Resumos

Introdução

A infecção pelo human papillomavirus (HPV) é a principal causa de câncer de colo uterino e um dos fatores associados ao aumento na incidência de câncer do canal anal¹1  Koshiol J, Lindsay L, Pimenta JM, Poole C, Jenkins D, Smith JS. Persistent human papillomavirus infection and cervical neoplasia: a systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol. 2008;168(2):123-37. ^{, 2}2  Varnai AD, Bollmann M, Griefingholt H, Speich N, Schmitt C, Bollmann R, et al. HPV in anal squamous cell carcinoma and anal intraepithelial neoplasia (AIN). Impact of HPV analysis of anal lesions on diagnosis and prognosis. Int J Colorectal Dis. 2006;21(2):135-42. . Autores sugerem um aumento significativo do risco de câncer em ânus, vagina e vulva após o diagnóstico de neoplasia cervical³3  Edgren G, Sparén P. Risk of anogenital cancer after diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia: a prospective population-based study. Lancet Oncol. 2007;8(4):311-6. .

Dos vários tipos de HPV, os de alto risco expressam as proteínas E6/E7 da região precoce do genoma que alteram a regulação do ciclo celular normal, com consequente instabilidade genética e inibição de apoptose, ou morte celular programada⁴4  Shai A, Brake T, Somoza C, Lambert PF. The human papillomavirus E6 oncogene dysregulates the cell cycle and contributes to cervical carcinogenesis through two independent activities. Cancer Res. 2007;67(4):1626-35. ^{, 5}5  Balsitis SJ, Sage J, Duensing S, Münger K, Jacks T, Lambert PF. Recapitulation of the effects of the human papillomavirus type 16 E7 oncogene on mouse epithelium by somatic Rb deletion and detection of pRb-independent effects of E7 in vivo. Mol Cell Biol. 2003;23(24):9094-103. . Ainda, ao infectar a célula, integram-se ao genoma do hospedeiro, estando associado a 90% das lesões intraepiteliais de baixo e alto grau e a 98% dos carcinomas de colo. Aqueles não se integram ao genoma do hospedeiro, ficam na forma epissomal dentro do núcleo e utilizam a maquinaria celular para autoreprodução.

A infecção pelo HPV é limitada pela resposta imunológica do hospedeiro e apresenta uma taxa de regressão de 80% em 16 meses, inclusive nos casos de infecção por tipos oncogênicos do vírus⁶6  Oh JK, Ju YH, Franceschi S, Quint W, Shin HR. Acquisition of new infection and clearance of type-specific human papillomavirus infections in female students in Busan, South Korea: a follow-up study. BMC Infect Dis. 2008;8:13. . Todavia, das mulheres infectadas, aproximadamente 3 a 10% desenvolvem infecção persistente ao longo dos anos, constituindo um grupo de risco para neoplasia epitelial invasiva⁷7  Schlecht NF, Platt RW, Duarte-Franco E, Costa MC, Sobrinho JP, Prado JC, et al. Human papillomavirus infection and time to progression and regression of cervical intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst. 2003;95(17):1336-43. . Esse processo é geralmente precedido por uma longa fase de doença pré-invasiva ou precursora, com alterações limitadas às camadas do epitélio⁸8  Richart RM, Masood S, Syrjänen KJ, Vassilakos P, Kaufman RH, Meisels A, et al. Human papillomavirus. International Academy of Cytology Task Force summary. Diagnostic Cytology Towards the 21st Century: an International Expert Conference and Tutorial. Acta Cytol.;42(1):50-8., que, identificadas e tratadas corretamente, possibilitam a cura. Estudos de coorte têm evidenciado que a presença e persistência do DNA-HPV são necessárias para o desenvolvimento de neoplasia na região anogenital⁷7  Schlecht NF, Platt RW, Duarte-Franco E, Costa MC, Sobrinho JP, Prado JC, et al. Human papillomavirus infection and time to progression and regression of cervical intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst. 2003;95(17):1336-43. ^{, 9}9  Crawford R, Grignon AL, Kitson S, Winder DM, Ball SL, Vaughan K, et al. High prevalence of HPV in non-cervical sites of women with abnormal cervical cytology. BMC Cancer. 2011;11:473..

