациентов с хронической ишемией, угрожающей конечности (ХИУК), чем у пациентов с перемежающейся хромотой. Четких критериев для выбора хирургической или эндоваскулярной тактики лечения пока нет, так как исследования с прямым сравнением указанных методов не проводили [10]. По мнению многих авторов, эндоваскулярная стратегия имеет право на существование, может применяться как интервенция первого выбора, а иногда является единственно возможным вариантом лечения [1, 2, 5, 10]. В связи с этим проведение новых исследований, в которых бы изучалась отдельно взятая сложная когорта пациентов, является актуальной задачей, требующей детального изучения особенностей послеоперационного периода и выработки дифференцированного подхода к лечению больных с протяженными поражениями БПС с распространением на артерии голени.
С целью получения первичных данных о непосредственных и отдаленных результатах лечения пациентов с ХИУК и степенью поражения инфраингвинального сегмента, соответствующей GLASS III, нами проведено ретроспективное обсервационное исследование.
Материал и методы
Дизайн исследования и описание популяции
Исследование выполнено на кафедре сердечно-сосудистой хирургии Медицинского института РУДН с использованием клинического материала ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана. Изучены результаты операций, осуществленных у больных с ХИУК с гнойно-некротическими поражениями стопы и голени, со сложными de novo поражениями инфраингвинального сегмента, соответствующими GLASS III.
После подтверждения диагноза, определения показаний к выполнению реваскуляризации и принятия мультидисциплинарного решения об эндоваскулярной стратегии пациентам выполняли реканализацию, БАП артерий БПС и артерий голени. При необходимости устранения остаточных стенозов, лимитирующих кровоток, имплантировали стент (опциональное стентирование). В поверхностную бедренную (ПБА) и подколенную (ПА) артерию, включая устьевые поражения ПБА и сегменты р1—р3 ПА, имплантировали саморасширяющиеся нитиноловые стенты, а в зону трифуркации ПА, начальные сегменты ветвей ПА имплантировали коронарные стенты с антипролиферативным покрытием. БАП ПБА, ПА и артерий голени выполняли баллонными катетерами без лекарственного покрытия. Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Рис. 1. Дизайн исследования: ретроспективное одноцентровое исследование, выполненное на базе сосудистого центра ГКБ №29 им. Н.Э Баумана, Москва.
Проанализированы результаты лечения пациентов, поступавших в клинику в течение 2 лет начиная с 2017 г. Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет, наличие у пациентов проявлений ХИУК, протяженные de novo диффузные стенозы и окклюзии артерий БПС (тип C или D по классификации TASC II) в сочетании с диффузным окклюзирующим поражением артерий голени, соответствующим GLASS III. Критерии исключения: наличие ранее выполненных реконструктивных сосудистых и эндоваскулярных операций на артериях БПС, хроническая ишемия 1—2Б по Фонтену—Покровскому (1—3 по Резерфорду). Комплексную оценку тяжести поражения конечности проводили по шкале WIfI [11].
Данные собирали в течение 2019 г. — анализ первичной медицинской документации и последующее наблюдение. Для получения катамнестических данных использовали методы телефонного опроса, очных консультаций с выполнением дуплексного сканирования и изучение электронных медицинских карт в случаях повторной госпитализации пациентов в клинику. Исследование одобрено локальным этическим комитетом клинической больницы.
Для сравнения выделены две группы пациентов в зависимости от объема выполненной реваскуляризации. В 1-ю группу (БПС-1-АГ) включены пациенты, которым выполнили ангиопластику (с возможным стентированием) артерий БПС и ангиопластику артерий голени, результатом которой было наличие одной проходимой артерии голени, определяемой по ангиосомному принципу. Во 2-ю группу (БПС-2-АГ) включены пациенты, которым выполнена ангиопластика (с возможным стентированием) артерий БПС и ангиопластика артерий голени, результатом которой было наличие не менее двух проходимых артерий голени.
Протяженность стентированного сегмента (в случае имплантации более одного стента) измеряли путем сложения протяженности стентов, не принимая во внимание наличие частичного пересечения стратов стентов.
