Resumos

ARTIGO ORIGINAL

Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) na prática de enfermeiros egressos da USP

Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) en la práctica de enfermeros graduados en USP

Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) in the practice of nurses graduated from USP

Cinthia Hiroko Higuchi^I; Elizabeth Fujimori^II; Emília Gallindo Cursino^III; Anna Maria Chiesa^II; Maria De La Ó Ramallo Veríssimo^IV; Débora Falleiros de Mello^V

^IGraduanda do Curso de Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EE-USP), São Paulo, Brasil

^IILivre-Docente em Enfermagem, Professora Associada da EE-USP, São Paulo, Brasil

^IIIMestre em Enfermagem, Professora Adjunta da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense, Niterói, Rio de Janeiro, Brasil

^IVDoutora em Enfermagem, Professora Doutora da EE-USP, São Paulo, Brasil

^VLivre-Docente em Enfermagem, Professora Associada do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil

^{Endereço da autora} Dirección del autor / Author's address Endereço da autora / : Elizabeth Fujimori Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419, Cerqueira César 05403-000, São Paulo, SP E-mail: efujimor@usp.br

RESUMO

Descreveu-se a incorporação da estratégia Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) na prática de enfermeiros egressos da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EE-USP). Desenvolveu-se estudo de caso de abordagem qualitativa, com coleta de dados em grupo focal e análise de conteúdo do tipo temática. A estratégia AIDPI foi considerada ferramenta importante na atenção à saúde infantil, porém apenas o módulo de avaliação fazia parte da prática profissional. Destacam-se como dificuldades para sua utilização: não implantação nos serviços, desconhecimento por parte de colegas e barreiras institucionais. Ainda que com uso restrito e não sistematizado, a AIDPI possibilita ao enfermeiro prestar atenção integrada e integral à criança o que justifica sua abordagem na graduação. Manutenção do vídeo didático, ampliação da prática, integração das disciplinas e otimização dos conteúdos e da carga horária foram apontadas como relevantes para o aperfeiçoamento do ensino da AIDPI na graduação.

Descritores: Saúde da criança. Atenção primária à saúde. Cuidados de enfermagem.

RESUMEN

Se describió la incorporación de la estrategia Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) en la práctica de enfermeros formados en la Escuela de Enfermería de la Universidad de São Paulo (EE-USP). Estudio de caso de carácter cualitativo, con recogida de datos en grupos focales y análisis de contenido temático. AIEPI fue considerada importante herramienta en el cuidado del niño, pero sólo el módulo de evaluación hacía parte de la práctica profesional. Dificultades en el uso de AIEPI fueron: no implantación en los servicios, desconocimiento de la estrategia por parte de colegas, barreras institucionales. Aunque con uso restringido y no sistematizado, cuando utilizado AIEPI permite a los enfermeros prestar atención integrada y integral al niño, lo que justifica su contenido en la graduación. Mantenimiento de vídeo educativo, expansión de práctica, integración de disciplinas y optimización del contenido y carga horaria fueron destacados como importantes para mejorar la enseñanza de AIEPI en el pregrado.

Descriptores: Salud del niño. Atención primaria de salud. Atención de enfermería.

ABSTRACT

We described the use of the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) strategy in the professional practice of nurses graduated from the School of Nursing of University of São Paulo (EE-USP). A case study of qualitative approach was conducted. Data were collected from focus groups and we did thematic content analysis. IMCI strategy was considered an important tool in child health care, but only the assessment module was part of professional practice. Difficulties in the use of the IMCI were: the strategy was not implanted at health services, it was unknown to part of co-workers and institutional obstacles. Despite of the limited and non-systematic use of IMCI, it has allowed nurses to provide integrated and comprehensive attention to the child, which justifies its teaching on undergraduate courses. Maintenance of the tutorial video, expansion of the practice, integration of disciplines and optimization of content and workload were suggested for improving the teaching of IMCI in undergraduate courses.

Descriptors: Child health (public health). Primary health care. Nursing care.

