Resumos

TBE-CITE

Indicações de tomografia de crânio em crianças com trauma cranioencefálico leve

Enrico Ghizoni^I; Andrea de Melo Alexandre Fraga^II; Emilio Carlos Elias Baracat^III; Andrei Fernandes Joaquim^I; Gustavo Pereira Fraga^IV, TCBC-SP; Sandro Rizoli^V; Barto Nascimento^VI

^IProfessor Doutor da Disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil

^IIProfessora Doutora Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil

^IIIProfessor Associado do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil

^IVTCBC-SP, FACS. Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil

^VFRCSC, FACS. Professor Titular de Cirurgia Geral e Terapia Intensiva dos Departamentos de Cirurgia e Terapia Intensiva da Universidade de Toronto, e Diretor do Programa de Trauma do St Michael's Hospital, Toronto, Canadá

^VIProfessor Mestre Assistente de Cirurgia Geral do Departamento de Cirurgia da Universidade de Toronto, Toronto, Canadá

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência: Dr. Enrico Ghizoni, MD, PhD E-mail: ghizonie@gmail.com

RESUMO

A reunião de revista "Telemedicina Baseada em Evidência - Cirurgia do Trauma e Emergência" (TBE-CiTE) realizou uma revisão crítica da literatura e selecionou os três artigos mais relevantes e atuais sobre a indicação de tomografia de crânio em pacientes pediátricos com trauma craniencefálico leve (TCE). O primeiro trabalho identificou pacientes vítimas de TCE leve com fatores de alto e baixo risco de apresentarem lesões intracranianas vistas à tomografia computadorizada (TC) de crânio e com necessidade de intervenção neurocirúrgica. O segundo trabalho avaliou o uso das recomendações do "National Institute of Clinical Excellence" em pacientes pediátricos com TCE, e utilizou como variáveis de desfecho a realização de TC ou internação hospitalar. O último artigo analisou e identificou os pacientes onde a TC de crânio seria desnecessária e, portanto, não deve ser feita rotineiramente. Baseado nessa revisão crítica da literatura e a discussão com especialistas, o TBE-CiTE concluiu que é importante evitar a exposição desnecessária de crianças com TCE leve à radiação ionizante da TC de crânio. O grupo favoreceu a utilização do guideline do PECARN onde ECG de 14, alteração do nível de consciência ou fratura do crânio palpável são indicações de TC de crânio, ou quando a experiência do médico, achados múltiplos ou piora dos sintomas ocorrerem.

Descritores: Traumatismo cranioencefálico leve; tomografia de crânio; neurocirurgia; criança.

INTRODUÇÃO

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma das causas mais comuns de trauma em crianças, resultando em alta taxa de internação hospitalar e morbidade e mortalidade significantes¹. Nos Estados Unidos da América (EUA) 155 a 180 crianças por 100.000 habitantes com TCE são atendidas por ano, sendo 74 a 80% classificados como TCE leve (Escala de Coma de Glasgow [ECG] 13 - 15)². A maioria dos pacientes pediátricos com TCE leve podem ser liberados após um breve período de observação clínica. Contudo, uma pequena parcela destes pacientes pode apresentar deterioração neurológica e necessidade de intervenção cirúrgica (0,5%)^3,4. O tratamento cirúrgico precoce dos hematomas intracranianos é fundamental para uma boa evolução, sendo a tomografia computadorizada (TC) de crânio o exame de escolha para a detecção de patologias intracranianas traumáticas⁴.

A indicação indiscriminada de TC de crânio para todos os pacientes pediátricos com TCE leve gera altos custos ao sistema de saúde e expõe desnecessariamente um grande número de crianças à radiação ionizante, triplicando o risco do desenvolvimento de leucemia e tumores cerebrais^5,6. Embora existam vários algoritmos para indicação de TC de crânio em pacientes com TCE leve na população adulta, na população pediátrica a literatura é escassa e com controvérsias^7,8. Estabelecer critérios para o uso de TC de crânio no TCE pediátrico é uma prioridade, dada a grande prevalência do problema e o uso indiscrimando da tomografia de crânio.

Os participantes da reunião de revista "Telemedicina Baseada em Evidência - Cirurgia do Trauma e Emergência" (TBE-CiTE) revisaram três estudos multicêntricos publicados sobre a indicação de TC de crânio em pacientes pediátricos com TCE leve. Os artigos selecionados representam as diretrizes seguidas no Canadá, EUA e Europa^9-11.

Com base na discussão da literatura pertinente, foram elaboradas recomendações para a indicação de TC de crânio no TCE leve pediátrico.

ESTUDO 1

"CATCH: norma para decisão clínica para o uso de tomografia de crânio em crianças com TCE leve" ⁹

Justificativa

Falta de uma recomendação, baseada em evidências, para o uso de TC de crânio em crianças com TCE leve que seja amplamente aceita.

Pergunta

Propor um algoritmo para auxílio na tomada de decisão clínica quanto a realização de TC de crânio nos pacientes pediátricos com TCE leve.

