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ARTIGOS

Validade de estimativas obtidas por inquérito telefônico: comparação entre VIGITEL 2008 e inquérito Saúde em Beagá

Aline Dayrell Ferreira^{I, II}; Cibele Comini César^{I, II, III}; Deborah Carvalho Malta^IV; Amanda Cristina de Souza Andrade^I; Cynthia Graciane Carvalho Ramos^I; Fernando Augusto Proietti^{I, II}; Regina Tomie Ivata Bernal^{IV, V}; Waleska Teixeira Caiaffa^{I, II}

^IObservatório de Saúde Urbana de Belo Horizonte (OSUBH) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte (MG), Brasil

^IIPrograma de Pós-graduação em Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte (MG), Brasil

^IIIDepartamento de Estatística do Instituto de Ciências Exatas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte (MG), Brasil

^IVSecretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde - Brasília (DF), Brasil

^VFaculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP) - São Paulo (SP), Brasil

^{Correspondência} Correspondência: Aline Dayrell Ferreira Av. Alfredo Balena, 190, 6º andar sala 625 - Bairro Santa Efigênia CEP: 31130-100 - Belo Horizonte (MG) - Brasil E-mail: dayrellferreira@yahoo.com.br

RESUMO

OBJETIVO: Verificar a validade externa das estimativas obtidas por inquérito telefônico, e o impacto do uso do fator de ponderação pós-estratificação na correção das estimativas.

MÉTODOS: Foram utilizadas informações de moradores das regiões Oeste e Barreiro de Belo Horizonte (MG), obtidas por inquérito telefônico VIGITEL 2008 (n=440) e por inquérito domiciliar, realizado face a face, Saúde em Beagá (SB) (n=4.048). Estimativas de variáveis relevantes para vigilância epidemiológica foram comparadas entre os estudos, por meio das estatísticas de teste. Inicialmente, compararam-se grupos segundo a posse de linha telefônica fixa e em seguida as estimativas do VIGITEL, com e sem a utilização de peso pós-estratificação, com as estimativas do SB.

RESULTADOS: Indivíduos que possuíam telefone fixo residencial apresentaram marcadores de melhores condições econômicas (local de moradia, escolaridade e cor de pele), maior prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), menor exposição a fatores de risco para DCNT e maior acesso/utilização de serviços de saúde, quando comparados aos demais. A maioria das estimativas do VIGITEL (sem o uso do peso pós-estratificação) foi semelhante às estimativas para a amostra do SB que referiu ter telefone fixo residencial, demonstrando não haver grande impacto da metodologia utilizada na obtenção dos dados (reduzido viés de informação). Mesmo sem utilizar o fator de pós-estratificação, as estimativas do VIGITEL se assemelharam às do SB; após a ponderação, as poucas estimativas viciadas (número de moradores, cor de pele e atividade física) não diferiram mais das obtidas pelo inquérito face a face exceto para a variável "ter plano de saúde", cuja correção da estimativa reduziu a diferença observada, e para as variáveis "consumo de verduras/legumes" e "tabagismo atual", em que não foi possível corrigir as estimativas.

CONCLUSÃO: Recomenda-se a vigilância epidemiológica de DCNT por meio de inquéritos telefônicos porque fornecem estimativas aproximadas do que seria esperado para a população total, com menores investimentos financeiros e menor tempo.

Palavras-chave: vigilância epidemiológica; doença crônica; inquéritos epidemiológicos; telefone.

Introdução

O processo saúde-doença é dinâmico resultando em mudanças constantes no perfil de adoecimento e de exposição a fatores de risco. Neste contexto epidemiológico, o monitoramento sistemático do perfil de saúde das populações bem como de hábitos, comportamentos e acesso a serviços de saúde, são relevantes. No Brasil, existem sistemas de informação em saúde (SIS) que atendem, em parte, a este propósito. Segundo Viacava¹, as estatísticas de saúde de registro contínuo existentes em nosso país podem ser agrupadas em quatro grandes áreas: 1) estatísticas vitais produzidas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE); 2) estatísticas de produção de serviços ambulatoriais e hospitalares, como o Sistema de Informações Hospitalares, o Sistema de Informações Ambulatoriais e o Sistema de Informações sobre Atenção Básica; 3) estatísticas na área de vigilância epidemiológica e monitoramento da situação de saúde, organizadas no Sistema de Agravos de Notificação, Sistema de Nascidos Vivos, no Sistema de Informações sobre Mortalidade e 4) estatísticas relacionadas aos recursos públicos e orçamento do sistema de saúde, estruturadas no Sistema de Orçamentos Públicos em Saúde.