INTRODUÇÃO

Infecções respiratórias agudas, doenças diarreicas e desnutrição são as principais causas associadas ao óbito infantil que poderiam ser evitadas utilizando-se medidas preventivas, diagnóstico precoce e tratamento adequado. A estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde, Organização Panamericana da Saúde e Fundo das Nações Unidas para a Infância, visa diminuir a morbi-mortalidade infantil mediante sistematização do atendimento das doenças prevalentes de forma integrada e simultânea. A AIDPI foi adotada e adaptada para o perfil epidemiológico do Brasil em 1996⁽¹⁾.

Nessa estratégia, a criança é vista em sua totalidade e não apenas pela queixa/doença que a levou à consulta, e abrange o contexto social e familiar⁽¹⁾, permitindo ao enfermeiro atuar na atenção básica de forma resolutiva e embasada⁽²⁾. Consiste em um conjunto de critérios simplificados para avaliar, classificar e tratar as doenças prevalentes nas crianças menores de cinco anos. Sua estrutura, sob a forma de árvores decisórias, com sinais e sintomas sensíveis e específicos que indicam a gravidade do quadro, possibilita sistematização da atenção e adoção de medidas necessárias como: referir urgentemente a um hospital, realizar tratamento ambulatorial, ou cuidado no domicílio, melhorando a resolubilidade. Além disso, preconiza a adoção de técnicas de comunicação que fortalecem a relação do profissional com o cuidador e responsabiliza o serviço de saúde a rever a criança em retorno agendado, de acordo com a classificação feita no atendimento⁽¹⁾.

A implantação da estratégia se iniciou na região nordeste, com vistas à redução da mortalidade infantil e, em 2002, todos os Estados já contavam com multiplicadores capacitados⁽¹⁾. Tendo em vista a importância da AIDPI para a melhoria da qualidade do serviço prestado na atenção básica e na promoção da saúde infantil, o Ministério da Saúde considera relevante sua inserção no currículo das escolas de medicina e enfermagem⁽¹⁾. Ainda que a capacitação em AIDPI se constitua em responsabilidade dos municípios no sentido de aprimorar as práticas profissionais para a redução da mortalidade infantil, a inserção desse conteúdo no ensino é fundamental para a continuidade e ampliação de sua implantação.

Estudos sobre a inserção da estratégia no ensino de pediatria em escolas de medicina evidenciaram boa aceitação dos alunos e melhoria dos conhecimentos acerca da saúde infantil^(3,4). Na Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EE-USP), o ensino das bases conceituais e operacionais da estratégia foi inserido no curso de graduação em 1999^(5,6).

Avaliação do ensino da saúde infantil em 140 escolas de enfermagem de 16 países da América Latina revelou que quase dois terços dos docentes conheciam a AIDPI, porém pouco mais de um terço eram capacitados, e o conteúdo da estratégia era parcialmente abordado durante a capacitação prática⁽⁷⁾. No Brasil, relato do ensino da AIDPI na Escola de Enfermagem Anna Nery também foi avaliado como excelente e necessário para maior qualificação das ações a serem desenvolvidas⁽⁸⁾.

Contudo, não há estudos sobre efetiva aplicação da AIDPI na prática de profissionais, cujos currículos incluíram o ensino da estratégia. Considerando a importância da estratégia como instrumento para a sistematização da assistência e a necessidade de um feedback do ensino, este estudo teve como objetivo descrever a incorporação da AIDPI na prática profissional de egressos da EE-USP, bem como sua percepção sobre o uso da estratégia.

MÉTODO

Trata-se de subprojeto de investigação mais ampla aprovada por Comitê de Ética em Pesquisa da EE-USP (nº 732/2008), que atendeu à Resolução 196/96⁽⁹⁾.

O estudo foi desenvolvido na EE-USP, instituição estadual de ensino superior criada em 1942 que atualmente forma 80 enfermeiros/ano. A primeira etapa, de abordagem quantitativa, buscou identificar conhecimentos e prática de egressos sobre a estratégia AIDPI na atuação profissional, por meio de questionário online⁽¹⁰⁾. Este estudo de caso refere-se à segunda etapa e foi desenvolvido na vertente qualitativa para atender ao objetivo proposto.

