Resumos

COMUNICAÇÃO BREVE

Inventário de Depressão de Beck (BDI) e Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton (HAM-D) em pacientes com epilepsia

Beck Depression Inventory (BDI) and Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) in patients with epilepsy

Guilherme Nogueira M. de Oliveira^{I, II}; Gerardo Maria de Araujo Filho^{III, IV}; Arthur Kummer^I; João Vinícius Salgado^I; Eduardo Jardel Portela^{II, V}; Sílvio Roberto Sousa-Pereira^V; Antônio Lucio Teixeira^I

^IUniversidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Serviço de Neurologia, Hospital das Clínicas, Unidade de Neuropsiquiatria

^IIHospital Felício Rocho, Núcleo Avançado de Tratamento das Epilepsias (NATE), Belo Horizonte

^IIIUniversidade Federal de São Paulo (Unifesp), Departamento de Neurologia e Neurocirurgia

^IVUniversidade Federal do Estado de São Paulo, Laboratório Interdisciplinar de Neurociências Clínicas (LiNC-Unifesp)

^VUniversidade Federal de Minas Gerais, Ambulatório de Epilepsias (UFMG)

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência: Antônio Lucio Teixeira Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina Av. Prof. Alfredo Balena, 190, Santa Efigênia 30130-100 - Belo Horizonte, MG E-mail: altexr@gmail.com

RESUMO

OBJETIVO: Determinar os pontos de melhor sensibilidade e especificidade do Inventário de Depressão de Beck (BDI) e da Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton (HAM-D) no diagnóstico de depressão associada à epilepsia.

MÉTODOS: Setenta e três pacientes de um centro de referência no tratamento da epilepsia foram submetidos à avaliação neuropsiquiátrica. Foram colhidos dados clínicos e sociodemográficos, sendo utilizados os seguintes instrumentos: entrevista clínica estruturada (MINI-PLUS) para diagnóstico psiquiátrico conforme o DSM-IV, HAM-D e BDI.

RESULTADOS: No momento da entrevista, 27,4% dos pacientes estavam deprimidos e 37% preenchiam critérios para diagnóstico de depressão maior ao longo da vida. A análise da curva ROC indicou que o ponto de corte em 16 (> 16) para o BDI (sensibilidade de 94,4%, especificidade de 90,6%) e em 16 (> 16) para a HAM-D (sensibilidade de 95%, especificidade de 75,5%) representou dicotomização ótima entre deprimidos e não deprimidos. Ambos os instrumentos apresentaram um valor preditivo negativo superior a 95%.

CONCLUSÃO: A frequência de depressão maior é elevada em pacientes com epilepsia. BDI e a HAM-D podem auxiliar o clínico na identificação da depressão associada à epilepsia, diminuindo seu subdiagnóstico.

Palavras-chave: Epilepsia, depressão, diagnóstico, Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton, Inventário de Depressão de Beck.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To determine cutoff points of highest sensitivity and specificity on the Beck Depression Inventory (BDI) and Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) for depression diagnosis in epilepsy.

METHODS: Seventy-three patients from a referral center for the treatment of epilepsy underwent neuropsychiatric evaluation. We collected clinical and socio-demographic data, and applied the following instruments: Structured Clinical Interview (MINI-PLUS) for psychiatric diagnosis according to DSM-IV, HAM-D and BDI.

RESULTS: At assessment, 27.4% of the patients were depressed and 37% met diagnostic criteria for lifetime major depression. The ROC curve analysis indicated that a score > 16 on the BDI (94.4% sensitivity, 90.6% specificity) and > 16 on the HAM-D (95% sensitivity, 75.5% specificity) revealed great dichotomy between depressed and nondepressed patients. Both instruments showed a negative predictive value exceeding 95%.

CONCLUSION: The frequency of major depression is elevated in patients with epilepsy. BDI and HAM-D can help physicians in the identification of depression in epilepsy, reducing its underdiagnosis.

Keywords: Epilepsy, depression, diagnosis, Hamilton Depression Rating Scale, Beck Depression Inventory.

INTRODUÇÃO

A depressão é a comorbidade psiquiátrica mais comum nas síndromes epilépticas, com prevalência ao longo da vida de 17% em indivíduos com epilepsia na comunidade¹. No entanto, a depressão frequentemente não é diagnosticada e muitos pacientes permanecem sem tratamento adequado^2,3.

Escalas e inventários de depressão são utilizados para quantificar sintomas depressivos e podem auxiliar no diagnóstico a partir de pontos de corte específicos^4,5. O Inventário de Depressão de Beck (BDI)⁴ e a Escala de Depressão de Hamilton (HAM-D)⁵ têm sido utilizados na avaliação de sintomas depressivos na epilepsia^3,6, mas ainda não há publicações brasileiras que tenham descrito os pontos de corte desses instrumentos em indivíduos nessa população. Portanto, realizamos um estudo transversal para avaliar a aplicação desses instrumentos em um grupo de pacientes com epilepsia.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo transversal em pacientes com epilepsia do lobo temporal (ELT) acompanhados no Ambulatório de Epilepsias do Serviço de Neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), que é referência no estado para o tratamento de epilepsia. Foram excluídos os pacientes menores de 18 anos; submetidos a neurocirurgias prévias e com outras doenças neurológicas (delirium, demência e acidente vascular encefálico).