No entanto, as informações provenientes dos SIS ainda são insuficientes para responder às necessidades de gestão², sendo essencial para o monitoramento, planejamento e programação das intervenções em saúde pública a realização dos inquéritos em saúde^1-3.

Apesar de tradicionalmente serem utilizados para obtenção de informações de base populacional, os inquéritos apresentam muitos desafios⁴. Um dos mais relevantes é a comparabilidade entre estes estudos, muitas vezes dificultada pelas distintas metodologias adotadas.

Grande parte dos inquéritos populacionais é realizada por meio de entrevistas face a face, em ambiente domiciliar. Tal metodologia requer o contato pessoal entre entrevistador e entrevistado, em geral mais demorado e oneroso, comprometendo a coleta sistemática e periódica das informações - prática ideal para o conhecimento, detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde de uma população. Na tentativa de viabilizar a realização de inquéritos populacionais em saúde de forma rotineira e capaz de agir como instrumento eficiente para a vigilância epidemiológica, novas estratégias têm sido adotadas e testadas.

Como exemplo, tem-se a realização de inquéritos telefônicos, uma metodologia cuja aplicação tem aumentado rapidamente nos últimos 20 anos⁵. O baixo custo e a extrema agilidade são vantagens naturais de qualquer sistema de vigilância baseado em entrevistas telefônicas^5-7. No entanto, carrega consigo a limitação de excluir os indivíduos que residem em domicílios sem telefone fixo⁶.

Apesar de ser uma metodologia mais factível para o contexto de vigilância em saúde, é necessário compreender se as informações obtidas por inquéritos telefônicos representam a realidade da população estudada, e em que medida podem ser sub ou superestimadas. Diante disso, este trabalho foi desenvolvido para verificar a validade externa das estimativas obtidas por inquérito telefônico, considerando variáveis de interesse para a saúde e o impacto do uso de fatores de ponderação pós-estratificação na correção das estimativas.

Métodos

Foram utilizadas informações provenientes do inquérito de Vigilância de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) e do Saúde em Beagá (SB). A escolha destes inquéritos foi baseada nas seguintes características: a) metodologia distinta de coleta de dados (telefônico e face a face); 2) utilização de instrumentos contendo questões semelhantes, possibilitando a comparabilidade; 3) ambos foram realizados no mesmo período calendário, ano de 2008, e na mesma população de base (residentes do município de Belo Horizonte).

Vigilância de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL)

O VIGITEL é um inquérito telefônico contínuo anual, implantado desde 2006 em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal. Seu objetivo é monitorar a frequência e distribuição dos principais determinantes das doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) e seus fatores de risco⁸.

Para alcançar as propostas do presente artigo, foram considerados os dados do VIGITEL referentes à população de Belo Horizonte (BH), residente nos dois distritos sanitários amostrados pelo inquérito Saúde em Belo Horizonte - Oeste e Barreiro - durante o ano de 2008. As 440 entrevistas realizadas nestas regiões do município foram identificadas, dentre o total 2.016 entrevistas, com base na informação dos setores censitários amostrados.

Processo amostral

Os procedimentos de amostragem visaram obter amostras probabilísticas da população de adultos residentes em domicílios servidos por, pelo menos, uma linha telefônica fixa no ano.

A seleção da amostra foi realizada em dois estágios: linhas telefônicas e morador com 18 anos ou mais. As linhas telefônicas foram sorteadas sistematicamente, a partir do cadastro eletrônico de linhas residenciais fixas das empresas telefônicas que cobrem o município. Após seleção da linha telefônica elegível, realizou-se o sorteio dos participantes, por meio de tabela de números aleatórios, utilizada após a obtenção da listagem dos moradores por sexo e idade⁹.

