Resumos

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da concordância interobservador na análise da tomografia computadorizada sem contraste no diagnóstico da urolitíase em pacientes com cólica renal aguda^* * Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP.

Luís Ronan Marquez Ferreira de Souza^I; Salomão Faintuch^I; Daniel Bekhor^II; Dario Ariel Tiferes^I; Suzan Menasce Goldman^III; Jacob Szejnfeld^IV

^IMédicos Radiologistas, Doutores em Radiologia pelo Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, Membros Titulares do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

^IIMédico Radiologista, Mestre em Radiologia pelo Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina

^IIIProfessora Adjunta Doutora, Chefe do Setor de Geniturinário do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina

^IVProfessor Adjunto, Livre-Docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência: Dr. Luís Ronan M. F. de Souza Rua Episcopal, 564, ap. J-203, Mercês Uberaba, MG, 38060-050 E-mail: luisronan@gmail.com

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a reprodutibilidade da tomografia computadorizada sem contraste na avaliação da litíase ureteral e os sinais secundários de obstrução do sistema coletor em pacientes com cólica renal aguda.

MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo prospectivo de 52 pacientes com diagnóstico clínico de cólica renal aguda submetidos a exame de tomografia computadorizada de abdome sem contraste. Os exames foram realizados com técnica helicoidal e posteriormente analisados por três observadores independentes, com a concordância interobservador avaliada pelo método estatístico kappa (k). Foram analisados os parâmetros: a) presença, localização e mensuração dos cálculos ureterais; b) dilatação do sistema coletor intra-renal; c) heterogeneidade da gordura perirrenal; d) dilatação ureteral; e) edema da parede ureteral (sinal do halo).

RESULTADOS: Foram encontrados 40 cálculos ureterais na tomografia computadorizada (77%). A concordância interobservador para a identificação do cálculo ureteral e da dilatação ureteral foi quase perfeita (k = 0,89 e k = 0,87, respectivamente), substancial para dilatação do sistema coletor intra-renal (k = 0,77) e moderada para heterogeneidade da gordura perirrenal e para edema da parede ureteral (k = 0,55 e k = 0,56, respectivamente).

CONCLUSÃO: A tomografia computadorizada de abdome sem contraste apresenta elevada reprodutibilidade na avaliação da litíase ureteral e dos sinais secundários de obstrução do sistema coletor.

Unitermos: Litíase; Cálculos ureterais; Dor no flanco; Tomografia computadorizada.

INTRODUÇÃO

A evolução tecnológica que vem sendo implantada nos equipamentos de tomografia computadorizada (TC) aumentou sua precisão diagnóstica e reduziu o tempo de exame. A aceitação da TC para pesquisa de litíase do trato urinário cresceu em virtude de suprimir muitas das desvantagens que os outros métodos de imagem, como a urografia excretora e a ultra-sonografia, apresentavam^(1–5), entre elas: a utilização de contraste iônico, a dificuldade para a avaliação de todo o ureter e a interposição de alças abdominais. A TC para o estudo de litíase apresenta como vantagens a não utilização de meio de contraste, a rápida realização e a alta sensibilidade no diagnóstico de litíase urinária⁽⁶⁾. As únicas exceções conhecidas são os cálculos compostos unicamente por inibidores da protease, como Indinavir^®(1).

A TC até hoje mantém a posição de melhor método na avaliação da litíase ureteral, desde o trabalho realizado por Smith et al. em 1994 e publicado em 1995⁽⁷⁾. Utilizando-se a técnica adequada, a TC apresenta altas sensibilidade (96% até 100%), especificidade (95% até 100%) e acurácia (96% até 98%)^(1,8).

Poucos foram os estudos que demonstraram a reprodutibilidade da TC em nosso meio⁽⁸⁾, analisando o grau de concordância entre radiologistas experientes na interpretação de TC direcionada para a avaliação de litíase do trato urinário.

O objetivo deste trabalho foi avaliar a reprodutibilidade da TC sem contraste na avaliação da litíase ureteral e os sinais secundários de obstrução do sistema coletor, em pacientes com cólica renal aguda.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado estudo prospectivo de 52 pacientes que procuraram o Pronto-Socorro do Hospital São Paulo – Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), no período de fevereiro de 2002 a julho de 2002, com diagnóstico clínico de cólica renal aguda.

