Resumos

ARTIGOS ORIGINAIS

Avaliação dos fatores de risco para distúrbios de voz em professores e análise acústica vocal como instrumento de avaliação epidemiológica

Raquel Aparecida Pizolato^I; Fábio Luiz Mialhe^II; Karine Laura Cortellazzi^III; Glaúcia Maria Bovi Ambrosano^IV; Maria Inês Beltrati CornacchioniRehder^V; Antonio Carlos Pereira^VI

^IFonoaudióloga; Doutora em Saúde Coletiva pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, SP

^IICirurgião-Dentista; Professor Livre-Docente da área de Educação para a Saúde da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, SP; Doutor em Saúde Coletiva pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, SP

^IIICirurgiã-Dentista; Pesquisadora da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, SP; Pós Doutoranda em Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, SP; Doutora em Saúde Coletiva pela Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual de Campinas, SP

^IVEngenheira Agrônoma; Professora Titular da área de Bioestatística da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, SP; Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo, SP

^VFonoaudióloga; Professora do CEFAC – Pós Graduação em Educação e Saúde; Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo, SP

^VICirurgião-Dentista; Professor Titular da área de Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, SP; Doutor em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, SP

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência: Antonio Carlos Pereira Departamento de Odontologia Social, Faculdade de Odontologia de Piracicaba Universidade Estadual de Campinas Av Limeira, 901, Bairro Areião Piracicaba – SP – Brasil CEP: 13414-018 E-mail: apereira@fop.unicamp.br

RESUMO

OBJETIVO: avaliar fatores de risco para disfonia em professores e associá-los compresença de alteração vocal.

MÉTODO: 102 professores(81 mulheres e 21 homens) selecionados aleatoriamente de 11 escolas do município de Piracicaba/SP, com média de idade de 42,48 anos. Um questionário sobre aspectos do ambiente e organização do trabalho, comportamento vocal, estilo de vida e sinais e sintomas de alterações vocais foi aplicado.Uma análise acústica da voz foi realizada e as variáveis avaliadas dependentes foram Frequência Fundamental e a Intensidade média vocal. Foram realizadas associações entre as variáveis do questionário com a frequência fundamental e a intensidade média e utilizaram-se os testes estatísticos: Qui-quadrado, Exato de Fisher e cálculo do OddsRatio e este é um estudo clínico prospectivo.

RESULTADOS: os indivíduos do sexo masculino tiveram menos chance de apresentarem frequência fundamental da voz alterada do que o gênero feminino (p<0,0001). As professoras que lecionavam para o ensino fundamental II e médio tiveram menos chance de apresentar alteração da frequência fundamental da voz do que aquelas que lecionavam para o ensino fundamental (p=0,04). O ruído ambiente teve associação significante com a alteração da intensidade média da voz (p=0,02).

CONCLUSÃO: fatores como o sexo feminino lecionar para o ensino primário e estar exposto ao ruído do ambiente de trabalho foram considerados indicadores de risco para distúrbios da voz em professores.

Descritores: Saúde Ocupacional; Distúrbios de Voz; Docentes; Fatores de Risco

INTRODUÇÃO

A disfonia é uma mudança do funcionamento da voz, podendo ser uma desordem funcional e/ou orgânica do trato vocal. Ela pode ser manifestada por sintomas leves ou severos e muitas vezes originados ou agravados por fatores de riscos ambientais e comportamentais ¹.

Os professores têm alta prevalência de problemas vocais quando comparado a outros profissionais que utilizam a voz como instrumento de trabalho ^2. O sintoma vocal mais frequente nestes profissionais é rouquidão, contudo, outros podem estar presentes como fadiga vocal, pigarro e garganta seca ^3-5.

Fatores sócio-ambientais ligados a rotina de trabalho do professor podem ser considerados como de risco para a manifestação de uma disfonia. A alta exigência do uso vocal, o local de trabalho ruidoso, extensa carga horária, falta de hidratação do trato vocal e os comportamentos de gritar e falar em intensidade forte são características conhecidas como prejudiciais para a qualidade da voz ^1,6. Portanto, analisar a qualidade da voz e buscar associação com fatores de risco para disfonia em professores, pode auxiliar no planejamento de ações preventivas.

Um dos métodos para analisar a qualidade vocal é a análise acústica, forma objetiva, a qual utiliza um programa computadorizado que demonstra quantitativamente vários aspectos mensuráveis do sinal de voz captado. Vários são os parâmetros acústicos estudados nesta análise, sendo que os mais comuns na avaliação da voz são: a frequência fundamental, jitter, shimmer e proporção harmônico-ruído⁷. A análise acústica alcançou maior utilização na última década, principalmente no Brasil, pois os estudos nesta área se tornaram mais abrangentes. Esta permite a avaliação objetiva da voz em situações iniciais e seguimento de tratamento fonoaudiológico, podendo ser utilizada no auxílio de avaliações de diagnóstico epidemiológico ⁸.