Coleta de dados

As entrevistas telefônicas foram realizadas de abril a dezembro de 2008. Foi utilizado um questionário padrão contendo questões sobre: a) características demográficas e socioeconômicas (idade, sexo, estado civil, cor de pele, escolaridade, número de pessoas e cômodos no domicílio, número de adultos e número de linhas telefônicas); b) características do padrão de alimentação e atividade física (frequência do consumo de frutas, legumes e verduras e frequência e duração da prática de exercícios físicos e do hábito de assistir à televisão); c) peso e altura referidos; d) frequência do consumo de cigarros e de bebidas alcoólicas; e) auto-avaliação do estado de saúde e morbidade referida.

Ponderação

Foram definidos três fatores de ponderação com o intuito de corrigir as tendências decorrentes do processo amostral. O primeiro fator (inverso ao número de linhas telefônicas no domicílio do entrevistado) foi definido para corrigir a maior chance que indivíduos de domicílios com mais de uma linha telefônica tiveram de ser selecionados e, o segundo (número de adultos no domicílio do entrevistado) para corrigir a menor chance que indivíduos de domicílios habitados por mais adultos tiveram de ser selecionados. O terceiro fator de ponderação, fator de pós-estratificação, foi definido para redução do vício ocasionado por não haver cobertura universal de linhas de telefone fixo residencial, ou seja, para igualar a composição sócio-demográfica da amostra estudada à da população adulta total de referência. A amostra, incorporando-se os dois primeiros fatores de ponderação, foi distribuída em 36 categorias sócio-demográficas resultantes da estratificação segundo sexo (masculino e feminino), faixa etária (18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64 e >65 anos) e escolaridade (0-8, 9-11 e >12 anos de estudo). Com base em estimativas das informações obtidas pelo Censo Demográfico de 2000¹⁰, obteve-se a distribuição da população residente nos dois distritos sanitários de BH aqui estudados. O peso pós-estratificação resultou da razão entre a frequência relativa de indivíduos da amostra VIGITEL e a população censitária em cada categoria sóciodemográfica.

Saúde em Beagá (SB)

O Saúde em Beagá, inquérito domiciliar realizado pelo Observatório de Saúde Urbana de Belo Horizonte^11,12, foi delineado para investigar os determinantes sociais da saúde, caracterizar os modos de vida, estilos e hábitos saudáveis dos indivíduos maiores de 18 anos. Adicionalmente, os dados obtidos pelo Saúde em Beagá representaram a linha de base para avaliação do impacto da implantação das Academias da Cidade, uma intervenção pública de saúde proposta pela Secretaria Municipal de Saúde de BH (SMSA-BH) e apoiada pelo Ministério da Saúde¹³.

Processo amostral

A coleta de dados foi realizada em dois dos nove distritos sanitários (DS) de Belo Horizonte: Oeste e Barreiro, que foram eleitos por serem: a) distritos nos quais haveria implantação planejada da Academia da Cidade após a realização do inquérito, possibilitando avaliação pré-intervenção; b) distritos com proximidade geográfica, para garantir a viabilidade da coleta de dados dentro do tempo previsto e orçamento disponível; c) distritos com importante heterogeneidade interna, em relação a diversos indicadores demográficos, socioeconômicos e de saúde, possibilitando identificar fatores associados aos determinantes de saúde. Juntos, esses DS somam uma população de 530.892 habitantes subdividida em 568 setores censitários (SC)¹⁰.

O processo amostral objetivou a representatividade de BH, no que tange às iniquidades em saúde, sendo para tal, utilizada uma amostra estratificada em três estratos do Índice de Vulnerabilidade a Saúde (IVS). O IVS é um indicador composto, cuja unidade geográfica é o SC, elaborado como medida resumo para evidenciar as desigualdades no perfil epidemiológico de grupos sociais distintos, contemplando componentes como: saneamento, habitação, educação, renda e de saúde¹⁴ (Figura 1). A metodologia adotada foi uma amostragem estratificada, proporcional, por conglomerados em três estágios: setor censitário, endereço (domicílio) e morador (um adulto).