A idade dos pacientes variou de 17 anos a 75 anos (média: 37 anos completos), sendo 39 homens (75%) e 13 mulheres (25%).

Todos os pacientes foram submetidos a exame de TC sem contraste, sendo excluídos todos os pacientes que apresentavam sintomas clínicos, achados de imagem ou evidências laboratoriais de outras doenças crônicas do trato urinário como pielonefrite, tuberculose renal e nefrocalcinose. Não foram incluídos pacientes em utilização de inibidores da protease (Indinavir^®), devido à relação dessa medicação com a produção de cálculos não identificáveis à TC.

Os equipamentos de TC utilizados foram os modelos Secura Release 1.3 e Tomoscan AV-EV1 da marca Philips (Philips Medical Systems; Eindhoven, Holanda), utilizando-se técnica de aquisição helicoidal (colimação e reconstrução: 5 mm; pitch de 1 a 1,5), do pólo superior do rim até a sínfise púbica, com moderada repleção vesical e apnéia respiratória. A aquisição foi feita com 120 kV e 200 mAs, sem uso de meio de contraste.

Os exames foram analisados, de modo aleatório e cego em relação aos achados clínicos, por três médicos radiologistas independentes e com mais de cinco anos de experiência em radiologia do abdome. Foram analisados os seguintes parâmetros: a) presença, localização e mensuração dos cálculos ureterais (Figura 1); b) dilatação do sistema coletor intra-renal (Figura 2); c) heterogeneidade da gordura perirrenal; d) dilatação ureteral; e) edema da parede ureteral (sinal do halo – Figura 3).

O sinal tomográfico primário de cálculo foi considerado a direta visualização de imagem hiperdensa com densidade calcárea (> 311 UH) dentro do sistema coletor.

A localização do cálculo ao longo do ureter foi dividida em junção ureteropélvica, terço superior/proximal (acima das articulações sacroilíacas), terço médio (na região das articulações sacroilíacas), terço inferior/distal (abaixo das articulações sacroilíacas) e na junção ureterovesical⁽⁹⁾.

As mensurações dos cálculos foram realizadas em um eixo perpendicular ao ureter, ou seja, no eixo axial dos cortes tomográficos, em uma estação de trabalho, utilizando parâmetros de janela óssea.

A dilatação do sistema coletor intra-renal foi diagnosticada pela dilatação dos cálices renais nos três terços renais (superior, médio e inferior), caracterizada nos cortes axiais. A dilatação ureteral foi considerada positiva quando o ureter apresentava diâmetro axial maior do que 4 mm⁽³⁾.

Este projeto de pesquisa foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unifesp-EPM.

A análise estatística da concordância interobservador (comparação da variação entre os três radiologistas), na análise da TC, foi feita pelo índice kappa (k)⁽¹⁰⁾, conforme demonstrado no Quadro 1.

RESULTADOS

Nos 52 pacientes analisados foram encontrados 40 cálculos ureterais na TC (77%) pelo consenso dos três radiologistas, localizados 30% no terço superior, 5% no terço médio, 18% no terço inferior e 47% na junção uretero-vesical. O tamanho médio dos cálculos ureterais foi de 0,50 cm, variando de 0,20 cm até 1,40 cm. Dos cálculos ureterais identificados, 14 (36%) eram menores que 0,40 cm.

Dos 12 pacientes com cólica renal aguda e sem cálculo ureteral (23% da amostra), um apresentava cisto renal infectado e quatro foram interpretados como pacientes analisados após a passagem de cálculo, por apresentarem, na TC, dilatação unilateral do sistema coletor no lado referido como sintomático, sem outros achados no exame de imagem. Nos sete pacientes restantes, em cinco o diagnóstico permaneceu indeterminado, e em dois outra etiologia não relacionada ao trato urinário foi identificada (apendicite e doença ovariana).

A concordância interobservador para a identificação do cálculo ureteral e da dilatação ureteral foi quase perfeita (k = 0,89 e k = 0,87, respectivamente), substancial para dilatação do sistema coletor intra-renal (k = 0,77) e moderada para heterogeneidade da gordura perirrenal e para edema da parede ureteral (k = 0,55 e k = 0,56, respectivamente) (Tabelas 1 e 2).