A infecção pelo HPV tem caráter multicêntrico acometendo em uma mesma pessoa vários sítios simultâneos⁹9  Crawford R, Grignon AL, Kitson S, Winder DM, Ball SL, Vaughan K, et al. High prevalence of HPV in non-cervical sites of women with abnormal cervical cytology. BMC Cancer. 2011;11:473. e na mulher a presença do HPV no canal anal ocorre por contiguidade, mesmo que não haja coito anal¹⁰10  Nyitray AG. The epidemiology of anal human papillomavirus infection among women and men having sex with women. Sex Health. 2012;9(6):538-46. . A incidência de câncer anal é de aproximadamente 1,2 e 1,3 por 100.000 habitantes em homens e mulheres, respectivamente. Observa-se um aumento na incidência do câncer anal nos últimos 30 anos em vários continentes, principalmente nos chamados grupos de risco¹¹11  van der Zee RP, Richel O, de Vries HJC, Prins JM. The increasing incidence of anal cancer: can it be explained by trends in risk groups? Neth J Med. 2013;71(8):401-11.. A história natural do câncer anal e suas lesões precursoras, em pessoas negativas para o vírus da imunodeficiência humana (HIV), sugere uma incidência maior em mulheres que em homens, principalmente quando presentes neoplasias intraepiteliais cervicais, vulvares¹²12  Santoso JT, Long M, Crigger M, Wan JY, Haefner HK. Anal intraepithelial neoplasia in women with genital intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol. 2010;116(3):578-82. e infecção pelo vírus do HPV⁹9  Crawford R, Grignon AL, Kitson S, Winder DM, Ball SL, Vaughan K, et al. High prevalence of HPV in non-cervical sites of women with abnormal cervical cytology. BMC Cancer. 2011;11:473..

A neoplasia intraepitelial anal (NIA) é considerada biologicamente similar à neoplasia intraepitelial cervical (NIC) e pode evoluir para câncer invasivo¹³13  Scholefield JH, Castle MT, Watson NFS. Malignant transformation of high-grade anal intraepithelial neoplasia. Br J Surg. 2005;92(9):1133-6. . Não existem, porém, evidências suficientes na literatura sobre a evolução da NIA em mulheres HIV negativas. No Brasil, poucos estudos relatam a prevalência de lesões precursoras no canal anal em mulheres portadoras de neoplasia intraepitelial genital. Nesse grupo de mulheres, observou-se uma prevalência que varia de 10 a 19,5% de lesão anal¹⁴14  Koppe DC, Bandeira CB, Rosa MR, Cambruzzi E, Meurer L, Fagundes RB. Prevalence of anal intraepithelial neoplasia in women with genital neoplasia. Dis Colon Rectum. 2011;54(4):442-5. ^{, 15}15  Giraldo P, Jacyntho C, Costa C, Iglesias M, Gondim C, Carvalho F, et al. Prevalence of anal squamous intra-epithelial lesion in women presenting genital squamous intra-epithelial lesion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;142(1):73-5. . Ressalta-se que todas as lesões anais de alto grau foram associadas a lesões intraepiteliais genitais de alto grau ou ao carcinoma invasivo de colo¹⁵15  Giraldo P, Jacyntho C, Costa C, Iglesias M, Gondim C, Carvalho F, et al. Prevalence of anal squamous intra-epithelial lesion in women presenting genital squamous intra-epithelial lesion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;142(1):73-5. .

Este estudo teve como objetivo determinar a prevalência da lesão HPV induzida na mucosa anal em mulheres com NIC de alto grau (NIC2/3) em um centro de referência do Nordeste do Brasil.

Métodos

Realizou-se um estudo observacional, do tipo corte transversal, no ambulatório de patologia do trato genital inferior (PTGI) do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), no período de dezembro de 2008 a junho de 2009. O cálculo do tamanho da amostra foi realizado empregando-se o Programa STATCALC do Epi-Info versão 7.0 para Windows, prevendo-se uma frequência de infecção por HPV de 35% em mulheres com neoplasia intraepitelial cervical de alto grau¹⁶16  Véo CAR, Saad SS, Nicolau SM, Melani AG, Denadai MV. Study on the prevalence of human papillomavirus in the anal canal of women with cervical intraepithelial neoplasia grade III. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;140(1):103-7. ; para um nível de confiança de 95% e uma precisão absoluta de 8%, encontrou-se um número de 115 mulheres.