Para o sorteio dos setores censitários foram definidas probabilidades de seleção segundo a proximidade com as Academias da Cidade que seriam implantadas nos dois distritos. Os dois setores mais próximos de cada academia participaram da pesquisa sem a necessidade de sorteio (probabilidade de seleção igual a um). Comparados com setores a mais de 1 km de qualquer academia, aqueles a menos de 500 metros e os localizados entre 500 metros a 1 km tiveram, respectivamente, 8 e 4 vezes mais chance de serem sorteados.

Após a seleção dos setores, foi realizada amostra aleatória simples dos endereços registrados na base de dados da SMSA-BH. Em seguida, o sorteio dos participantes, por meio de tabela de números aleatórios, seguindo a mesma metodologia adotada pelo VIGITEL.

Coleta de dados

Os dados foram coletados de agosto de 2008 a fevereiro de 2009 por meio de instrumentos padronizados, aplicados por entrevistadores previamente treinados. Todos os adultos responderam a um questionário estruturado nos seguintes módulos: a) socioeconômico (características individuais e domiciliares incluindo informações sobre número de linhas telefônicas residenciais); b) determinantes sociais da saúde (capital social, coesão social, violência, percepção da vizinhança); c) saúde (utilização e acesso a serviços de saúde, qualidade de vida, morbidade e altura e peso referidos); d) hábitos e comportamentos (alimentação, prática de atividade física, tabagismo, uso de álcool e outras drogas).

Ponderação

Um fator de ponderação foi definido com base nas características do processo amostral adotado para o inquérito Saúde em Beagá, considerando que: cada SC foi selecionado com probabilidades distintas de acordo com a proximidade das Academias da Cidade; o total de domicílios varia entre os SC (estimado com base no censo 2000) modificando assim sua probabilidade de seleção e a probabilidade de seleção do indivíduo depende do total de moradores do domicílio. Utilizou-se, adicionalmente, peso pós-estratificação, definido segundo as mesmas características do peso elaborado para os dados do VIGITEL.

Variáveis de interesse

Foram analisadas 18 variáveis de interesse para a saúde, obtidas pelos dois inquéritos por meio de questões idênticas ou semelhantes, sendo: a) demográficas: número de pessoas no domicílio, idade, sexo, cor de pele, escolaridade e estado civil; b) eventos relacionados à saúde: auto-avaliação de saúde, hipertensão arterial, hipercolesterolemia e excesso de peso; c) hábitos e comportamentos: consumo semanal de frutas, verduras e legumes; consumo de bebidas alcoólicas; tabagismo e atividade física; d) uso/acesso a serviços de saúde: já realizou exame Papanicolaou, mamografia e tem plano de saúde (Quadro 1).

Para morbidade referida foi solicitado ao entrevistado considerar apenas as doenças ou condições clínicas diagnosticadas por um profissional de saúde. Informações auto-referidas de peso e altura em ambos os inquéritos foram consideradas para classificação de excesso de peso (índice de massa corporal >25 kg/m²). Com relação a hábitos e comportamentos, considerou-se como consumo indevido de bebidas alcoólicas homens que relataram ter consumido, nos últimos trinta dias, cinco ou mais doses em um único dia e mulheres quatro ou mais doses; para caracterizar o hábito de fumar, considerou-se a variável tabagismo atual.

Análises de dados

Foi realizada análise descritiva, por meio de cálculo de medidas de tendência central, de variabilidade e distribuição de frequências. As diferenças entre as proporções observadas em cada inquérito foram examinadas por meio do teste do χ² e diferenças entre médias pelo teste t de Student. Considerou-se como perfis distintos aqueles com valor p<0,05.

Inicialmente, foram realizadas análises comparativas entre os participantes do Saúde em Beagá agrupados segundo posse de linha telefônica (indivíduos que relataram ter ao menos uma linha de telefone fixo residencial - SB_{com telefone} - versus indivíduos que relataram não possuir linha telefone fixo residencial - SB_{sem telefone}). Esta comparação permitiria inferir qual o comportamento esperado para as estimativas obtidas pelo VIGITEL. Neste sentido, considerando que o inquérito telefônico exclui compulsoriamente indivíduos sem telefone fixo residencial, espera-se que suas estimativas sejam semelhantes ao perfil da amostra SB_{com telefone} (Hipótese: VIGITEL=SB_{com telefone}). Para verificar a veracidade desta hipótese, foi realizada comparação das estimativas do VIGITEL, sem considerar o fator pós-estratificação, com as estimativas do Saúde em Beagá segundo a posse de linha telefônica.

