Resumos

ARTIGO ORIGINAL

Análise cinemática do joelho ao subir e descer escada na instabilidade patelofemoral

Júlia Guimarães Reis^I; Gustavo de Carvalho da Costa^II; Alberto Cliquet Júnior^I; Sérgio Rocha Piedade^I

^IDepartamento de Ortopedia e Traumatologia da FCM – UNICAMP, Campinas, SP, Brasil

^IIUniversidade Federal de São Paulo, SP, Brasil

^{Endereço de Correspondência} Endereço de Correspondência: Rua: Rua Alexander Fleming, 181. Cidade Universitária "Zeferino Vaz" s/n Departamento de Ortopedia e Traumatologia / F.C.M. / UNICAMP Campinas, SP, Brasil. CEP: 13083-970 E-mail: piedade@unicamp.br; juliagreis@yahoo.com.br

RESUMO

OBJETIVO: Analisar e identificar possíveis adaptações da marcha em indivíduos com diagnóstico de instabilidade patelofemoral objetiva, durante a atividade de subida e descida de escada.

MÉTODOS: Foram analisados um grupo controle (grupo A), composto por 9 mulheres com média de idade de 25 anos (±1,87), média de altura de 1,62m (±0,05) e média de peso de 56,20kg (±7,34); e, um grupo de 9 mulheres com instabilidade patelofemoral objetiva (grupo B), média de idade de 24 anos (±6,02), média de altura de 1,62m (±0,06) e média de peso de 60,33kg (±10,31). Os grupos foram submetidos a uma análise cinemática, onde as voluntárias subiram e desceram degraus, em uma área previamente selecionada. As imagens foram obtidas por seis câmeras (Qualysis) e a análise dos dados foi realizada através do programa Q gait.

RESULTADOS: O grupo B apresentou, no período de apoio, menor flexão do joelho durante a subida (p=0,0268), além de menores velocidade (p=0,0076/ p=0,0243) e cadência (p=0,0027/ p=0,0165) na subida e na descida, respectivamente.

CONCLUSÃO: Sugere-se que o grupo B utilizou adaptações funcionais como redução da flexão do joelho, da velocidade e da cadência, durante a subida e a descida de degraus.

Descritores: Joelho. Instabilidade articular. Biomecânica.

INTRODUÇÃO

A síndrome da dor femoropatelar (SDFP) é uma das desordens mais comuns do joelho, representando um quarto dos diagnósticos encontrados na prática ortopédica.^1,2

A localização patelar anormal ou mau alinhamento é um achado morfológico freqüente nesta doença.³ Os maus posicionamentos patelares médio-laterais, que ocorrem nos casos de deslocamento patelar lateral, tensão retinacular lateral, ou insuficiência das estruturas retinacular e muscular medial, podem resultar em maior concentração da carga na faceta lateral. O aumento de carga associado a uma pequena área de contato, eleva o estresse comparado à situação normal.⁴

Segundo Witvrouw et al.⁵ e Thomeé et al.⁶, a dor patelofemoral (DPF) também representa um sintoma que a maioria dos indivíduos apresenta. Esta se localiza nas regiões medial ou lateral da articulação patelofemoral (APF), e pode ser provocada ou acentuada pela flexão e extensão do joelho sob carga, ocorrendo em atividades da vida diária como subir escada, agachar e andar de bicicleta. Permanecer por tempo prolongado com os joelhos dobrados, nos casos severos, pode produzir desconforto e ser intolerável.

Clinicamente, indivíduos com DPF queixam-se de limitações na marcha, especialmente em inclinações e subida e descida de degraus. O desconforto presente nessas atividades resulta em modificações na marcha na tentativa de reduzir a dor e as forças na APF.⁷

Para Magee⁸ uma disfunção músculo esquelética tende a modificar a marcha em virtude da dor, fraqueza muscular e/ou alteração na amplitude de movimento. Vários indivíduos, desde que tenham sensibilidade normal e possam desenvolver controle seletivo, possuem a capacidade de adaptar-se automaticamente a essas alterações, compensando os déficits causados pela musculatura envolvida.

Num estudo realizado por Salsich et al.⁹, investigaram-se parâmetros cinéticos e cinemáticos, durante a atividade de subir e descer escadas, em indivíduos com DPF. Eles concluíram que houve a mesma tendência na subida e na descida de degraus nos dois grupos avaliados, com diferenças apenas no momento extensor do joelho, onde o grupo patológico obteve menor valor comparado ao grupo controle. Já Crossley et al.¹⁰ encontraram alteração na cinemática, onde indivíduos com DPF apresentaram menor ângulo de flexão do joelho tanto na subida quanto na descida.