Всего в исследование вошли 147 пациентов с ХИУК, средний возраст которых составил 71,0±9,8 года, из них 75 мужчин с атеросклеротическим диффузным окклюзирующим поражением БПС (по классификации TASC тип С или D) и окклюзирующим поражением артерий голени. Оценка сложности поражения по классификации GLASS — III степень для всех пациентов из когорты. Всем пациентам выполнена эндоваскулярная операция на инфраингвинальном сегменте (реканализация, ангиопластика артерий БПС и артерий голени), направленная на восстановление магистрального кровотока до стопы в соответствии с ангиосомным принципом или в соответствии с принципом максимально возможного объема реваскуляризации. Технический успех достигнут в 100% случаев. Решение об имплантации стента в артерии БПС и артерии голени оставалось за оперирующим хирургом в зависимости от сохраняющегося кровотока.
Демографические параметры и клинические характеристики пациентов представлены в таблице. Все пациенты поступали с ХИУК, из них у 100 (68%) пациентов поражение стопы расценено как WIfI 4-й клинической стадии, при этом протяженная (>20 см) хроническая окклюзия ПБА или окклюзия ПА отмечены у 125 (85%) пациентов.
Демографическая и клиническая характеристика пациентов
| Критерий | Когорта в целом | БПС-1-АГ (n=53) | БПС-2-АГ (n=94) | р |
| Возраст, годы | 71±9,8 | 72±9 | 70±10 | 0,13 |
| Мужской пол | 75 (51%) | 26 (17,7%) | 49 (33,3%) | 0,734 |
| Сахарный диабет | 80 (54,4%) | 28 (52,8%) | 52 (55,3%) | 0,863 |
| Клиническая стадия по классификации WIfI | ||||
| 3 | 47 (32%) | 12 (22,6%) | 35 (37,2%) | 0,097 |
| 4 | 100 (68%) | 41 (77,4%) | 59 (62,8%) | |
| TASC II | ||||
| C | 55 (37,4%) | 21 (39,6%) | 34 (36,2%) | 0,724 |
| D | 92 (62,6%) | 32 (60,4%) | 60 (63,8%) | |
| ПА/ПБА | 67 (45,6%) / 80 (54,4%) | 30 (56,6%) / 23 (43,4%) | 37 (39,4%) / 57 (60,6%) | 0,058 |
| Тотальная окклюзия БПС | 125 (85,0%) | 45 (84,9%) | 80 (85,1%) | 1,0 |
| Имплантация стента | 110 (74,8%) | 39 (73,6%) | 71 (75,5%) | 0,844 |
| Стентированный сегмент, мм | 150 (128—278) | 150 (120—340) | 170 (150—200) | 0.69 |
Примечание. TASC II — TransAtlantic Inter-Society Consensus, 2007; ПА/ПБА — пациенты с преимущественным поражением подколенной (ПА) или поверхностной бедренной (ПБА) артерий; WIfI — Wound Ischemia foot Infection — классификация поражения стопы; для непрерывных переменных использовано среднее ± стандартное отклонение или медиана и интервал; для категорийных переменных использованы количественные значения и их доли в процентах.
Этапы вмешательства
Все пациенты за сутки перед процедурой получали ацетилсалициловую кислоту (100 мг) и нагрузочную дозу клопидогрела (не менее 300 мг). Если пациент уже регулярно принимал клопидогрел, то назначали стандартную суточную дозу 75 мг. Во время процедуры проводили антикоагулянтную терапию гепарином: болюсное введение из расчета 70 Ед/кг с последующим дополнительным введением по 2500 Ед каждый час. Вмешательства на подвздошных артериях, если это было необходимо, выполняли первым этапом. Таким образом, на момент интервенции на инфраингвинальном сегменте гемодинамические препятствия в артериях притока отсутствовали.
Процедуру выполняли под местной, спинномозговой или проводниковой анестезией. Стандартно использовали антеградный бедренный доступ — у 135 (92%) пациентов, в ряде случаев первичным доступом был бедренный контралатеральный доступ — у 12 (8%) пациентов, также использовали дополнительный ретроградный доступ через дистальный сегмент ПБА, подколенную артерию и артерии голени — в 18% случаев. У пациентов с избыточной массой тела при отсутствии данных КТ-ангиографии пункцию бедренной артерии рутинно выполняли под УЗ-наведением, которое помогало выбрать наименее измененный сегмент общей бедренной артерии, что в дальнейшем позволяло успешно применять устройства закрытия артериального доступа после антеградной пункции.