Estimativas obtidas pelo VIGITEL, considerando-se o peso pós-estratificação, foram comparadas aos dados do Saúde em Beagá no intuito de verificar se as definições de peso amostral foram capazes de garantir a validade das estimativas obtidas.

Os fatores de ponderação foram incorporados nas análises por meio do comando svy do software Stata® 10.0¹⁵.

Resultados

Foram analisadas as informações de 440 participantes do VIGITEL residentes nas regiões Oeste e Barreiro de BH (21,8% da amostra total do município) e 4.048 indivíduos entrevistados face a face, pelo inquérito Saúde em Beagá.

Dos participantes do inquérito Saúde em Beagá, 79,4% (e considerando o peso amostral 78,6%) relataram possuir linha de telefone fixo residencial. Estes (SB_{com telefone}) residiam em domicílios com maior número médio de moradores (4,3 versus 4,0 moradores, p=0,015) e em locais de menor IVS (3,1 versus 3,5, p<0,001); tinham média de idade mais elevada (39,8 versus 34,2 anos; p<0,001) e eram casados/amigados em menor proporção (50,2% versus 58,1%), quando comparados aos indivíduos que relataram não possuir telefone fixo residencial. Diferiram também em relação às características individuais marcadoras de nível socioeconômico, sendo em maior proporção de cor de pele branca (37,7% versus 22,2%; p<0,001) e maior escolaridade (>9 anos de estudos; 46,8% versus 27,3%; p<0,001). Os grupos não diferiram em relação ao sexo (Tabela 1).

Além das diferenças observadas para as variáveis demográficas, os dois grupos diferiram em relação a todas as variáveis que caracterizavam os eventos relacionados à saúde, hábitos e comportamentos e uso ou acesso a serviços de saúde, exceto para auto-avaliação do estado de saúde e consumo de bebida alcoólica considerada de risco. Indivíduos do SB_{com telefone} apresentaram maior prevalência de hipertensão arterial (p=0,035), hipercolesterolemia (p<0,001) e excesso de peso (p=0,003), quando comparados aos demais (SB_{sem telefone}). Relataram, ainda, hábitos e comportamentos mais saudáveis, apresentando melhor perfil de consumo alimentar (p<0,001, para consumo de frutas e verduras/legumes), maior prevalência de prática de atividade física (43,3% versus 31,6%; p<0,001) e menor proporção de tabagismo atual (19,8% versus 24,9%; p<0,046). Adicionalmente, apresentaram características de utilização ou acesso a serviços de saúde mais favoráveis que os do grupo SB_{sem telefone}, no que se refere à realização de exames de Papanicolaou (p=0,029) e mamografia (p<0,001) e ter plano de saúde privado (p<0,001) (Tabela 1).

Participantes do VIGITEL diferiram do SB_{com telefone,} em relação ao número médio de moradores (3,9 versus 4,3, p=0,003), média de idade (42,4 versus 39,8 anos, p=0,006), anos de estudos (63,1% versus 46,8%, p<0,001), consumo semanal de verduras/legumes (68,1% versus 77,8%, p<0,001), tabagismo atual (14,3% versus 19,8%, p=0,019) e ter plano de saúde (58,7% versus 44,5%, p<0,001). Apesar de distintas, em geral as estimativas destas variáveis foram mais semelhantes ao perfil do SB_{com telefone} do que do SB_{sem telefone} (exceto consumo de verduras/legumes). Para as outras 12 variáveis, o VIGITEL foi semelhante ao perfil do grupo SB_{com telefone} (Tabela 1).

A amostra do VIGITEL comparada ao perfil do grupo SB_{sem telefone}, apresentou melhor nível socioeconômico (segundo cor de pele e escolaridade), maior prevalência de doenças auto-referidas (hipertensão arterial, hipercolesterolemia e de excesso de peso), hábitos e comportamentos mais saudáveis frente ao consumo de frutas, atividade física e tabagismo e melhores indicadores de acesso a serviços de saúde (Tabela 1).