Os dados foram obtidos por meio de grupo focal em dois encontros previamente agendados, realizados em dezembro de 2009. Envolveu seis egressos de 2003-2007 que após convite, manifestaram interesse em participar do estudo: três trabalhavam na atenção básica, dois em hospitais e um em pronto-socorro infantil; um cursava pós-graduação stricto sensu.

Optou-se pela técnica de grupo focal pela possibilidade de captar diferentes percepções dos participantes, com troca de experiências sobre suas observações, dificuldades e conceitos acerca de um fato, prática, ou serviços^(11,12). Seguiram-se as recomendações preconizadas: mínimo de seis e máximo de 15 participantes; duração prevista em torno de 90 a 120 minutos; presença de um moderador para condução do trabalho e um observador para registro de fala e expressões não verbais^(11,12). Sob a autorização dos egressos, as reuniões foram gravadas e o material transcrito foi submetido à análise temática⁽¹³⁾. Para garantir o anonimato, as falas dos participantes foram identificadas como E1 a E6.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Embora desenvolvido com o mínimo de participantes recomendado para grupos focais, os temas discutidos no grupo possibilitaram, além de conhecer as experiências de utilização da estratégia e as percepções dos egressos sobre sua utilização, obter subsídios para pensar o ensino da AIDPI na graduação. Foram compostas quatro categorias que explicam as perspectivas dos participantes: AIDPI na prática profissional; dificuldades/ potencialidades na utilização da AIDPI; sugestões para abordagem da AIDPI no currículo; necessidades na formação.

AIDPI na prática profissional

Essa categoria aborda a utilização dos conhecimentos adquiridos na graduação sobre a AIDPI na prática profissional e demonstra consolidação dos conteúdos de avaliação da criança.

Conforme os relatos, a principal forma de utilização da estratégia é como apoio à avaliação, incorporando os conteúdos do protocolo no atendimento da criança, tanto na presença de queixa, como na sua ausência, bem como na indicação de diagnósticos de enfermagem numa unidade hospitalar. Contudo, ressalta-se que não há uso sistemático do protocolo, uma vez que os egressos se limitam a empregar seu conteúdo no momento da avaliação, isto é, não utilizam suas classificações e condutas.

A utilização de sinais clínicos para avaliação e classificação adequada do quadro clínico constitui ponto alto da AIDPI, permitindo definir rapidamente as necessidades de ações e serviços que a criança requer, o que gera maior resolubilidade^(8,14).

No município de São Paulo, a AIDPI foi adotada em 2002 como Protocolo de Enfermagem para sistematizar a assistência prestada à criança, família e/ou cuidador, durante a visita domiciliar, consulta de enfermagem ou grupos educativos⁽¹⁵⁾. Apesar dessa Portaria, que regulamenta rotinas e condutas que incluem a AIDPI⁽¹⁵⁾, a primeira etapa deste estudo evidenciou que apenas 20% dos egressos utilizavam diariamente a estratégia AIDPI na prática profissional, principalmente na consulta de enfermagem (75%), seguida do acolhimento (58%), visita domiciliária (50%) e atendimento eventual (50%)⁽¹⁰⁾.

Na experiência de um dos enfermeiros deste estudo, o conteúdo da AIDPI era utilizado e ajudava a sistematizar a atenção à criança como um todo, ou seja, a prover atenção integrada, como preconizado pela estratégia e requerido para a atuação do enfermeiro na atenção básica⁽²⁾, indicando que o ensino da AIDPI possibilita sua utilização na prática.

Entretanto, a sistematização nos serviços requer iniciativas de capacitação dos profissionais e estruturas organizacionais que a consagrem como uma política.

Dificuldades/potencialidades na utilização da AIDPI

O uso da estratégia tem sido limitado por dificuldades enfrentadas pelos enfermeiros na prática, tais como desconhecimento dos demais profissionais acerca da AIDPI, não incorporação de todos os tratamentos previstos na estratégia ao protocolo de enfermagem do município, e até mesmo restrições explícitas para sua adoção.