O objetivo deste estudo foi analisar fatores de risco para disfonia em professores e associá-los à presença de alterações na voz por meio da análise acústica vocal.

MÉTODO

Este estudo teve delineamento epidemiológico do tipo transversal e foiaprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (protocolo 041/2009).

A amostra foi composta de 102 professores (81 mulheres e 21 homens com média de idade 42,48 anos) selecionados aleatoriamente de 11 escolas do ensino fundamental e médio da rede pública de Piracicaba, São Paulo, no ano de 2010, de um total de 284 professores. Os critérios de exclusão estabelecidos para a amostra selecionada foram: sujeitos fumantes, indivíduos com história de relato de diagnóstico médico de patologias orgânicas da laringe, relato de queixa de rouquidão persistente por mais de 15 dias, estar em tratamento fonoaudiológico e sujeitos com idade acima de 55 anos. Para os critérios de inclusão foram considerados todos os participantes que concordaram em participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os professores foram convidados a responder perguntas selecionadas de um questionário⁹ referente a informações sócio demográficas (gênero, idade), organização do trabalho (tipo de trabalho, tempo de docência, carga horária semanal, número de escolas que leciona, número de alunos por turma), aspectos físicos do ambiente de trabalho (ruído interno ou externo à sala de aula), hábitos comportamentais e relato de sinais e sintomas de problemas vocais. A maioria das respostas para as perguntas eram fechadas e variavam dentro de uma escala de Likert a qual correspondia às categorias: nunca, raramente, às vezes, sempre e não sei. Para algumas questões como carga horária, tempo de docência, número de escolas que lecionam, número de alunos em sala de aula e horas de sono as respostas eram semi-abertas.

Posteriormente, foi realizada avaliação clínica da voz dos sujeitos por meio da coleta da emissão sustentada da vogal [i] de maneira isolada em frequência e intensidade habituais da fala e com mínimo de duração de seis segundos. Um gravador digital (Marca H2 ZOOM) foi utilizado para coletar as gravações e estas foram gravadas no modo mono stereo, formato wav, com frequência de amostragem de 44.1KHz e 16bit. Um microfone de cabeça unidirecional, modelo Plantronics Áudio 50, foi situado à três cm da boca do falante, com ângulo de captação direcional de 45º.

As gravações foram coletadas individualmente em sala de aula da própria escola, em horários de não funcionamento de expediente de aula e o registro de sinal sonoro de ruído foi controlado com nível de pressão sonora abaixo de 50 dB. Para o monitoramento do ruído, utilizou-se um decibelímetro digital Impac® IP-900DL data logger Tipo II, calibrado (calibrador ND9 Impac®) e programado no nível automático, considerando um intervalo de captação da intensidade de 30 – 130dB (slow) no modo Real time, cujos registros foram feitos em computador PC com processador Intel® Core^TM 2 duo.

Para a amostra da voz foi realizada a análise acústica com o auxílio do programa VOX Metria da CTS Informática. O arquivo da vogal [i] foi importado utilizando-se a taxa de 11025 Hz, seguindo as especificações do programa. Os parâmetros acústicos analisados foram: Frequência Fundamental, Jitter, Shimmer, Proporção Harmônico Ruído e Intensidade Vocal Média. Presença ou ausência de alteração da voz foi considerada de acordo com os parâmetros de limites de normalidade determinados pelo programa Vox Metria (Jitter 0,6%, Shimmer 6,5% e Proporção Harmônico Ruído 2,5%) e em comparação aos parâmetros da literatura (Frequência Fundamental e Intensidade Vocal). Os parâmetros de normalidade considerados para a Frequência Fundamental da voz do gênero masculino foi de 96,44 a 143,88 Hz ¹⁰ e para o gênero feminino foi entre 215 a 244 Hz ¹¹ . Foram estabelecidos os valores de Intensidade Vocal para a condição habitual de 63,46 dB ao valor máximo de 72,5 dB ¹². Dentre os parâmetros acústicos analisados foram considerados alterados a Frequência Fundamental e a Intensidade Vocal (variáveis dependentes ou de desfecho), os demais estiveram dentro do padrão de normalidade para a amostra analisada e não entraram para a análise de associação com as variáveis independentes.