Sem a utilização do peso pós-estratificação para obtenção das estimativas provenientes do VIGITEL, 8 das 18 variáveis selecionadas para este estudo, diferiram das estimativas obtidas pelo SB, a saber: "número de moradores", "idade", "cor de pele", "anos de estudos", "consumo semanal de verduras/legumes", "atividade física", "tabagismo atual" e "ter plano de saúde" (Tabela 2).

A introdução do peso pós-estratificação favoreceu a obtenção de estimativas semelhantes às obtidas pelo inquérito domiciliar face a face. Inerente a esta técnica, as variáveis idade e escolaridade se assemelharam. Houve correção das estimativas para "número de moradores", "cor de pele" e "prática de atividade física". Apesar de permanecer distinta, a estimativa para "ter plano de saúde" se aproximou da obtida pelo Saúde em Beagá, sendo reduzida a diferença de 18,9% para 11,4%, mas o mesmo não pôde ser observado para as variáveis relacionadas aos hábitos e comportamentos (consumo de verduras/legumes e tabagismo atual). Ao final, das 18 variáveis selecionadas, 15 tiveram estimativas sem vícios ao serem comparadas com inquérito face a face (Tabela 2).

Discussão

Foram analisadas informações do inquérito telefônico VIGITEL em relação aos indivíduos residentes nas regiões Oeste e Barreiro de BH, com o inquérito domiciliar Saúde em Beagá, realizado nas mesmas regiões em 2008. Indivíduos com e sem telefone fixo diferiram significativamente nas variáveis de interesse estudadas. Sem a utilização do peso pós-estratificação no VIGITEL, 8 das 18 variáveis selecionadas mostraram diferenças em relação ao SB. O uso da pós-estratificação do VIGITEL aproximou as estimativas dos dois inquéritos e das 18 variáveis, 15 foram semelhantes e apenas 3 (consumo de verduras/legumes, tabagismo e ter plano de saúde) apresentaram frequências diferentes.

Segri et al.¹⁶ encontraram resultados semelhantes aos aqui apresentados, ao compararem indivíduos segundo a posse de linha telefônica residencial. Indivíduos que possuíam telefone fixo eram mais velhos, em maior proporção de cor de pele branca, maior escolaridade e não apresentaram diferença significativa em relação ao sexo, ao serem comparados aos que não possuíam telefone fixo. Em geral, eram menos expostos a fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis tais como o tabagismo. Adicionalmente, no presente estudo, verificou-se melhor perfil de consumo de frutas, verduras e legumes, além de, em maior proporção, praticarem atividade física, quando comparados com os que não possuíam telefone fixo. Com relação à utilização e acesso a serviços de saúde, aqueles que relataram ter linha telefônica em suas residências realizaram, em maior proporção, exame de Papanicolaou, mamografia (semelhante ao encontrado por Segri et al.¹⁶) e tinham plano de saúde privado, quando comparados aos demais.

As diferenças observadas entre os grupos segundo a posse de linha telefônica, podem comprometer significativamente resultados brutos obtidos por inquérito telefônico. Indivíduos sem telefone fixo residencial são excluídos compulsoriamente do processo amostral de inquéritos telefônicos, resultando em uma amostra com melhores condições sociais. Por outro lado, em inquéritos face a face observa-se uma perda diferenciada, geralmente do estrato de renda mais elevada, por motivo de recusa ou impossibilidade de acesso⁴, resultando em uma amostra com piores condições socioeconômicas. Tais características contribuem para a tendência de um perfil sócio-demográfico distinto entre indivíduos amostrados por inquéritos telefônicos daqueles amostrados por inquérito domiciliar face a face.