Principais achados desse estudo

Uma ferramenta clínica para a decisão do uso de TC de crânio em crianças com TCE leve foi proposta e baseada em sete achados, que são divididos em alto e baixo risco (Tabela 1).

Pacientes com pelo menos um dos fatores de alto risco apresentaram alto risco de intervenção neurocirúrgica, com uma sensibilidade de 100% e especificidade de 70,2%, levando a indicação de TC de crânio em 30,2% dos pacientes.

A presença de pelo menos um dos fatores de alto ou baixo risco, apresentou uma sensibilidade de 98,1% e especificidade de 50,1% na identificação de pacientes com lesões intracranianas detectadas com a TC de crânio. Isso leva à indicação de TC de crânio em 51,9% dos pacientes.

Pontos fortes

1 - Estudo prospectivo tipo coorte com a colaboração de 10 instituições de ensino em pediatria, incluindo um grande numero de casos.

2 – O estudo utilizou um algoritmo de decisão clinica, levando em consideração uma alta sensibilidade, o que permiti ao médico aplicá-lo com confiança nos casos que realmente necessitem TC.

3 - O desfecho principal do estudo incluiu não só achados de tomografia, mas também a necessidade de intervenção neurocirúrgica, o que de certa forma compensa a limitação de que nem todas as crianças realizaram TC.

4 - Avaliação radiológica da TC de crânio realizada por radiologista independente e reavaliação por outro radiologista ou neurocirurgião nos casos duvidosos. Se a dúvida era mantida, o exame era considerado normal.

5 - Critérios de inclusão bem estabelecidos e treinamento dos avaliadores clínicos e de imagem.

Limitações

1 - Nem todas as crianças que participaram do estudo foram submetidas à TC de crânio. Assim, não há como saber se algumas crianças deste grupo sem TC de crânio apresentavam alguma lesão intracraniana assintomática.

2 - Algumas crianças foram excluídas do estudo, não ficando claro o motivo.

3 - Necessidade de validar esta ferramenta na prática clínica e avaliar o impacto sócio econômico.

4 - Uma ferramenta com alta sensibilidade, mas com baixa especificidade levando à indicação de TC em 51,9% das crianças com TCE leve, a despeito de apenas 0,5% dos pacientes necessitarão de intervenção cirúrgica e de que apenas 4 a 7% apresentarão lesão intracraniana visível.

5 - Número pequeno de crianças menores de 2 anos (277), com apenas 23 casos de lesão cerebral, o que limita a generalização e a confiança nos resultados.

ESTUDO 2

"Implicações das diretrizes "National Institute of Clinical Excellence (NICE)" no tratamento de crianças com traumatismo craniencefálico" ¹⁰

Justificativa

Avaliar o impacto das diretrizes de tratamento do traumatismo craniano, propostas pelo NICE e comparar com as diretrizes propostas pelo "Royal College of Surgeons of England (RCS)".

Pergunta

As diretrizes NICE aumentam a taxa de indicação de TC de crânio e reduz as admissões?

Principais achados desse estudo

As variáveis de desfecho deste estudo foram a realização de radiografia (RX) de crânio, TC de crânio e internação hospitalar. O estudo seleciona pacientes com fatores de alto risco (Tabela 2) para indicação de TC de crânio, com o intuito de realizar a imagem nestes pacientes e evitar uma internação desnecessária. Quando comparados os protocolos NICE e RCS, o primeiro apresentou uma maior indicação de TC de crânio e consequente menor taxa de internação quando comparado ao segundo.

Pontos fortes

1. Estudo bastante relevante do ponto de vista de saúde pública. A implantação das diretrizes NICE tem o potencial de reduzir as internações hospitalares e por consequencia reduzir gastos do sistema de saúde com pacientes com TCE.

2. Estudo multicêntrico com amostra grande, o que permite estimativas mais precisas e generalização dos resultados.

3. O desfecho principal do estudo incluiu não somente a realização de raio X de crânio e TC, mas também a necessidade de admissão hospitalar, o que de certa forma compensa a limitação de que nem todas as crianças realizaram exames radiológicos.

Limitações

1 - O estudo é uma sub análise de um estudo multicêntrico prospectivo, contudo com uma análise retrospectiva da aplicação de diretrizes e uma simulação do uso das diretrizes NICE.

2 - As variáveis de desfecho foram a necessidade de realização de RX ou TC de crânio e necessidade de internação. Sem referência aos achados tomográficos e presença de lesões intracranianas ou necessidade de tratamento neurocirúrgico.

3 - Incluiram todas as crianças com idade inferior a 16 anos, sem seleção de pacientes apenas com TCE leve. Não houve outro critério de exclusão além da recusa em participar do estudo.

4 - Onze fatores de alto risco, o que torna o uso não prático.

ESTUDO 3

"Identificação de crianças com baixo risco para lesões cerebrais após trauma de crânio: um estudo prospectivo coorte" ¹¹

Justificativa

Necessidade de um estudo prospectivo multicêntrico para estabelecer normas para indicação de TC de crânio em crianças com TCE leve, com critérios separados para a população com idade inferior a 2 anos de idade.