Assim, o presente estudo teve como objetivo analisar e identificar possíveis adaptações de indivíduos com diagnóstico de instabilidade patelofemoral objetiva, durante a atividade de subida e descida de escada.

MATERIAIS E MÉTODO

Sujeitos

Foram avaliados dois grupos de indivíduos do sexo feminino submetidos à análise da marcha, realizada em velocidade livre. Um grupo foi composto por 9 indivíduos com instabilidade patelofemoral objetiva, com tempo de lesão de 1 a 6 nos, selecionados pelo Serviço de Ortopedia e Traumatologia de um Hospital Universitário. Elas tinham média de idade de 24,00 (±6,02) anos, média de altura de 1,62 (±0,06) m e média de peso de 60,33 (±10,31) kg. O outro grupo compunha-se de 9 indivíduos sem alteração articular, com média de idade de 25,00 (±1,87) anos, média de altura de 1,62 (±0,05) m e média de peso de 56,20 (±7,34) kg.

Os critérios de exclusão foram: presença de indício aparente de distúrbio de locomoção, como desvios na coluna, diferença no comprimento entre membros inferiores e uso de prótese. Este estudoobteve a aprovação e consentimento do Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. Para isso, todas as participantes assinaram um "Termo de Consentimento Livre e Esclarecido", informando sua participação na pesquisa.

Equipamentos e procedimentos

Foram fixados sete marcadores reflexivos, unilateralmente, em pontos anatômicos como: trocânter, 1 cm acima da patela, interlinha do joelho, tuberosidade anterior da tíbia, maléolo lateral, calcâneo e entre o II e III metatarso. (Figura 1) Após a colocação dos marcadores, os indivíduos foram orientados a subir e descer, pé sobre pé, numa escada composta por três degraus, com 19 cm de altura cada. (Figura 2) Duas tentativas corretas (àquelas em que o sujeito pisava na plataforma sem que aumentasse ou diminuísse o comprimento do passo) foram selecionadas e analisadas. Os dados coletados referiram-se ao membro lesado do grupo I e ao membro direito do grupo II.

Para a coleta dos dados cinemáticos (ângulo do joelho) e dados espaços-temporais foi utilizado o sistema de captura de movimento (Qualysis), com seis câmeras operando a uma freqüência de 240 Hz.

Análise dos dados

Após a coleta dos dados, a análise dos mesmos foi realizada através do programa Q gait, obtendo-se assim, o pico de flexão do joelho no apoio, assim como os valores de velocidade e cadência, tanto na subida quanto na descida de degraus.

Análise estatística

Para identificar as diferenças nos dados analisados entre os dois grupos, utilizou-se o teste T de Student que apresentou nível de significância igual a p< 0,05.

RESULTADOS

Os indivíduos do grupo B apresentaram menor flexão do joelho, durante o período de apoio, quando comparados ao grupo A. No entanto, houve diferença significativa apenas na subida (pico grupo B= 53,52°±4,06 x pico grupo A=58,43º±5,80, p=0,0268). Na descida, o grupo B também apresentou um ângulo de flexão do joelho inferior ao grupo A, porém sem diferença significativa (pico grupo B= 25,33°±6,14 x pico grupo B= 28,36°±2,72, p=0,1011). (Figuras 3 e 4)

Paralelamente, foi identificada uma redução significativa na velocidade (subida: 0,56m/s±0,08 x 0,65m/s±0,05, p=0,0076; descida: 0,61m/s±0,12 x 0,71m/s±0,08, p=0,0243) e na cadência (subida: 62,11passos/min±9,80 x 74,44passos/min±6,00, p=0,0027; descida: 67,94 passos/min±12,78 x 80,22 passos/ min±9,27, p=0,0165) no grupo de B comparado ao grupo controle. (Figuras 5 e 6)

DISCUSSÃO

A instabilidade patelofemoral (IPF) é uma doença que se manifesta clinicamente com dor, fraqueza muscular e conseqüentemente, perda funcional da marcha.¹¹ Uma das atividades da vida diária mais comum é subir e descer escadas. Há diversas formas de executar tal tarefa, porém o método mais utilizado é "pé sobre pé", onde os membros movimentam-se num padrão cíclico semelhante à marcha plana.¹²

A análise do padrão de marcha por meio das fases identifica melhor a importância funcional dos diversos movimentos que ocorrem nas articulações individuais. Além disso, as fases da marcha fornecem um meio que permite correlacionar as ações simultâneas das articulações individuais com a função total do membro. Através dessa abordagem, consegue-se interpretar os efeitos funcionais da inabilidade.¹³

Segundo Crossley et al.¹⁰_, apesar da existência de alguns estudos que examinaram o movimento articular do joelho durante a subida e descida de escada, eles não foram conclusivos, permanecendo obscura a hipótese de que a limitada flexão de joelho na fase de apoio pode ser uma adaptação consistente para indivíduos com dor patelofemoral.