Na etapa quantitativa deste estudo⁽¹⁰⁾, a principal dificuldade apontada para a baixa frequência de uso da AIDPI foi que o Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo o desaconselha, de forma que os enfermeiros não têm respaldo institucional. Outra dificuldade é o não reconhecimento da estratégia por parte de alguns médicos e enfermeiros, além do tratamento ser considerado exclusivamente conduta médica e a instituição não permitir esse procedimento ao enfermeiro, apesar da Portaria nº 1625 do Ministério da Saúde⁽¹⁶⁾. Esse é um erro de julgamento, uma vez que a medicação já está prescrita na estratégia e o enfermeiro apenas orienta seu uso adequado⁽⁸⁾. Nesse sentido, há estudos que verificaram melhor desempenho de enfermeiras quando comparadas a médicos na aplicação da estratégia⁽¹⁷⁾.

Ademais, nos últimos anos, houve pouco incentivo do Ministério da Saúde à implantação da AIDPI, tendo sido até mesmo divulgado que associações médicas conseguiram suspender cursos de capacitação para enfermeiros alegando que a legislação proibiria a prescrição de qualquer droga por esse profissional⁽¹⁷⁾. Considerando que a AIDPI se classifica como um protocolo de saúde pública, que torna perfeitamente cabível sua utilização plena por enfermeiros adequadamente capacitados, pode-se aventar que a questão principal é uma disputa profissional corporativa⁽⁸⁾.

Estudo desenvolvido na África do Sul mostrou que a maior barreira para implantação da AIDPI era a falta de suporte dos colegas no trabalho, principalmente daqueles que não conheciam a estratégia, de forma que o desconhecimento também constitui dificuldade para sua utilização⁽¹⁸⁾.

A não incorporação da estratégia na instituição onde os egressos trabalhavam implicava na falta de respaldo e incentivo para que eles a utilizassem, mostrando que a implantação da AIDPI nos locais de trabalho é pré-requisito para sua utilização plena. Tais resultados confirmam que a organização dos serviços e o corporativismo profissional acabam por limitar a ação da enfermagem às etapas de avaliação e classificação da doença⁽⁸⁾.

Em relação às potencialidades, os egressos destacaram que a AIDPI facilita a identificação de problemas não referidos como queixa principal e se constitui em ferramenta importante para atuar na prevenção e promoção da saúde:

A AIDPI propõe "olhar" a criança como um todo e não apenas o motivo da consulta. Assim o profissional não perde de vista outros problemas, que por não constituírem queixa principal poderiam ser ignorados. Ademais, considera que crianças, saudáveis ou doentes, inserem-se em contexto social e familiar que determina condições de alimentação, moradia, educação, renda familiar, saneamento básico, entre outros, constituindo-se em importante ferramenta para atenção integrada e integral à saúde da criança⁽¹⁹⁾.

Avaliação do efeito da capacitação em AIDPI sobre a qualidade da assistência revelou que profissionais treinados prestavam assistência significativamente melhor⁽¹⁷⁾. Apesar dos bons resultados, o sucesso da implantação da AIDPI é de ordem política e depende da aceitação e do compromisso dos Ministérios da Saúde de cada país e demais instâncias deliberativas das ações de saúde.

Sugestões para abordagem da AIDPI no currículo

Os participantes destacaram aspectos que julgam importantes na abordagem da AIDPI na graduação. Para eles, o vídeo didático utilizado nas aulas teóricas sobre a avaliação da criança ajudou a consolidar a aprendizagem. Essa experiência foi marcante para todos e favoreceu o uso dos conhecimentos na prática profissional:

Também em escolas de medicina, os exercícios com vídeos tiveram maior índice de aprovação, sendo classificados como "muito útil" por 84% dos respondentes⁽³⁾. Tal fato evidencia que os recursos audiovisuais são importantes para o aprendizado, visto que estes permitem a apresentação de conceitos em contextos mais ilustrativos. Desse modo, ajuda o aluno a consolidar o conteúdo das aulas expositivas de forma mais dinâmica.

Ampliação da prática e incorporação de exame físico mais completo foram sugeridas para o aperfeiçoamento da abordagem da AIDPI no currículo:

Mesmo para profissionais em cursos de capacitação, o período de treinamento é referido como muito curto, com sugestão de ampliação da prática⁽¹⁸⁾. Contudo, há dificuldade de aumentar carga horária nesses modelos de curso presencial, uma vez que os profissionais precisam se ausentar do serviço, o que justifica necessidade de supervisão da prática e educação permanente no processo de formação dos profissionais.