Foram incluídas, exclusivamente, mulheres com diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical grau 2 e 3 confirmado por exame histopatológico de biópsia do colo uterino. Foram excluídas mulheres portadoras de doenças mentais, carcerárias, as que tinham realizado quimioterapia ou radioterapia prévias para neoplasias genitais e não realizaram exames na primeira visita. As mulheres incluídas no estudo concordaram voluntariamente em participar e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (n° 1.324).

Foram selecionadas 118 mulheres, por amostragem consecutiva, e destas, 3 recusaram a participar do estudo, restando 115 para integrar a pesquisa. Após a inclusão no estudo, procedeu-se ao preenchimento do formulário para caracterização da população com perguntas sobre características biológicas, sociodemográficas, sexuais, reprodutivas e de hábitos. Em seguida, foi realizado exame ginecológico, investigação para infecções pelo HIV (teste Elisa), coleta de material anal para PCR, citologia anal, anuscopia de alta resolução e biópsia quando necessário. As mulheres com anormalidades nos exames foram acompanhadas e tratadas na própria instituição.

A obtenção de material para citologia anal e pesquisa de DNA do HPV foi realizada por escova endocervical umedecida com solução fisiológica. A extração de DNA procedeu-se a partir de 500 µL de secreção vaginal, utilizando o Wizard Genomic DNA Purification kit (PROMEGA^(r)). As amostras foram tratadas com RNAse, levadas a banho-maria a 50°C para desnaturação dessa proteína e mantidas a temperatura de -20°C. A infecção por HPV foi diagnosticada por meio de dois conjuntos de primers consensus. Para cada paciente, foram realizadas duas reações, uma utilizando-se os primers MY09e MY11 e outra os primers GP05+ e GP06+. A confirmação da qualidade do DNA extraído foi realizada pelo par de primers de globina¹⁷17  Lima Júnior SF, Fernandes MC, Heráclio SA, Souza PR, Maia MM. [Prevalence of human papillomavirus genotypes: comparison between three detection methods in patients of Pernambuco, Brazil]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(10):315-20. Portuguese..

O material citológico anal foi obtido com escova endocervical, fixado em etanol a 95% e corado posteriormente pelo método de Papanicolaou. Os resultados foram categorizados com o emprego dos critérios morfológicos adotados pelo sistema Bethesda¹⁸18  Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O'Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002;287(16):2114-9. . Os resultados classificados como insatisfatórios por artefato de dessecamento ou escassa celularidade foram excluídos no momento da análise dos dados. A anuscopia de alta resolução foi realizada em todas as mulheres, em seguida à coleta de material para citologia anal. Utilizou-se anuscópio descartável fechado, o qual foi introduzido no canal anal após aplicação de lidocaína tópica a 2%. O estudo da mucosa foi realizado com colposcópio de marca DF Vasconcelos, com objetivas de aumento de 25 vezes. As imagens colposcópicas foram analisadas após aplicação de ácido acético a 5% e solução de lugol a 2%. Na presença de áreas anormais sugestivas de NIA, foi efetuada biópsia, mesmo sem o resultado do exame citopatológico¹⁹19  Heráclio SA, Schettini J, Oliveira ML, Souza AS, Souza PR, Amorim MM. High-resolution anoscopy in women with cervical neoplasia. Int J Gynecol Obstet. 2015;128(3):216-9. .

As mulheres com achados na anuscopia de alta resolução (AAR) sugestivos de metaplasia com citologia anormal foram biopsiadas no retorno da consulta inicial. As biópsias foram realizadas no ambulatório com aplicação de anestésico local, utilizando-se pinça de Gaylor Medina¹⁹19  Heráclio SA, Schettini J, Oliveira ML, Souza AS, Souza PR, Amorim MM. High-resolution anoscopy in women with cervical neoplasia. Int J Gynecol Obstet. 2015;128(3):216-9. . As lesões que se sobrepunham aos plexos hemorroidários e situavam-se abaixo da linha pectínea foram retiradas no bloco cirúrgico para estudo histopatológico. Na categorização dos resultados histopatológicos, usou-se: epitélio normal ou inflamatório, epitélio com hiperplasia simples, infecção por HPV e neoplasia intraepitelial anal (NIA) graus 1, 2 e 3. Diante de discordância entre o resultado da citologia e histopatologia, foi considerado para análise o diagnóstico de maior gravidade. Na ausência de histopatológico, considerou-se apenas o resultado da citologia. Foram definidas como portadoras de lesão HPV induzida na mucosa de canal anal as mulheres com anormalidades no mínimo em dois dos exames realizados: anuscopia, citologia ou histopatologia.