Pergunta

Identificar fatores que selecionem uma população pediátrica de muito baixo risco para TCE clinicamente importante e não necessitem de investigação com TC de crânio.

Principais achados desse estudo

Após uma avaliação prospectiva de aproximadamente 42.000 pacientes pediátricos, foi necessário o uso de TC de crânio em 15.000 pacientes (35,3%), sendo que 376 (0,9%) apresentaram TCE clinicamente importante (TCEci) e somente 60 (0,1%) necessitaram algum procedimento neurocirúrgico. Foram propostas normas para duas populações pediátricas distintas: menores de 2 anos e maiores de 2 anos (Tabelas 3, 4 e 5).

As crianças sem quaisquer dos fatores de risco citados acima foram classificadas como baixo risco e não necessitaram de TC de crânio (< 2 anos -53,5%; 2 anos ou mais - 58,3%). Para a população abaixo dos 2 anos de idade o valor preditivo negativo e a sensibilidade da regra foram de 100%, já para a população com idade de 2 anos ou superior o valor preditivo negativo foi de 99,95% e a sensibilidade foi de 96,8%.

Pontos fortes

1 - Foram excluídos os pacientes com ECG < 14, risco de TC positiva em 20% dos pacientes e consequente aumento artificial de performance. Foram excluídos os pacientes assintomáticos e com mecanismo de lesão de muito baixo risco.

2 - Estudo multicêntrico, com grande número de pacientes e prospectivo. Permitindo, inclusive, a análise de uma população de crianças com idade inferior a 2 anos e a criação de uma norma para esta população específica.

3 - O estudo estabelece um algoritmo eficaz e de fácil aplicabilidade na prática clínica.

4 - O desfecho final é o TCEci, o que impede a perda de pacientes em que TC de crânio não foi sensível para o diagnóstico mas clinicamente o TCE trouxe repercussões (concussões).

Limitações

1 - O estudo foi realizado em centros de referência em pediatria, resultando em um uso de TC inferior à média nacional, o que pode não refletir o impacto real do algoritmo em hospitais gerais.

2 - Não foi realizada TC de crânio em todos os pacientes por motivos éticos, o que pode afetar as características de sensibilidade e valores preditivos do algoritmo proposto.

3 - Não foram analisados os desfechos neuro cognitivos em longo prazo.

CONCLUSÕES

Crianças com TCE leve são, felizmente, a maior parcela dos pacientes atendidos por traumatismo craniano e apresentam baixa incidência de lesões cerebrais, raramente necessitando de intervenção neurocúrgica. Assim, o risco de um TCEci contra a exposição da criança à radiação ionizante de uma TC deve ser ponderado. O desenvolvimento de diretrizes para indicação de TC de crânio na população pediátrica (TCE leve) é uma prioridade. As diretrizes devem ser simples e de fácil aplicabilidade.

A presente revisão incluiu três estudos multicêntricos prospectivos com propostas de diretrizes na indicação de TC de crânio em crianças vítimas de TCE leve, com o intuito de avaliar os algoritmos propostos e propor diretrizes que melhor se adaptem à realidade dos serviços de emergência brasileiros.

As seguintes conclusões foram feitas:

1. Atualmente, algoritmos para orientar médicos e familiares na decisão de realizar TC em criancas com TCE leve estão disponíveis e têm a grande vantagem de evitar a exposição desnecessária de crianças à radiação ionizante da TC.

2. Um algoritmo simples e de fácil aplicação pode ser utilizado mesmo em centros não especializados, reduzindo a incidência de TC de crânio em uma população de baixo risco para TCEci.

3. A adequada utilização de uma diretriz pode economizar recursos do sistema de saúde e evitar a exposição à radiação ionizante de uma grande parcela da população pediátrica.

RECOMENDAÇÕES

Os autores acreditam que o algoritmo proposto pelo estudo PECARN (Estudo 3) é o mais robusto, objetivo e de simples utilização, além de validado com uma amostra grande de pacientes com TCE leve. Portanto, o grupo TBE-CiTE recomenda que médicos utilizem este algoritmo quando da decisão de realizar uma TC em crianças com TCE leve. A sua utilização permite uma estratificação de risco adequada, trazendo assim benefícios aos pacientes (menor incidência de radiação ionizante) e ao sistema de saúde (economia de recursos).

DECLARAÇÃO: As recomendações e conclusões deste artigo representam a opinião dos participantes da reunião de revista TBE-CiTE e não necessariamente a opinião das instituições a que eles pertencem.

Recebido em 01/12/2012

Aceito em 06/12/2012

Reunião de Revista TBE-CiTE em 10 de dezembro de 2013, com a participação dos serviços: St. Michael' Hospital e Sunnybrook Health Science Center da Universidade de Toronto, Toronto, Canadá; Departamento de Pediatria e Disciplinas de Cirurgia do Trauma e Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil.

Datas de Publicação

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