DISCUSSÃO

A facilidade na identificação do cálculo ureteral, a não necessidade de utilização de meio de contraste, o custo relativamente baixo, a rapidez na realização e a boa aceitação pelo paciente tornaram a TC o método preferido na indicação pelos radiologistas americanos, sendo adotada, em seguida, nos demais países^(1–11).

Autores como Rosen et al.⁽¹¹⁾ defendem que a utilização do exame de TC em pacientes atendidos em ambiente de emergência aumenta o nível de segurança do médico solicitante em sua conduta, além de reduzir o tempo de internação e o de cirurgia da maioria dos pacientes.

Na interpretação do exame tomográfico, o sinal primário da litíase ureteral é a identificação do cálculo ureteral. Em relação à identificação de cálculos ureterais a concordância entre os observadores experientes foi quase perfeita (k = 0,89).

Os resultados deste trabalho evidenciam maior concordância interobservador do que no estudo de Freed et al.⁽¹²⁾, que avaliou a concordância entre três observadores experientes – um residente de radiologia do último ano e um urologista especialista em litíase. Nesse estudo foi encontrada concordância de k = 0,67–0,71 entre os observadores (substancial), k = 0,65–0,67 entre os observadores e o residente (substancial) e k = 0,33–0,46 (mediano) entre os observadores e o urologista. Esses autores afirmam, a partir de resultados semelhantes aos do nosso estudo, que a TC possui boa acurácia na detecção de litíase urinária e apresenta excelente concordância entre observadores experientes em abdome e o residente do último ano, podendo ser aplicada com ótimos resultados em ambiente de ensino (hospital-escola), já que os achados sugerem baixo nível de dificuldade para sua interpretação⁽¹²⁾.

Em relação aos achados secundários de obstrução do sistema coletor, na análise da heterogeneidade da gordura perirrenal houve concordância moderada (k = 0,55) entre os observadores. Já em relação à análise da dilatação do sistema coletor pela TC, houve concordância substancial (k = 0,77).

Quanto aos demais sinais secundários avaliados, no estudo da dilatação ureteral houve concordância quase perfeita (k = 0,87), e na análise do edema da parede ureteral, concordância moderada (k = 0,56).

Estes achados refletem uma boa reprodutibilidade na prática diária desses sinais secundários, considerados os mais relevantes e sensíveis, pois obtiveram boa concordância entre os radiologistas experientes em abdome. Foi identificada uma variação na concordância entre observadores e o observador 3, na avaliação em pares cruzados, que não chegou a interferir nas médias utilizadas para avaliar a reprodutibilidade do método. Esta variação, quando analisada de forma isolada, evidenciou uma conceituação inicial equivocada de um dos radiologistas quanto ao sinal da heterogeneidade da gordura perirrenal e do edema da parede ureteral, refletindo a importância de conceitos sedimentados e terminologia adequada para utilização ideal do método⁽²⁾.

Em análise realizada por Holdgate e Chan⁽¹³⁾, em 127 exames de TC com diagnóstico de ureterolitíase, foi avaliada a capacidade de diagnóstico de médicos do pronto-socorro em comparação com o laudo radiológico. Observou-se que o nível de concordância foi substancial para a avaliação do cálculo e de alterações renais (k > 0,75), porém com baixa acurácia para a avaliação dos sinais secundários de obstrução do sistema coletor e para diagnósticos diferenciais.

O tempo médio decorrido desde a entrada do paciente no equipamento de TC até sua saída, em protocolo tomográfico helicoidal direcionado para avaliação de urolitíase, é de sete minutos no nosso departamento (tempo de sala). Este dado consolida ainda mais a indicação da TC como primeiro exame na avaliação de pacientes com cólica renal aguda, quando a necessidade de um diagnóstico eficiente e rápido altera a conduta com o paciente^(14–16).

Diferentes métodos de imagem estão disponíveis para o diagnóstico de litíase ureteral em pacientes com cólica renal aguda, no entanto a TC superou todos os demais métodos, em virtude da não utilização de contraste iônico e da possibilidade de avaliação de todo o ureter sem a interposição de alças abdominais, gerando alta acurácia e rapidez diagnósticas, aliadas a uma elevada reprodutibilidade^(17,18), como foi comprovado pelos dados expostos no presente trabalho.

Recebido para publicação em 13/9/2005.

Aceito, após revisão, em 21/2/2006.

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