Реканализацию артерий БПС стандартно начинали гидрофильным 0,035 проводником при поддержке диагностического или баллонного катетера, после чего следовала предилатация баллонным катетером. Размер баллонного катетера определяли на основе данных предоперационной КТ-ангиографии, а при необходимости имплантации стента он соответствовал рекомендациям производителя. После вмешательства использовали двойную дезагрегантнаую терапию (клопидогрел и аспирин). Ее назначали минимум на 60 дней с последующим пролонгированным приемом аспирина.
Конечные точки
Основными конечными точками, оцениваемыми в исследовании, были: общая выживаемость (ОВ), сохранность конечности (СК) и выживаемость с сохранением конечности (ВСК). Оценивали также проходимость зоны реконструкции, однако в связи с недостаточным количеством пациентов, согласившихся пройти дуплексное сканирование, решено было исключить этот показатель из исследования.
Статистическая обработка данных
Представляющие интерес демографические, клинические характеристики и результаты описаны с использованием частот и процентов для категориальных переменных и с помощью средних значений и стандартных отклонений и/или медианы и интервала для непрерывных переменных. Различия между демографическими и клиническими характеристиками и исходами в зависимости от послеоперационного состояния артерий голени оценены с использованием точного критерия Фишера и критерия χ2 Пирсона для категорийных или качественных переменных, для непрерывных количественных переменных использовали t-критерий Стьюдента и тест Манна—Уитни. Корреляционные зависимости оценены по критерию Спирмена. Кривые выживаемости Каплана — Мейера построены для оценки ОВ, времени до большой ампутации и по ВБА, для сравнения групп использовали логранговый тест. Статистические различия признавали значимыми при p<0,05. Для обработки данных использовали программу IBM SPSS for Windows.
Результаты
Между группами БПС-1-АГ и БПС-2-АГ значимых различий по демографическим и клиническим характеристикам не отмечено. Число пациентов с тотальной окклюзией, а также с имплантированными стентами в обеих группах статистически значимо не различалось. Различий в паттернах поражения артерий БПС, а именно преимущественной локализации поражения в ПБА или ПА, также не отмечено.
Непосредственные результаты
Технический успех процедуры, определяемый нами как восстановление антеградного кровотока до стопы, достигнут у всех пациентов. Имплантацию стентов выполняли по результатам БАП. Во всех случаях имплантированы голометаллические стенты. Основными показаниями для имплантации стента являлись диссекции, влияющие на скорость кровотока, остаточный стеноз более 50% и субинтимальная реканализация (имплантация стента на «входе» в окклюзию). Стенты в БПС имплантированы 110 (75%) пациентам, средняя протяженность стентирования составила 203±99 мм, медиана 150 мм (интервал 128—278 мм). При этом отмечено, что фактором риска для имплантации стента являлось состояние артерий голени. Тотальная окклюзия всех трех артерий голени коррелировала с высокой частотой имплантации стента в БПС (рис. 2).
Рис. 2. Корреляционная зависимость имплантации стента от состояния дистального русла.
В группе БПС-1-АГ стенты имплантированы 39 (73,6%) пациентам, в группе БПС-2-АГ — 71 (75,5%) пациенту (p=0,8). При необходимости имплантации стента в нижнюю треть ПБА и сегменты р1—р3 использованы только плетеные нитиноловые саморасширяющиеся стенты. Среднее время рентгеноскопии оказалось больше в БПС-1-АГ по сравнению с БПС-2-АГ — 47,68±24,5 мин и 38,23±24,5 мин соответственно (p=0,027). Объем учтенного контрастного препарата статистически значимо не различался — 135,6±50 мл и 145±60 мл (p=0,29). Все пациенты при выписке получали двойную антиагрегантную терапию и статины.