As questões do questionário, consideradas variáveis independentes, foram dicomotizadas da seguinte forma: sexo (masculino e feminino), nível de escolaridade para o qual ensina (ensino fundamental I e ensino fundamental II e médio), Idade (dicotomizado pela mediana: maior e menor que 43 anos), número de escolas em que leciona (uma ou mais escolas), número de alunos por turma que leciona (até 30 alunos e mais que 30 alunos), carga horária (até 30 horas, mais que 30 horas), tempo de docência (dicotomizado pela mediana: até 15 anos e mais que 15 anos), sala ruidosa (sim ou não), estresse (sim ou não), gritar (sim ou não), falar com competição sonora (sim ou não), horas de sono (sim ou não) para até 6 horas, e variável ruído do ambiente. Para a dicotomização das respostas, as categorias de respostas raramente, nunca e não sei foram agrupadas e classificadas como "não", as respostas sempre e às vezes foram agrupadas e consideradas como "sim".

O relato de sinais e sintomas de alterações na voz pelos participantes também foram coletadas no questionário, tais como: rouquidão, cansaço vocal, fadiga vocal, perda da voz, falha na voz, voz fina, voz grossa, voz fraca, areia na garganta, bola na garganta, dor ao engolir, ardor na garganta e pigarro. Para a análise dos resultados foram consideradas duas variáveis dependentes: frequência fundamental da voz e intensidade média da voz dentro dos parâmetros acústicos analisados e que se apresentaram representativamente alterados.

O teste de Qui-quadrado ou teste exato de Fisher no nível de significância de 5% foi utilizado para testar a associação das variáveis independentes (questionário) com as variáveis dependentes (Frequência Fundamental e Intensidade Vocal) e os Odds Ratio (OR) bruto e os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC) foram estimados. Os testes estatísticos foram realizados pelo programa SAS (Statistical Analisys System, Institute Inc., Cary, NC, USA, version 9.2, 2008).

RESULTADOS

Dos 102 professores, 67 (66,66%) relataram fazer o uso contínuo da voz e gritar durante a rotina de trabalho. As alterações vocais mais referidas foram sentir falta de ar durante o discurso, cansar-se ao falar, rouquidão, dentre outras relatadas como pigarrear, ardência na garganta e garganta seca. A prevalência de rouquidão nos últimos seis meses atingiu 52,96 % dos docentes

A Tabela 2 mostrou associação significante entre frequência fundamental da voz com gênero e nível de ensino que leciona. Os indivíduos do gênero masculino tiveram menor chance de apresentar alteração vocal para a frequência fundamental da voz quando comparado ao gênero feminino (OR=0,02). Já as professoras que lecionavam para o Ensino Fundamental II e Médio tiveram menos chance de terem alteração da voz considerando a análise da Frequência Fundamental quando comparadas as professoras que lecionavam para o Ensino Fundamental I (1ª a 4ª série) (OR=0,38). Não houve associação para as demais variáveis independentes. A média da frequência fundamental para as mulheres foi de 202,90±26,40 Hz, relativamente abaixo dos valores do padrão de normalidade considerado e para os homens foi de 128,63± 32,26 Hz dentro dos padrões de normalidade considerados.

Figura 1

Tabela 1

De acordo com a Tabela 3, pode-se observar que apenas a variável "ruído do ambiente" teve associação significante com a intensidade média da voz, ou seja, os indivíduos que lecionavam sem ruído do ambiente apresentaram menos chance de ter intensidade de voz alterada do que aquelas que lecionavam com ruído do ambiente (OR=0,02). Não houve associação com as demais variáveis independentes. O valor da Intensidade Vocal Média foi de 76,29± 4,63 dB , acima do valor da intensidade máxima considerada.

DISCUSSÃO

Atualmente, os professores representam o grupo profissional com maior incidência de alterações vocais ^1,6,13. Em pesquisas realizadas no Brasil e no mundo, as queixas mais citadas pelos professores foram: rouquidão, cansaço vocal, dor ou irritação e pigarro, sendo que, entre os brasileiros, o sintoma de rouquidão é o mais frequente ^14-16. Neste estudo, dentre os sintomas de problemas vocais mais citados estão: garganta seca (30,39%), a rouquidão (51,96%), cansaço vocal (53,92%) e falta de ar durante o discurso (81,37%) foram os mais prevalentes. Os sintomas relatados pelos sujeitos pesquisadores são compatíveis com os descritos pela literatura que verificaram tais queixas em professores ^17-19.

A intensa carga horária de trabalho e o uso contínuo da voz pelos professores podem justificar a presença de fadiga vocal ¹⁷. A prevalência de fadiga vocal e presença de rouquidão estão associadas à organização do trabalho do professor ^19,20. A fadiga vocal associada aos distúrbios profissionais da voz pode manifestar-se pela sobrecarga de trabalho da musculatura laríngea, pelo estresse e também pelo suporte respiratório inadequado. A falta de hidratação e o hábito de não ingerir líquidos durante o período em que leciona podem ser considerados fatores agravantes para o ressecamento do trato vocal ²¹. Além disso, quadro de alergia com presença de pó giz pode agravar os sintomas de pigarro devido a manifestação de quadros de alergia. O pigarro também pode ser indicativo de refluxo gastroesofágico, muitas vezes manifestado pelos hábitos alimentares inadequados por este grupo, o qual fica horas sem se alimentar e se dedicando ao trabalho¹⁸. Esses dados também podem revelar a necessidade dos professores serem orientados quanto a práticas de hábitos saudáveis no ambiente de trabalho, refletindo na melhora da qualidade de vida ^21,22.