No presente estudo, observou-se uma redução na flexão do joelho durante o período de apoio no grupo com instabilidade patelofemoral objetiva, tanto na subida quanto na descida de escada. Porém, a diferença foi estatisticamente significativa apenas na subida, corroborando com o estudo de Protopapadaki et al.¹⁴ onde foi concluído que a tarefa de subir degraus em indivíduos saudáveis é mais exigente biomecanicamente do que a tarefa de descer. Achados semelhantes foram apresentados no estudo realizado por Crossley et al.¹⁰, embora eles tenham encontrado mudanças significativas no ângulo de flexão do joelho no contato inicial e no médio apoio (fase de apoio) durante a subida e a descida de degraus.

Salsich et al.⁹, ao contrário, não encontraram alterações significativas na cinemática dos membros inferiores (quadril, joelho e tornozelo) de indivíduos com DPF, enquanto subiam e desciam escada. Bretcher e Powers¹⁵ também não encontraram mudanças significativas nos deslocamentos angulares medidos na articulação do joelho durante a subida e descida de degraus, entre os indivíduos com DPF e o grupo controle. A diferença nos achados pode ter ocorrido principalmente, pelo fato dos indivíduos no atual estudo apresentarem um quadro clínico mais severo, com a presença de pelo menos um episódio de luxação em todos os casos.

Além do ângulo de flexão do joelho, avaliaram-se parâmetros espaços-temporais como velocidade e cadência, onde foi encontrada uma diminuição significativa em ambas variáveis (no grupo B), tanto na subida quanto na descida. Concordando com esses achados, Bretcher e Powers¹⁵ também encontraram diferenças significativas na cadência, onde o grupo com DPF apresentou um valor inferior, quando comparado ao grupo controle. Salsich et al.⁹, observaram uma menor cadência nos indivíduos com DPF, porém com diferença estatisticamente significativa apenas na descida. Enquanto Crossley et al.¹⁰ não encontraram diferenças nos parâmetros espaços-temporais.

Alguns autores^9,15 hipotetisaram que a tendência de redução da velocidade e da cadência, influenciava o momento articular do joelho, além da força de reação da APF, sugerindo que essas estratégias compensatórias foram empregadas com o objetivo de manter níveis normais de estresse articular durante a subida e descida de escadas.

No estudo atual, a redução da velocidade e da cadência pelos indivíduos com instabilidade patelofemoral, provavelmente não foi uma adaptação suficiente para reduzir a dor e a tensão na APF dos mesmos, induzindo-os a diminuírem também o ângulo de flexão do joelho.

Indivíduos com DPF podem utilizar uma variedade de estratégias como modificações na cinemática do quadril e de tornozelo¹⁶, redução da velocidade de marcha⁷ e alteração do controle neuromotor⁹, para minimizar as forças de reação e a dor na APF. Para Rose e Gamble¹⁷ a velocidade da marcha exerce influência sobre a demanda muscular, ou seja, quanto maior a velocidade maior a demanda dos músculos desaceleradores. Inversamente, numa caminhada mais lenta, dentro de uma amplitude limitada, a intensidade de atividade muscular exigida pode ser reduzida.

Apesar de o presente estudo ter detectado alterações significativas na cinemática do joelho de indivíduos com instabilidade patelofemoral, talvez haja a necessidade de utilizar um grupo maior de indivíduos, para assim caracterizar melhor o padrão de marcha dos mesmos e estendê-lo a população com as mesmas características e manifestações da doença.

CONCLUSÃO

A análise da marcha de indivíduos com instabilidade patelofemoral objetiva durante a atividade de subir e descer escadas evidenciou alterações cinemáticas no joelho. O grupo B caracterizou-se por um menor ângulo de flexão do joelho durante a fase de apoio ao subir a escada. Paralelamente, este grupo apresentou uma redução na velocidade e cadência durante a subida e a descida de escada. Esses achados sugerem a utilização de estratégias adaptativas pelo grupo de instabilidade patelofemoral durante a subida e descida de escada. Do ponto de vista biomecânico, as reduções da flexão do joelho, da cadência e da velocidade, podem permitir uma diminuição do estresse na articulação patelofemoral e conseqüentemente a dor.

Trabalho recebido em 24/03/08

aprovado em 23/07/08

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

Datas de Publicação

Histórico