A condição social é considerada causa fundamental para diferentes fatores associados à saúde¹⁷. Neste sentido, informações sobre o estado de saúde, hábitos e comportamentos e uso e/ou acesso a serviços de saúde, tendem a acompanhar o perfil sócio-demográfico da amostra. Evidências apontam que indivíduos com menor renda familiar, menor escolaridade e de cor de pele não branca, apresentaram auto-avaliação de saúde negativa, quando comparados aos grupos complementares¹⁸. Da mesma forma, o tabagismo tem sido associado à menor renda familiar e menor escolaridade materna¹⁹, e a utilização de serviços de saúde menos frequente entre os mais jovens, de classe econômica D/E²⁰. Estudos têm demonstrado que as morbidades referidas são significativamente mais prevalentes nos segmentos de pior NSE²¹. Ajustando por sexo e idade (análise não apresentada nesse artigo), observou-se não haver associação entre posse de linha telefônica e a prevalência de hipertensão arterial, mas corroborando outros estudos, constatou-se que em locais de maior vulnerabilidade à saúde, maior a chance do relato desta doença crônica. No entanto, o mesmo não foi observado para hipercolesterolemia e excesso de peso, cujas prevalências foram maiores na amostra que referiu ter telefone fixo residencial (cuja condição social é mais privilegiada), o que pode estar relacionado a um maior acesso e utilização de serviços de diagnóstico.

Por meio da comparação das estimativas obtidas pelo VIGITEL e as dos grupos do SB, segundo posse de linha telefônica (SB_{com telefone} e SB_{sem telefone} - Tabela 1) foi possível observar certa equivalência entre o VIGITEL e SB_{com telefone}. A hipótese inicial é que, se não houvesse diferenças nas informações decorrentes do tipo de entrevista adotado (face a face ou via telefone), as estimativas obtidas pelo VIGITEL (sem a utilização do fator de ponderação pós-estratificação) seriam semelhantes às obtidas para uma amostra de indivíduos que possuem telefone fixo residencial (SB_{com telefone}). Das 18 variáveis investigadas apenas 6 não atenderam a este pressuposto, sendo 3 variáveis sócio-demográficas, 2 relacionadas a hábitos e comportamentos e 1 de acesso/utilização de serviços. Apesar de serem observadas diferenças estatisticamente significantes para as variáveis "idade", "anos de estudos", "tabagismo atual" e "ter plano de saúde", estas foram menores ao comparar as estimativas obtidas pelo VIGITEL e o subgrupo SB_{com telefone}, do que comparando VIGITEL e SB_{sem telefone}. O mesmo não pôde ser observado para "número de moradores" e "consumo semanal de verduras/legumes", cujas diferenças entre as estimativas foram menores ao comparar o VIGITEL com o subgrupo SB_{sem telefone.}

Tais achados advogam a favor de que independentemente da forma de aplicação do questionário (por telefone ou face a face), obtêm-se as mesmas estimativas para a maioria dos indicadores, ou seja, os possíveis vieses inerentes às técnicas podem ser minimizados com a utilização de questionários bem estruturados e adequado treinamento dos entrevistadores. Encontram-se questionamentos sobre o viés de informação na obtenção destes dados, que pode ocorrer tanto no inquérito telefônico quanto no face a face. Em texto reunindo aspectos debatidos durante o seminário "Inquéritos populacionais: aspectos metodológicos, operacionais e éticos", em 2007⁴, questiona-se a possibilidade de haver um menor controle sobre o ambiente da entrevista em inquéritos telefônicos, resultando em maior interferência de outros membros da família durante a aplicação do questionário, bem como a incerteza de que o amostrado é realmente aquele que está respondendo à entrevista. Já nas entrevistas face a face, pode ocorrer o viés decorrente de resposta "desejável", favorecendo, por exemplo, uma subestimativa de comportamentos de risco socialmente não aceitos.

Apesar de haver diferenças significativas entre indivíduos segundo a posse de telefone residencial fixo, as estimativas do VIGITEL, mesmo desconsiderando o peso pós-estratificação, se assemelharam às do Saúde em Belo Horizonte - MG (apenas 8 das 18 variáveis selecionadas resultaram em estimativas diferentes - Tabela 2). Esta similaridade possivelmente ocorreu devido à elevada cobertura de telefonia fixa em BH e nas regiões amostradas, corroborando os achados de Bernal e Silva²² que apontaram para maior confiabilidade das estimativas para coberturas acima de 70%.