Avaliação neuropsiquiátrica

O Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI-Plus)⁷ foi utilizado neste trabalho para definir o diagnóstico de episódio depressivo maior atual segundo os critérios do DSM-IV. Na caracterização dos sintomas depressivos, foi utilizado o BDI, que possui 21 itens, com pontuação total de 0 a 63⁴. A HAM-D é o instrumento de avaliação de sintomas depressivos mais utilizado no mundo⁵. Neste estudo, optou-se pela versão da HAM-D com 24 itens, cujo escore máximo é 76, visto que essa versão atenua o peso dos sintomas somáticos, aumentando sua especificidade.

Análise estatística

Foi investigada a existência de correlação entre os instrumentos para avaliar gravidade de sintomas depressivos (BDI e HAM-D) por meio do coeficiente de correlação de Spearman. O escore ótimo de maior sensibilidade ou especificidade do BDI e da HAM-D para diagnóstico de depressão foi calculado por meio da receiver operating characteristic curve (curva ROC).

Todas as análises foram realizadas utilizando-se o programa estatístico SPSS versão 15.0 para Windows. O programa MedCalc 8.0 foi utilizado para análise da curva ROC. Um valor de p bilateral menor que 0,05 foi adotado como nível de significância estatística para todos os testes.

RESULTADOS

Setenta e três pacientes de ambos os gêneros (53% do sexo feminino) com ELT foram submetidos à avaliação neuropsiquiátrica. A população estudada foi composta por pacientes com idade média (desvio-padrão - DP) de 42,2 (10,0) anos, com crises epilépticas iniciadas na infância, média (DP) de 8,5 (9,8) anos de idade, de longo tempo de evolução, média (DP) de 33,7 (12,2) anos, e com frequência média (DP) de 4,8 (7,6) crises ao mês. A escolaridade média (DP) foi de 6,9 (3,5) anos de estudo.

Mais de um terço dos pacientes (37%) recebeu o diagnóstico de transtorno depressivo maior durante a vida, e 27,4% dos pacientes estavam deprimidos no momento da avaliação. Informações mais detalhadas sobre as características clínicas, sociodemográficas e frequência de transtornos psiquiátricos dessa amostra estão descritas em outra publicação².

A análise da curva ROC indica que o ponto de corte do BDI em 16 (> 16) representa dicotomização ótima entre deprimidos (episódio depressivo maior atual) e não deprimidos (sensibilidade de 94,4%, especificidade de 90,6%, valor preditivo positivo de 79,1% e valor preditivo negativo de 97,7%). A área sob a curva foi de 0,963 (intervalo de confiança de 95%: 0,888-0,993), indicando boa propriedade discriminativa do instrumento, conforme demonstrado pela figura 1.

O ponto de corte da HAM-D em 16 (> 16), mediante a análise da curva ROC, permite a melhor discriminação entre deprimidos (episódio depressivo maior atual) e não deprimidos (sensibilidade de 95%, especificidade de 75,5%, valor preditivo positivo de 59,4% e valor preditivo negativo de 97,6%). A área sob a curva foi de 0,907 (intervalo de confiança de 95%: 0,816-0,962), indicando adequada propriedade discriminativa do instrumento, conforme apresentado pela figura 2. Houve correlação positiva entre os instrumentos BDI e HAM-D (Ρ de Spearman = 0,835; p < 0,001).

DISCUSSÃO

O presente estudo contribui para facilitar o reconhecimento de depressão nas epilepsias, demonstrando a aplicabilidade clínica de instrumentos de avaliação de sintomas depressivos (BDI e HAM-D) na ELT.

O BDI foi o instrumento com maior sensibilidade e valor preditivo positivo no rastreamento da depressão em comparação à HAM-D. No entanto, pacientes com prejuízo cognitivo ou baixa escolaridade apresentam dificuldades no preenchimento de inventários como o BDI. Nesses casos, a HAM-D pode ser aplicada por entrevistador experiente no exame psiquiátrico e familiarizado com a entrevista de pacientes deprimidos⁵. No entanto, o fato de a HAM-D ser examinador-dependente pode limitar seu uso na prática clínica. Nesse contexto, é oportuno destacar a recente validação para o português de um instrumento de triagem da depressão na epilepsia, o Inventário de Depressão em Transtornos Neurológicos para a Epilepsia (IDTN-E)⁸. Esse instrumento foi desenvolvido especificamente para a depressão na epilepsia e leva apenas 3 minutos^9,10, podendo ser útil na triagem de depressão na qual não se tenha disponível um profissional capacitado na aplicação da HAM-D ou caso o paciente apresente dificuldades no preenchimento do BDI.

