Resumos

CASO CLÍNICO

Gnatostomíase no Brasil – relato de caso^* * Trabalho realizado na Policlínica Geral do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Conflito de interesse: Nenhum Suporte financeiro: Nenhum Como citar este artigo: Dani CMC, Mota KF, Sanchotene PV, Piñeiro-Maceira J, Maia CPA. Gnatostomíase no Brasil – Relato de caso. An Bras Dermatol. 2009;84(4):400-4.

Christiane Maria de Castro Dani^I; Karina Frias Mota^II; Paola Vizcaichipi Sanchotene^III; Juan Piñeiro Maceira^IV; Cláudia Pires Amaral Maia^V

^IMédica especialista em dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia. Policlínica Geral do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil

IIMédica especialista em dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia. Policlínica Geral do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIIMédica especialista em dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia. Policlínica Geral do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IVProfessor-associado. PhD. Depto de Patologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^VProfessora assistente do Curso de pós graduação em dermatologia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro - Instituto de Pós Graduação Médica Carlos Chagas. Mestre em dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência: Cláudia Pires Amaral Maia Rua das Laranjeiras, 91, aptº 203 - Laranjeiras. CEP: 22240-002 - Rio de janeiro RJ E-mail: cpamaia@hotmail.com

RESUMO

A gnatostomíase é parasitose endêmica em alguns países asiáticos, causada pela ingestão da larva do nematódio Gnathostoma sp, que pode ocorrer no consumo de carne crua de peixes de água doce. Atinge vários órgãos, entre eles a pele, manifestando-se frequentemente como lesão subcutânea migratória. Países da América Central e do Sul como México e Peru vêm apresentando número crescente de casos da doença desde 1970. Este trabalho registra o primeiro caso notificado e publicado no Brasil e alerta para o surgimento dessa doença em áreas anteriormente não endêmicas. Relata-se caso de paciente, com história de viagem ao Peru, que evoluiu com quadro cutâneo compatível com gnatostomíase.

Palavras-chave: Gnathostoma; Helmintos; Paniculite

INTRODUÇÃO

A gnatostomíase é doença parasitária causada pelo nematelminto Gnathostoma sp, caracterizada por erupção serpiginosa e/ou eritema migratório associado a edema cutâneo local, contraída pelo consumo de alimentos crus ou mal cozidos contaminados.^1-6 É endêmica em países asiáticos como a Tailândia e o Japão, onde é comum o consumo de carne crua de peixes de água doce. Países da América Central já apresentam considerável número de registros da doença devido ao hábito de comer um prato típico chamado ceviche, que consiste em pescado cru marinado. ^2,4,5 A larva do Gnathostoma sp pode causar doença exclusivamente cutânea ou disseminada para outros órgãos e sistemas, como olhos, pulmões e sistema nervoso central.^4,6,7 Este artigo relata o caso de paciente que esteve em viagem ao Peru, onde ingeriu ceviche, apresentando duas semanas após quadro clínico compatível com gnatostomíase. No Brasil, até o momento, não existem registros da doença, tendo sido esse caso notificado à Anvisa em março de 2008.

RELATO DE CASO

Trata-se de paciente de 29 anos, do sexo masculino, com lesão cutânea pruriginosa eritematoedematosa com duas semanas de evolução na região infraumbilical e que posteriormente evoluiu para a região lateral direita do abdômen (Figura 1 e 2). Referiu viagem ao Peru, onde ingeriu ceviche, três semanas antes do surgimento dos sintomas. Exames laboratoriais mostraram eosinofilia de 17% (1530/mm3). A histopatologia da lesão mostrava celulite eosinofílica (Figura 3 e 4) associada a focos esparsos de degeneração celular tipo "figuras em chama", compatível com a suspeita diagnóstica. Não houve o encontro da larva no tecido de biópsia. Diante do quadro clínico e epidemiológico, além dos exames laboratoriais compatíveis, foi feito o diagnóstico de gnatostomíase. O paciente foi tratado com dois ciclos de ivermectina 200mcg/kg com intervalo de sete dias. Evoluiu com surgimento de nova lesão serpiginosa mais superficial e bem delimitada (Figura 5), sendo então administrado albendazol 800mg durante 21 dias, com resolução completa das lesões e normalização da eosinofilia periférica (valor 320/mm³ – 5%). A sorologia foi realizada com material colhido um mês após o tratamento, e as amostras foram avaliadas para diferentes antígenos. Houve positividade de apenas uma das bandas (34-35Kda) dos quatro peptídios imunogênicos testados para a larva terciária de Gnathostoma binucleatum pelo Western Blot (Figura 6). A análise pelo método Elisa para os antígenos de extratos somáticos da larva estágio A de Gnathostoma binucleatum e do adulto do Gnathostoma doloresi e Gnathostoma turgidum foi negativa, apresentando densidade óptica inferior a 0,500.