No entanto, independentemente da cobertura de telefonia fixa local, o uso de fator de ponderação pós-estratificação é essencial para análise de dados obtidos por inquéritos telefônicos. Tornou-se usual ajustar a distribuição da amostra com telefone à composição da população total segundo características associadas à posse de linha telefônica^8,22,23. A suposição básica ao se utilizar o peso pós-estratificação (termo utilizado na área de amostragem para a técnica de padronização direta) é que o processo de não-resposta - incluindo a omissão de resposta a determinada questão e a não participação - é um processo não informativo ou ignorável. Um processo será não informativo ou ignorável quando a probabilidade de não resposta for independente do desfecho, conhecidas as variáveis independentes, incluindo as variáveis de estratificação²⁴. Em outras palavras, quando se deseja estimar a prevalência de uma condição, por exemplo, de tabagismo atual, a suposição ao se utilizar a pós-estratificação é que, em cada subgrupo definido pelas variáveis de pós-estratificação, a proporção de tabagista será independente da participação ou não do indivíduo na pesquisa. Logo, a proporção de tabagista entre os não respondentes será a mesma dos respondentes²⁵. Somente sob essa suposição, é possível utilizar a informação dos respondentes para completar as informações dos que não foram entrevistados, em cada subgrupo de pós-estratificação.

Assim como observado no presente estudo, Galán, Rodríguez-Artalejo e Zorrilla⁵, ao compararem estimativas obtidas por meio de entrevista telefônica (n=1.391) e as obtidas por entrevista face a face (n=739), em Madrid/ Espanha (1999/2000), concluíram que a obtenção de informações sobre fatores de risco relacionados com o comportamento e práticas preventivas foi semelhante independentemente do método de obtenção dos dados. Destacando que, assim como em BH, cuja cobertura de telefonia fixa na região metropolitana era de 82,9%, segundo dados da PNAD 2003, e, especificamente nas regiões estudadas de aproximadamente 80,0%, Madrid também apresenta cobertura elevada (94,8%)⁵.

Para interpretação dos achados do presente estudo, é necessário fazer algumas considerações. Inicialmente, destaca-se que foi realizada comparação entre inquérito telefônico e um inquérito face a face, tendo como referência este último. Adotou-se tal estratégia pelo fato de ser uma metodologia mais tradicional utilizada em inquéritos epidemiológicos, mas isso não indica que esta metodologia seja um padrão ouro para tais estudos.

Apesar das limitações, os achados foram consistentes. O VIGITEL em BH, especificamente para as duas áreas estudadas, foi capaz de obter estimativas mais próximas do perfil da população total devido à elevada cobertura de telefonia fixa local, o que não exclui a necessidade do uso de fator de ponderação pós-estratificação, para a correção de parte das estimativas que permaneceram com vícios. Destaca-se a importância de estudos comparativos, como este, sendo fortemente recomendada a realização de pesquisas domiciliares periódicas, em locais com diferentes coberturas de telefonia fixa, para acompanhar padrões regionais e tendências das diferenças de prevalências observadas entre estas duas modalidades de inquéritos.

Levando-se em consideração o custo-benefício, recomenda-se a vigilância epidemiológica de fatores de risco para doenças crônicas por meio de inquéritos telefônicos, obtendo estimativas aproximadas do que seria esperado para a população, com menores investimentos financeiros e menor tempo em relação aos inquéritos domiciliares face a face, o que garante sua exequibilidade de forma sistemática e anual.

Agradecimentos:

À toda equipe de pesquisadores do OSUBH que participou do inquérito Saúde em Beagá. ADF, bolsista de estudos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) (2007-10) e Fundação de Amparo à Pesquisa de MG (FAPEMIG) (2010); ACSA, bolsista de apoio técnico FAPEMIG; CGCR, bolsista de iniciação científica PIBIC-UFMG; CCC, FAP e WTC, bolsistas de produtividade em pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Trabalho realizado no Observatório de Saúde Urbana de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil.

Fonte de financiamento: Fundo Nacional do Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais (FAPEMIG) e Department of Health and Human Services Services - National Institutes of Health - Fogarty International Center.

Conflito de interesse: nada a declarar.

Recebido em: 05/01/2011

Versão final apresentada em:15/02/2011

Aprovado em: 20/02/2011

Datas de Publicação

Histórico