Результаты
Данные клинического наблюдения получены для всех 147 пациентов методом телефонного опроса. Всего за время наблюдения умерли 30 человек. Дуплексное сканирование было доступно у 34 (23%) пациентов через 1 год после вмешательства. У 3 пациентов выполнена МСКТ-ангиография. Таким образом, данные о проходимости зоны ангиопластики оказались доступны лишь у 37 (25%) пациентов, в связи с чем этот параметр решено было не включать в исследование.
Необходимость имплантации стента чаще возникала у пациентов с изначально худшим состоянием дистального русла, а именно с окклюзией всех трех артерий голени (χ2=–0,274, p=0,001).
Средний срок наблюдения для всей выборки составил 22,6±1,1 мес. Средний возраст пациентов — 71±9,8 года. Двухлетние результаты в нашем исследовании не зависели от возрастной категории. Статистически значимых различий для подгрупп преклонного (до 75 лет) и старческого (75—90 лет) возраста по выживаемости (соответственно 81,3% и 76,5%, Breslow—Wilcoxon 0,92) и ВБА (68,8% и 62,7%, Breslow—Wilcoxon 0,69) не отмечено.
ОВ, СК, ВСК, рассчитанные методом Каплана—Мейера, для всей когорты пациентов составили 79,6%, 81,0% и 66,7%соответственно.
Сравнение БПС-1-АГ и БПС-2-АГ, выполненное с помощью логрангового теста (Mantel—Cox), для конечных точек ОВ, СК и ВСК выявило статистически значимые различия: 67,9% и 86,2% (p=0,004), 64,2% и 90% (p<0,0001), 47,2% и 77,7% (p<0,0001). При этом частота реинтервенций в обеих группах статистически значимо не различалась (рис. 3). Тем не менее следует отметить, что мы смогли проанализировать данные только тех пациентов, которые с этой проблемой возвращались к нам в клинику. Все повторные вмешательства выполнены в связи с реокклюзией БПС и возвратом клинических проявлений ХИУК.
Рис. 3. Частота реинтервенций в группах пациентов.
ОВ — общая выживаемость; СК — сохранность конечности; ВБА — выживаемость без ампутации; 1 — БПС-1-АГ; 2 — БПС-2-АГ; censored — цензурированные случаи.
В этом же исследовании мы провели субанализ, в котором изучили влияние такого фактора, как паттерн поражения БПС, то есть преимущественная локализация проксимального поражения в ПБА или ПА. У пациентов из исследуемой когорты статистически значимых различий между подгруппами ПА и ПБА в отношении всех трех конечных точек исследования не получено: ОВ 76,1% и 82,5% (p=0,194), СК 85,1% и 77,5% (p=0,99), ВСК 65,7% и 67,5% (p=0,023) (рис. 4).
Рис. 4. Паттерн поражения бедренно-подколенного сегмента.
ОВ — общая выживаемость; СК — сохранность конечности; ВБА — выживаемость без ампутации по подгруппам «подколенная артерия» (ПА) и «поверхностная бедренная артерия» (ПБА); censored — цензурированные случаи.
Обсуждение
ХИУК, как правило, сочетает в себе проявления ишемии и инфекции мягких тканей. Нарушение перфузии является результатом многоуровневого поражения артерий. У таких пациентов выявляется сочетанное поражение артерий БПС и голени чаще, чем подвздошного сегмента. Значительная часть таких пациентов страдают сахарным диабетом, который является фактором риска развития ХИУК [12].
Не много исследований посвящено лечению окклюзий БПС более 20 см и еще меньше — лечению окклюзий более 30 см. Редко встречаются сравнения в одном исследовании хирургического и эндоваскулярного подхода к поражениям артерий БПС. Одним из таких исследований является BASIL, в выводах которого применение эндоваскулярных методов оправданно для пациентов с прогнозируемой продолжительностью жизни до 2 лет [13]. В нашем исследовании средний возраст пациентов составил 71 год, что достаточно много, принимая во внимание среднюю продолжительность жизни в России, составляющую 72,9 года (по данным Росстата на 2018 г.).
С учетом того, что ПБА является самой длинной артерией в организме, логично предположить рост вероятности рестеноза и реокклюзии с увеличением протяженности поражения. Однако в отличие от тромбозов сосудистых протезов последствия «эндоваскулярных» тромбозов не столь драматичны [14].