Assim, embora a implantação da AIDPI nos serviços dependa de vontade política, o envolvimento de docentes e a inserção da estratégia no conteúdo das disciplinas, com ampla possibilidade de prática, são imprescindíveis para efetivar sua implantação⁽⁷⁾. Isso porque a capacitação em AIDPI nos cursos de graduação de medicina e enfermagem permite a entrada de profissionais de saúde já qualificados no mercado de trabalho, como agentes multiplicadores da estratégia na equipe e na comunidade, e com maior possibilidade de prestar atenção integral à criança⁽¹⁾, pois a metodologia da estratégia permite reconstruir o processo de raciocínio do profissional para o atendimento à criança⁽⁵⁾.

Necessidades na formação

Essa categoria aborda a percepção dos egressos sobre as necessidades exigidas na prática profissional e sua relação com as oportunidades de aprendizagem no ensino.

Uma dificuldade apontada para o aprendizado foi a falta de oportunidade em estágios quando há baixa demanda de crianças no serviço, indicando experiências restritas nos campos de prática:

Egressos dos cursos de enfermagem enfrentam, no seu cotidiano de trabalho, situações complexas que os levam a confrontar as oportunidades de ensino e aprendizagem durante o curso com as demandadas no exercício profissional⁽²⁰⁾. Houve sugestão de estimular atividades em grupo e maior atuação com crianças, evidenciando que os egressos requerem maior carga prática e mais oportunidades de aprendizagem.

Apontou-se também a necessidade de integrar as diferentes disciplinas e otimizar os conteúdos e carga horária das disciplinas voltadas ao ensino da atenção à criança:

A falta de integração entre as disciplinas leva o graduando a não fazer links importantes para a compreensão do todo, imprescindível à formação do enfermeiro⁽²⁰⁾. A fragilidade da articulação entre teoria e prática no processo educativo e da integração das disciplinas no currículo, resulta na construção de apenas algumas habilidades e competências essenciais à formação dos enfermeiros⁽²¹⁾. Assim, não basta que a AIDPI introduza a visão integrada da atenção, há que se efetivar a integração entre disciplinas e entre teoria e prática, tal como proposto no novo currículo da EEUSP, implantado em 2010.

CONCLUSÕES

Ainda que o estudo tenha sido desenvolvido com apenas seis participantes, a consistência das discussões permitiu responder aos objetivos, constatando-se que os egressos do bacharelado da EEUSP consideram a AIDPI uma ferramenta importante na atenção à saúde infantil. Contudo, não a incorporam à prática profissional de forma sistematizada como preconizado, sendo que apenas o conteúdo de avaliação é utilizado rotineiramente.

Destacam-se como dificuldades para a utilização da AIDPI: não implantação nos serviços, desconhecimento por parte de colegas e barreiras institucionais relacionadas à prescrição de medicamentos por enfermeiros. Entretanto, mesmo com uso restrito, a estratégia AIDPI possibilita ao enfermeiro prestar atenção integrada e integral à criança o que justifica sua abordagem na graduação.

Adicionalmente, como sugestões para o ensino da estratégia, destacam-se manutenção do vídeo didático, ampliação da prática, integração entre disciplinas e otimização dos conteúdos e carga horária.

AGRADECIMENTOS

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo financiamento do projeto de pesquisa (processo nº 483980/2007-2).

10. Fujimori E, Higuchi CH, Carneiro TAB, Borges ALV, Chiesa AM, Veríssimo MLÓR, et al. Integrated Management of Childhood Illness (IMCI): knowledge and practice of nurses who have graduated from school of nursing at University of São Paulo: a case study. Online Braz J Nurs [Internet]. 2010 [cited 2010 May 12];9(1). Available from: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/j.1676-4285.2010.2657/html_72.

Recebido em: 05/11/2010

Aprovado em: 26/05/2011

Datas de Publicação

Histórico