Neste estudo, as mulheres apresentaram maior chance de apresentar alterações de voz do que os homens, indicadas pela análise da frequência fundamental, quando comparado aos homens, corroborando com os achados de outro estudo epidemiológico¹. O fonotrauma é muito frequente em profissionais da voz, embora os indivíduos apresentem diferentes respostas para esta agressão. Fatores como as diferenças de configuração glótica e as quantidades de fibronectina e ácido hialurônico nas pregas de homens e mulheres podem explicar o porquê da prevalência de nódulos nas pregas vocais e edema de Reinke ser maior no sexo feminino quando comparado ao masculino ²³. O ácido hialurônico é uma proteína que aumenta o fluxo de água para dentro das pregas vocais, permitindo a absorção de choque e protegendo as bordas das pregas vocais do trauma vibratório ocasionado durante a fonação ²⁴. Sugere-se, neste estudo, que as mulheres desta categoria profissional tendem a apresentar alterações da voz com maior frequência e intensidade quando comparado com pessoas da população geral (e do mesmo gênero), podendo estar sofrendo com traumas constantes na laringe devido ao esforço e ao uso contínuo da voz, já que o organismo não está apto a enfrentar este tipo de desgaste vocal.

Professores que lecionam exclusivamente para o ensino fundamental I (nível de 1ª a 4ª séries) tiveram maior chance de apresentar alteração da frequência fundamental da voz do que aqueles que lecionavam para o ensino fundamental II e médio (abrangendo de 5ª série ao 3º ano do ensino médio). Dados da literatura sugerem que professores de crianças mais novas são mais propensos a distúrbios da voz, já que na, maioria das vezes, utilizam a voz em intensidade forte e com frequência mais aguda de modo a atingir a atenção deste público de menor idade ²⁵.

O ambiente de trabalho foi considerado ruidoso por uma boa parte dos professores e esteve associado com o uso da voz em intensidade mais forte. O ruído intenso no ambiente de trabalho exige que se eleve a voz para a comunicação, gerando alterações vocais importantes como a disfonia ^26,27. Neste estudo, os professores que relataram trabalhar em ambiente ruidoso apresentaram maior risco de apresentar alteração da intensidade vocal, corroborando com os achados de outro estudo ²³, que verificou associação entre o uso de uma intensidade de voz forte quando da presença de ruído ambiente. Autores ²⁸ verificaram que o ruído ambiente das escolas associado a uma acústica insatisfatória pode ser considerado risco para problemas vocais. Desta forma, falar em intensidade forte para os professores passa a ser um hábito incorporado na rotina do cotidiano, mesmo quando não esteja atuando no trabalho.

No presente estudo não foi encontrada associação significante entre tempo de profissão, número de alunos por classe e presença de disfonia, corroborando os achados de outro estudo ¹⁹. A carga horária e o tempo de docência não estiveram associados com presença de alteração da voz, corroborando com os achados de outros autores ¹⁵, mas discordando dos achados de outros estudos epidemiológicos de problemas vocais em professores ^1,18,29. Nota-se que a relação entre alterações vocais com carga horária diária ou semanal e tempo de trabalho é motivo de controvérsia entre pesquisas, possivelmente devido às características dos estudos, tais como, tipo de profissional, seleção dos sujeitos e tamanho amostral, o que deve ser um tópico melhor explorado para estudos futuros.

CONCLUSÃO

Esta pesquisa constatou associação entre o sexo, o ruído ambiente e o nível de ensino de atuação do professor como indicadores de risco para alterações vocais. Houve uma maior prevalência de alterações vocais nas mulheres e aumento da intensidade vocal na amostra estudada. Os resultados podem auxiliar no direcionamento de futuras pesquisas longitudinais avaliando os fatores de risco e no planejamento de programas de promoção da saúde vocal do professor, além de poder direcionar ações intersetoriais que permitam uma melhor qualidade de vida e voz para estes profissionais.

AGRADECIMENTOS

À Fundação de Apoio de Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo apoio financeiro (processo nº 2009/01507-6).

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Recebido em: 02/01/2013

Aceito em: 23/04/2013

Conflito de interesses: inexistente

Apoio Financeiro FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo)

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