Одним из решений снижения частоты рестеноза, особенно при протяженных диффузных поражениях, является применение устройств с антипролиферативным покрытием, что, по данным исследований, положительно влияет на проходимость. Так M. Bosiers и соавт. сообщили о однолетней проходимости стентов с лекарственным покрытием в 74,5% наблюдений и отсутствии повторных вмешательств на целевых сегментах в 80,9% случаев. Средняя длина поражения в исследовании составила 24,7±6,9 см. Эти результаты сравнимы с результатами бедренно-подколенного шунтирования и выглядят предпочтительнее при сравнении с голометаллическими периферическими стентами, у которых зафиксирована высокая частота повторных вмешательств [15, 16]. Однако, несмотря на то что лекарственные стенты сокращают частоту рестеноза в протяженных поражениях, они все же не способны решить эту проблему окончательно.
В нашем исследовании проанализирован совершенно другой фактор, оказывающий влияние на выживаемость и СК. Состояние артерий оттока и их влияние на отдаленные результаты ранее описаны для открытых сосудистых реконструкций [17, 18]. Но в отличие от бедренно-подколенного шунтирования, после которого пути оттока являются немодифицируемыми и представлены нативными артериями голени, эндоваскулярные операции позволяют скорректировать дистальное сосудистое русло, а иногда сформировать его заново. Наше двухлетнее наблюдение за пациентами позволяет предположить, что выполнение максимально возможной реваскуляризации, а именно восстановление проходимости не менее двух артерий голени, улучшает прогнозы выживаемости, снижая частоту ампутаций.
Ранее упомянутый субанализ паттерна поражения ПА/ПБА, проведенный в исследовании, оценивает результаты лечения пациентов с различным характером поражения самого БПС. При этом мы не установили различий между группами пациентов с протяженным окклюзирующим поражением ПБА и менее пораженной ПА и пациентов с протяженным окклюзирующим поражением, преимущественно локализующимся в ПА.
Ранее нами опубликованы предварительные выводы, сделанные на меньшей выборке пациентов, где также не получено статистически значимых различий [19], что согласуется с исследованием, проведенным П.С. Курьяновым и соавт., в котором изучены результаты стентирования ПА в зависимости от наличия свободной «дистальной посадочной зоны» [20]. По нашему мнению, накопленных данных достаточно для утверждения, что локализация поражения в БПС не влияет на среднесрочные результаты эндоваскулярных вмешательств. На наш взгляд, перспективным представляется применение тотального лекарственного стентирования, особенно для поражений более 20 см, в сочетании с выполнением ангиопластики артерий голени в максимально возможном объеме. Такие вмешательства могут рассматриваться как метод, подобный дистальному шунтированию. Однако для полноты убеждения необходимо сравнение этого вида реваскуляризации с открытым дистальным шунтированием и с «дистальными» гибридными операциями.
Ограничения
Ограничениями данного исследования являются его одноцентровой, ретроспективный характер и отсутствие данных о проходимости целевых артерий. Из-за лимита страхового покрытия мы использовали только голометаллические стенты и баллонные катетеры без лекарственного покрытия. В данном исследовании отсутствовала хирургическая группа сравнения для пациентов с ХИУК. Поэтому необходимо проведение дальнейших исследований с включением хирургической группы сравнения для пациентов с ХИУК и протяженными многоуровневыми поражениями артерий нижних конечностей для определения наиболее эффективного метода лечения.
Заключение
Несмотря на существующие ограничения, представленные результаты исследования сопоставимы с данными литературы, отражающими эффективность дистальных реконструкций. Получены достоверные различия по выживаемости и частоте ампутаций у пациентов в зависимости от эндоваскулярной стратегии выполнения ангиопластики на артериях голени. Представляется очевидным, что эндоваскулярная стратегия при диффузных, комплексных поражениях должна подразумевать применение лекарственных технологий и выполнение коррекции дистального русла с восстановлением не менее двух берцовых артерий. При этом следует отметить, что возраст пациентов с ХИУК не влияет на исход при сроках наблюдения до 2 лет.
Авторы не получали финансовой поддержки за исследование, авторские права и/или публикацию этой статьи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.