A análise dos dados foi realizada utilizando o software estatístico Epi-Info versão 7. Inicialmente, foram obtidas tabelas de distribuição de frequência para as variáveis categóricas. Para as variáveis quantitativas, utilizaram-se medidas de tendência central (média e mediana) e dispersão (desvio padrão e percentis).

Resultados

No período do estudo, 234 mulheres foram rastreadas para solorologia para HIV. Destas, 115 foram diagnosticas com neoplasia intraepitelial de alto grau (NIC2/3) e concordaram em participar. Todas eram negativas e aguardavam exérese da zona de transformação por cirurgia de alta freqüência. Em relação às características biológicas e sociodemográficas, a idade mínima das mulheres foi de 17 e a máxima de 60 anos, com uma mediana de 31 anos. Setenta e oito por cento desse grupo estava na faixa etária de 17 a 40 anos. A maioria das mulheres (70,4%) era procedente de zona urbana; cursaram até o ensino fundamental (71,3%); afirmaram não ser da cor branca (63,5%) e informaram renda familiar de até um salário mínimo (88,7%) (Tabela 1).

Em relação às características sexuais e reprodutivas, a maior parte (88,7%) referiu início de atividade sexual até os 20 anos e, destas, 41,7% em idade inferior aos 16 anos. Observou-se que 79,8% tiveram até 5 parceiros e 51,3% relataram ter tido coito anal (Tabela 2). Quanto ao uso de contraceptivos, 71,1% das mulheres faziam uso de algum método; 71,6% referiram o uso de pílula e apenas 23,4% afirmaram usar preservativos. No que se refere a hábitos, 56,5% eram etilistas (Tabela 2).

Todas as pacientes foram submetidas à coleta da citologia anal e anuscopia de alta resolução no mesmo dia. Dos esfregaços citológicos, 7% foram considerados insatisfatórios para análise. Das citologias satisfatórias (n=107), 22,6% foram anormais. Destas, 12,2% corresponderam a lesão intraepitelial anal de baixo grau (LIEAbg) e 3,4% lesão intraepitelial anal de alto grau (LIEAag). Foram realizadas 115 anuscopias de alta resolução das quais 32% tiveram resultados normais. Epitélio acetobranco foi a imagem atípica mais frequente (63,5%) (Tabela 3).

A biópsia anal foi realizada em 84,6% das mulheres e 15,4% das mulheres com citologia anormal declinaram da biópsia. Das pacientes biópsiadas, 31,7% apresentaram alterações, entre as quais 22,7% tiveram diagnóstico de lesão intraepitelial anal de alto grau. Em todas as participantes do estudo, realizou-se pesquisa para HPV anal com PCR, sendo que 12,2% amostras foram consideradas inadequadas. Das amostras adequadas, 72,2% foram positivas para HPV (Tabela 3).

Discussão

A maioria dos estudos sobre a neoplasia intraepitelial anal tem sido realizada em homens e mulheres HIV positivos e homossexuais. Estudos de neoplasia intraepitelial anal são escassos em mulheres sem evidente comprometimento do sistema imunológico, como as desta pesquisa, portadoras de NIC2/3. Na amostra, composta de 115 pacientes, verificou-se que 78,3% das mulheres estavam na faixa etária de 17 a 40 anos, eram predominantemente de área urbana, de escolaridade e poder aquisitivo baixos. Essas características biológicas e socioeconômicas refletem o perfil das usuárias do sistema de saúde pública brasileiro.