DISCUSSÃO

A gnatostomíase é adquirida pelo consumo de alimentos mal cozidos, contaminados com a larva terciária do helminto Gnathostoma sp, tais como peixes, lagostas, rãs, caranguejos ou galinhas. Existem aproximadamente 12 espécies de gnathostomas identificadas até o momento.⁸ O G. spinigerum foi considerado por muito tempo o principal agente da doença em humanos, porém novas espécies, como G. hispidum, G doloresi, G nipponicum e G binucleatum, vêm sendo detectadas frequentemente.^1,9

Os hospedeiros definitivos do parasito são cães, gatos e leões, em cuja parede gástrica a forma adulta vive formando tumoração. Os ovos são liberados no trato gastrointestinal e eliminados pelas fezes. Após uma semana os ovos liberam larvas, infectando pequenos crustáceos do gênero Cyclops, que são ingeridos por peixes, sapos, rãs ou aves com subsequente contaminação do homem: a larva penetra via trato gastrointestinal, caindo na corrente sanguínea após três ou quatro semanas, com migração posterior para vários órgãos.^1,8

O quadro cutâneo é caracterizado por edema migratório, trajeto serpiginoso e prurido, o que evidencia a migração da larva.⁴ A localização usual é a cutânea, mas a larva pode migrar para outros órgãos e sistemas, como olhos, pulmões e sistema nervoso central.^5-7 Na Tailândia a gnatostomíase é uma das principais causas de hemorragia subaracnóide, correspondendo a 6% dos casos em adultos.^10,11 O diagnóstico de infecção pelo Gnathostoma sp é feito através da lesão clínica característica, associada a eosinofilia periférica e achados histológicos de denso infiltrado eosinofílico envolvendo derme e hipoderme, podendo ou não ser encontrado o parasito.^5,12 Na literatura, a frequência de identificação da larva ao exame histopatológico varia de 23 a 34%.^1,12

No caso apresentado, o diagnóstico foi baseado no quadro clínico-epidemiológico compatível, em excelente resposta terapêutica, em relevante eosinofilia periférica e no exame histopatológico, que revelou significativa reação inflamatória tanto na derme como na hipoderme, com predominância absoluta de infiltração de eosinófilos (90%). O predomínio do infiltrado inflamatório na derme demonstra apenas aspectos relacionados à migração da larva, mas denota a particularidade deste caso frente aos comumente descritos, em geral de localização mais profunda na hipoderme. Não havia comprometimento da epiderme, excluindo-se a possibilidade do diagnóstico de larva migrans causado pelo Ancylostoma braziliensis. A detecção de anticorpos por métodos sorológicos (Elisa e Western Blot) vem sendo utilizada para diagnóstico e levantamentos epidemiológicos na Tailândia e no Japão. ⁹ No Brasil esses exames não estão disponíveis até o momento; portanto, a análise sorológica foi feita no México, com o soro colhido um mês após o tratamento. Foram realizados os testes Elisa e Western Blot para detecção de anticorpos contra o parasito, sendo o primeiro negativo, e o segundo positivo apenas para um dos quatro antígenos testados. Há relatos de casos em que os testes sorológicos também se mostraram negativos apesar do encontro da larva ao exame histopatológico.^3,9 Segundo esses autores, provavelmente a quantidade insuficiente de larvas e o tempo de evolução da doença poderiam produzir resposta imunológica indetectável.^3,9 No caso aqui relatado, os autores interpretaram os resultados sorológicos negativos devido à resposta imunológica modificada que pode ocorrer após o tratamento. Há que registrar o fato de o soro do paciente ter sido colhido 30 dias após o término do tratamento, mas os testes sorológicos terem sido realizados mais de oito meses depois, em função das dificuldades de envio do material para o exterior.

No tratamento a droga de eleição é o albendazol na dose de 400-800mg/dia durante 21 dias com índices de cura de 93,9% e 94,1%.^8,10 Estudos mostram que a ivermectina em dose única também é eficaz, ainda que com maior índice de recidiva.¹¹ O tratamento da doença é relativamente simples, embora em geral mais de um curso da medicação seja necessário para a cura. Relatos prévios registram que, após iniciado o tratamento com os antiparasitários, pode ocorrer eventual migração da larva para plano mais superficial, explicando o surgimento de nova lesão, após o ciclo de ivermectina, no caso apresentado.^5,11,13,14

A incorporação do hábito de ingerir alimentos crus ou mal cozidos à cultura de diversos países, como o Brasil, e o amplo fluxo de viagens ao redor do mundo vêm acarretando o aparecimento de doenças pouco conhecidas localmente, como a gnatostomíase, que se manifestam em áreas distantes das reconhecidamente endêmicas, demandando conhecimento mais amplo dessas doenças.

AGRADECIMENTOS

Nossos agradecimentos à professora Sylvia Páz Díaz Camacho (Unidade de Investigações de Saúde Pública Louis Pasteur, Universidade Autônoma de Sinaloa – México) pela realização dos testes sorológicos. Ao professor Francisco Delgado Vargas (Faculdade de Ciências Químico Biológicas da Universidade Autônoma de Sinaloa – México) pela intermediação junto à Alfândega mexicana e junto à universidade. Ao dr. Rogerio Soila (Laboratório Provet – Brasil) pela ajuda durante o processo de exportação do material sorológico.

Recebido em 07.05.2009.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 29.05.09.

Datas de Publicação

Histórico