Estudos prévios foram realizados com esses e outros instrumentos de avaliação psicopatológica^3,6,8,11. Por exemplo, Botega et al. aplicaram a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) em 56 pacientes com epilepsia e observaram que uma pontuação > 7 na subescala que avalia depressão (HAD-D) proporcionou sensibilidade de 85,7% e especificidade de 72,4% no reconhecimento dos quadros depressivos de acordo com o DSM-III-R¹¹. Jones et al. estudaram as propriedades psicométricas do BDI-II em 174 pessoas com epilepsia, encontrando uma estrutura homogênea revelada pela elevada consistência interna (alpha de Cronbach de 0,94)³. Apenas cinco itens apresentaram correlação item-total < 0,60, e as correlações item-total variaram de 0,45 (pensamentos suicidas) a 0,78 (menos-valia). Esse estudo utilizou duas entrevistas psiquiátricas estruturadas, o MINI e a Entrevista Clínica Estrutura para DSM-IV (SCID), para o diagnóstico da depressão. Na análise da curva ROC, esses autores sugerem pontuações no BDI-II > 11 (ao utilizarem o MINI) e > 15 (ao utilizarem o SCID) no rastreamento da depressão na epilepsia, demonstrando que diferentes pontos de corte podem ser obtidos se o objetivo for maior sensibilidade ou especificidade do instrumento³.

Os pontos de corte sugeridos pelo presente estudo (BDI > 16 e HAM-D > 16) para discriminação entre indivíduos deprimidos e eutímicos são dados originais na literatura brasileira em relação ao diagnóstico de depressão na epilepsia. Esses pontos de corte são superiores àqueles propostos para a população geral^3-5. Isso pode ser, ao menos em parte, atribuído ao fato de os sintomas depressivos em pacientes com epilepsia serem frequentemente confundidos com os efeitos adversos das drogas antiepilépticas e queixas cognitivas associadas à própria epilepsia, elevando os pontos de corte para uma maior especificidade¹².

O presente estudo descreve a observação transversal de sintomas depressivos em indivíduos com ELT atendidos em um serviço de atenção terciária. Como a presente população é composta por pacientes em sua maioria com crises de difícil controle, esses dados podem ser importantes para serviços especializados, como em programas de cirurgia da ELT. De fato, parece haver uma associação entre o acometimento de estruturas temporais e os quadros depressivos. Essa ideia é reforçada por recente estudo espanhol que avaliou mais de 300 pacientes com crises parciais complexas. Os autores verificaram que os pacientes com ELT apresentaram maior frequência de depressão no último ano (14,6%) em comparação àqueles com foco extratemporal (6,5%)¹³.

Por outro lado, como a amostra do presente trabalho representa uma subpopulação de pacientes com epilepsia grave, isso provavelmente limita a generalização dos dados para outros tipos de epilepsia e mesmo para pacientes com crises epilépticas na comunidade. Isso porque a sensibilidade dos instrumentos pode ser elevada em populações com transtornos prevalentes, como é o caso da depressão nessa amostra de pacientes com ELT. Além disso, apesar de utilizados na prática clínica e em pesquisas, a HAM-D e o BDI não foram desenvolvidos originalmente como instrumentos de rastreamento ou diagnóstico, mas sim como ferramentas de quantificação de sintomas depressivos em pacientes com depressão^4,5. Portanto, é importante ressaltar que instrumentos de rastreamento não substituem o exame psiquiátrico. Nesse sentido, o trabalho de psiquiatras e neurologistas deve ser integrado para que o diagnóstico e o tratamento da depressão sejam corretamente instituídos, observando-se as particularidades da epilepsia¹⁴.

Os transtornos mentais na epilepsia devem ser observados de maneira longitudinal, atentando-se para a correlação temporal entre eles e as crises epilépticas^15,12. Isso porque alterações de humor no período perictal são muito comuns e autolimitadas, com resposta pobre ao uso de fármacos antidepressivos¹⁶. Todos os pacientes aqui avaliados apresentavam-se deprimidos no período interictal. Portanto, é recomendado que, juntamente à aplicação dos instrumentos, sejam também colhidos dados sobre a duração dos sintomas e sua associação com eventos ictais.

CONCLUSÃO

O BDI e a HAM-D mostraram desempenho satisfatório e podem ser utilizados em pesquisas e também na prática clínica na identificação dos indivíduos com depressão na epilepsia.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Dr. Renato Marchetti, pelas precisas observações na interpretação dos resultados deste trabalho. Guilherme Nogueira M. de Oliveira foi bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e o trabalho foi financiado em parte pelo Edital Fapemig/Fapesp Neurociências - Epilepsia.

Recebido em 15/3/2011

Aprovado em 15/4/2011

Datas de Publicação

Histórico