Em referência ao comportamento sexual, observou-se início precoce da coitarca e sexo não protegido em mais de 80% das mulheres, o que confirma os achados da literatura²⁰20  Fernandes AM, Antonio DG, Bahamondes LG, Cupertino CV. Conhecimento, atitudes e práticas de mulheres brasileiras atendidas pela rede básica de saúde com relação às doenças de transmissão sexual. Cad Saúde Pública. 2000;16 Supl 1:S103-S12. . Estudos demonstraram que baixa escolaridade está associada a início precoce da atividade sexual e sexo desprotegido e que mulheres praticavam sete vezes mais sexo sem preservativo que homossexuais²⁰20  Fernandes AM, Antonio DG, Bahamondes LG, Cupertino CV. Conhecimento, atitudes e práticas de mulheres brasileiras atendidas pela rede básica de saúde com relação às doenças de transmissão sexual. Cad Saúde Pública. 2000;16 Supl 1:S103-S12. . Essas atitudes tornam esse grupo de mulheres mais vulneráveis às infecções sexualmente transmissíveis (IST)²⁰20  Fernandes AM, Antonio DG, Bahamondes LG, Cupertino CV. Conhecimento, atitudes e práticas de mulheres brasileiras atendidas pela rede básica de saúde com relação às doenças de transmissão sexual. Cad Saúde Pública. 2000;16 Supl 1:S103-S12. e os preconceitos e tabus culturais limitam a abordagem dessa realidade pelos serviços de saúde²⁰20  Fernandes AM, Antonio DG, Bahamondes LG, Cupertino CV. Conhecimento, atitudes e práticas de mulheres brasileiras atendidas pela rede básica de saúde com relação às doenças de transmissão sexual. Cad Saúde Pública. 2000;16 Supl 1:S103-S12. .

A literatura é controversa com relação ao risco de desenvolvimento da NIA em mulheres que praticam coito anal. Estudo de caso-controle de base populacional para avaliar fatores que contribuíam para o aumento da incidência de câncer anal demonstrou risco aumentado para câncer anal nas mulheres que referiram essa prática²¹21  Daling JR, Madeleine MM, Johnson LG, Schwartz SM, Shera KA, Wurscher MA, et al. Human papillomavirus, smoking, and sexual practices in the etiology of anal cancer. Cancer. 2004;101(2):270-80.. Por outro lado, dois estudos de corte transversal para determinar a prevalência de NIA em mulheres com neoplasia genital, realizados no Brasil, não demonstraram haver associação significativa entre intercurso anal e NIA¹⁴14  Koppe DC, Bandeira CB, Rosa MR, Cambruzzi E, Meurer L, Fagundes RB. Prevalence of anal intraepithelial neoplasia in women with genital neoplasia. Dis Colon Rectum. 2011;54(4):442-5. ^{, 15}15  Giraldo P, Jacyntho C, Costa C, Iglesias M, Gondim C, Carvalho F, et al. Prevalence of anal squamous intra-epithelial lesion in women presenting genital squamous intra-epithelial lesion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;142(1):73-5. . Confirmando esses achados, pesquisadores têm identificado DNA de HPV em pessoas que negaram essa prática. Logo, a presença de infecção por HPV no canal anal não está exclusivamente vinculada ao coito anal²¹21  Daling JR, Madeleine MM, Johnson LG, Schwartz SM, Shera KA, Wurscher MA, et al. Human papillomavirus, smoking, and sexual practices in the etiology of anal cancer. Cancer. 2004;101(2):270-80.

22  Piketty C, Darragh TM, Da Costa M, Bruneval P, Heard I, Kazatchkine MD, et al. High prevalence of anal human papillomavirus infection and anal cancer precursors among HIV-infected persons in the absence of anal intercourse. Ann Intern Med. 2003;138(6):453-9. ^{- 23}23  Marrazzo JM, Koutsky LA, Kiviat NB, Kuypers JM, Stine K. Papanicolaou test screening and prevalence of genital human papillomavirus among women who have sex with women. Am J Public Health. 2001;91(6):947-52. . Esses autores sugerem que o vírus HPV migraria por contiguidade de outros sítios genitais, ou poderiam ser veiculados por dedos ou outros objetos para o canal anal, causando infecção persistente, e promoveriam a lesão pré-câncer.

No que concerne ao estilo de vida, mulheres que vivem em áreas urbanas estão inseridas num contexto cultural que estimula o consumo regular de bebida alcoólica, tabaco e outras drogas. O alcóol, por sua vez, consumido de maneira abusiva²⁴24  Dermen KH, Thomas SN. Randomized controlled trial of brief interventions to reduce college students' drinking and risky sex. Psychol Addict Behav. 2011;25(4):583-94. , estimula a prática de comportamentos sexuais de risco, como, por exemplo, o sexo desprotegido. Ademais, estudos sugerem associações significativas entre câncer de colo uterino e infecção por HPV para usuárias de álcool, tabaco e outras drogas²¹21  Daling JR, Madeleine MM, Johnson LG, Schwartz SM, Shera KA, Wurscher MA, et al. Human papillomavirus, smoking, and sexual practices in the etiology of anal cancer. Cancer. 2004;101(2):270-80. ^{, 25}25  Roura E, Castellsagué X, Pawlita M, Travier N, Waterboer T, Margall N, et al. Smoking as a major risk factor for cervical cancer and pre-cancer: results from the EPIC cohort. Int J Cancer. 2014;135(2):453-66. . Todavia, em mulheres com HPV anal e/ou câncer anal, essa associação permanece incerta.

Devido às similararidades existentes entre epitélio do colo do útero e canal anal²⁶26  Fritsch H, Aigner F, Ludwikowski B, Reinstadler-Zankl S, Illig R, Urbas D, et al. Epithelial and muscular regionalization of the human developing anorectum. Anat Rec (Hoboken). 2007;290(11):1449-58. , adotou-se a tríade clássica para diagnóstico da lesão precursora do câncer do colo uterino também para o rastreio do câncer de canal anal: citologia, anuscopia de alta resolução e biópsia. No presente estudo, a citologia anal foi alterada em 22,6% dos esfregaços. Esse percentual foi maior que o relatado em uma amostra de mulheres portadoras de neoplasia vulvar e cervical²⁷27  Park IU, Ogilvie JW Jr, Anderson KE, Li ZZ, Darrah L, Madoff R, et al. Anal human papillomavirus infection and abnormal anal cytology in women with genital neoplasia. Gynecol Oncol. 2009;114(3):399-403., em que anormalidades citológicas foram identificadas em 9% dos casos. Podemos atribuir essa diferença à padronização da técnica de colheita da citologia anal²⁸28  Heráclio SA, Souza AS, Pinto FR, Amorim MM, Oliveira ML, Souza PR. Agreement between methods for diagnosing HPV-induced anal lesions in women with cervical neoplasia. Acta Cytol. 2011;55(2):218-24. . Outra hipótese seria a presença de um viés de seleção, considerando que grande parte das neoplasias intraepiteliais vulvares apresenta uma outra via carcinogênica associada ao líquen escleroso. Estudos têm demonstrado que a citologia anal tem uma alta sensibilidade (98%) para detecção de neoplasia intraepitelial anal, porém uma baixa especificidade (50%) para predizer a severidade da lesão²⁹29  Arain S, Walts AE, Thomas P, Bose S. The anal pap smear: cytomorphology of squamous intraepithelial lesions. Cytojournal. 2005;2(1):4. ^{, 30}30  Nahas CS, Silva Filho EV, Segurado AA, Genevcius RF, Gerhard R, Gutierrez EB, et al. Screening anal dysplasia in HIV-infected patients: is there an agreement between anal pap smear and high-resolution anoscopy-guided biopsy? Dis Colon Rectum. 2009;52(11):1854-60. . Também foi observado que a concordância entre citologia e histologia anal em geral é fraca, porém é moderada quando se trata de lesões de alto grau²⁸28  Heráclio SA, Souza AS, Pinto FR, Amorim MM, Oliveira ML, Souza PR. Agreement between methods for diagnosing HPV-induced anal lesions in women with cervical neoplasia. Acta Cytol. 2011;55(2):218-24. ^{, 30}30  Nahas CS, Silva Filho EV, Segurado AA, Genevcius RF, Gerhard R, Gutierrez EB, et al. Screening anal dysplasia in HIV-infected patients: is there an agreement between anal pap smear and high-resolution anoscopy-guided biopsy? Dis Colon Rectum. 2009;52(11):1854-60. . Destacamos que a validação dos testes diagnósticos não foi objetivo deste estudo; sugerimos que novas pesquisas sejam realizadas com esse propósito. Optou-se apenas por uma avaliação descritiva dos resultados.

Autores sugerem que a AAR pode ser um método superior à citologia para o rastreio do câncer anal³⁰30  Nahas CS, Silva Filho EV, Segurado AA, Genevcius RF, Gerhard R, Gutierrez EB, et al. Screening anal dysplasia in HIV-infected patients: is there an agreement between anal pap smear and high-resolution anoscopy-guided biopsy? Dis Colon Rectum. 2009;52(11):1854-60. . Contudo, esse posicionamento ainda é controverso quando consideramos que a biópsia do canal anal, etapa constituinte do procedimento da anuscopia, apresenta algumas dificuldades, com relação tanto à execução quanto à interpretação dos achados histopatológicos¹⁹19  Heráclio SA, Schettini J, Oliveira ML, Souza AS, Souza PR, Amorim MM. High-resolution anoscopy in women with cervical neoplasia. Int J Gynecol Obstet. 2015;128(3):216-9. . Quando os exames da tríade clássica concordam entre si, há maior segurança diagnóstica. Contudo, existe possibilidade de erros na categorização da neoplasia anal, e estudos recentes têm sugerido ferramentas adicionais a serem utilizadas na avaliação das lesões precursoras com a finalidade de aumentar a precisão do diagnóstico das lesões de alto grau. Entre essas ferramentas, temos, por exemplo, os testes de DNA para HPV, testes para os oncogenes mRNA E6/E7³¹31  Silling S, Kreuter A, Hellmich M, Swoboda J, Pfister H, Wieland U. Human papillomavirus oncogene mRNA testing for the detection of anal dysplasia in HIV-positive men who have sex with men. J Clin Virol. 2012;53(4):325-31. e os marcadores para proteína Ki67, proteína p16, ou as minicromossômicas 3, 4, 6 e 7.

O presente estudo encontrou elevado percentual (72,1%) de HPV anal em mulheres com neoplasia cervical, soronegativas para HIV. Estudo realizado em um grupo de 40 mulheres com neoplasia cervical grau 3, para identificar a prevalência anal de HPV por meio de captura híbrida, identificou 35% das amostras positivas¹⁶16  Véo CAR, Saad SS, Nicolau SM, Melani AG, Denadai MV. Study on the prevalence of human papillomavirus in the anal canal of women with cervical intraepithelial neoplasia grade III. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;140(1):103-7. . Em outro estudo que incluiu um grupo de mulheres portadoras de neoplasias genitais, utilizando PCR para pesquisa de DNA de HPV, observou-se 51% das amostras positivas²⁷27  Park IU, Ogilvie JW Jr, Anderson KE, Li ZZ, Darrah L, Madoff R, et al. Anal human papillomavirus infection and abnormal anal cytology in women with genital neoplasia. Gynecol Oncol. 2009;114(3):399-403.. Atribuímos o percentual elevado de detecção de DNA HPV em nosso estudo ao fato de termos incluído apenas mulheres com neoplasia cervical e a colheita do material para PCR ter sido realizada imediatamente após o diagnóstico histopatológico de NIC2/3, no período, portanto, de maior prevalência do vírus nessa região.

Nosso estudo encontrou, entre as mulheres com neoplasia intrepitelial cervical de alto grau, 15,6% de lesão intraepitelial anal, o que está de acordo com a literatura¹⁵15  Giraldo P, Jacyntho C, Costa C, Iglesias M, Gondim C, Carvalho F, et al. Prevalence of anal squamous intra-epithelial lesion in women presenting genital squamous intra-epithelial lesion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;142(1):73-5. ^{, 32}32  Scholefield JH, Hickson WG, Smith JH, Rogers K, Sharp F. Anal intraepithelial neoplasia: part of a multifocal disease process. Lancet. 1992;340(8830):1271-3. ^{, 33}33  Hessol NA, Holly EA, Efird JT, Minkoff H, Schowalter K, Darragh TM, et al. Anal intraepithelial neoplasia in a multisite study of HIV-infected and high-risk HIV-uninfected women. AIDS. 2009;23(1):59-70.. Podemos depreender que os mesmos fatores que contribuem para o desenvolvimento da neoplasia cervical contribuam também para o desenvolvimento da neoplasia anal, em função das similaridades embriológicas, anatômicas e epidemiológicas existentes entre as regiões⁹9  Crawford R, Grignon AL, Kitson S, Winder DM, Ball SL, Vaughan K, et al. High prevalence of HPV in non-cervical sites of women with abnormal cervical cytology. BMC Cancer. 2011;11:473. ^{, 26}26  Fritsch H, Aigner F, Ludwikowski B, Reinstadler-Zankl S, Illig R, Urbas D, et al. Epithelial and muscular regionalization of the human developing anorectum. Anat Rec (Hoboken). 2007;290(11):1449-58. .

Encontramos elevada prevalência de infecção por HPV e lesão HPV induzida em canal anal de mulheres com neoplasia cervical grau 2/3. A identificação de NIA 2 e 3 demonstra a importância do rastreio das lesões precursoras de câncer de canal anal nesse grupo.

Agradecimentos

Ao Programa Interinstitucional de Bolsa de Iniciação Científica (PIBIC) do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico/Instituto de Medicina Integral "Prof. Fernando Figueira".

Referências

Datas de Publicação

Histórico