Resumos

REVISÃO

Difteria pelo Corynebacterium ulcerans: uma zoonose emergente no Brasil e no mundo

Difteria por Corynebacterium ulcerans: una zoonosis emergente en Brasil y en el mundo

Alexandre Alves de Souza de Oliveira Dias^I; Louisy Sanchez Santos^II; Priscila Soares Sabbadini^III; Cíntia Silva Santos^III; Feliciano Correa Silva Junior^I; Fátima Napoleão^III; Prescilla Emy Nagao^III; Maria Helena Simões Villas-Bôas^I; Raphael Hirata Junior^III; Ana Luíza Mattos Guaraldi^III

^IDepartamento de Imunologia. Instituto Nacional de Controle e Controle de Qualidade em Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IIPós-Graduação em Ciências Médicas. Faculdade de Ciências Médicas (FCM). Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IIILaboratório de Difteria e Corinebactérias de Importância Clínica. FCM-UERJ. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^{Correspondência | Correspondence} Correspondência | Correspondence: Alexandre Alves de Souza de Oliveira Dias Departamento de Imunologia Instituto Nacional de Controle e Controle de Qualidade em Saúde Fundação Oswaldo Cruz Av. Brasil, 4365 21040-900 Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail: alexandre.dias@incqs.fiocruz.br

RESUMO

O artigo revisa a literatura sobre a emergência de infecções humanas causadas por Corynebacterium ulcerans em diversos países, incluindo o Brasil. Foi realizada análise de artigos publicados entre 1926 e 2011 nas bases Medline/PubMed e SciELO, bem como artigos e informes do Ministério da Saúde. Apresenta-se um esquema de triagem, rápido, econômico e de fácil execução, capaz de permitir a realização do diagnóstico presuntivo de C. ulcerans e C. diphtheriae na maioria dos laboratórios brasileiros públicos e privados. A circulação de C. ulcerans em vários países, aliada aos recentes casos de isolamento do patógeno no Rio de Janeiro, é um alerta a clínicos, veterinários e microbiologistas sobre a ocorrência de difteria zoonótica e a circulação do C. ulcerans em regiões urbanas e rurais do território nacional e/ou da América Latina.

Descritores: Infecções por Corynebacterium, epidemiologia. Reservatórios de Doenças, veterinária. Zoonoses. Doenças Transmissíveis Emergentes. Revisão.

RESUMEN

El articulo revisa la literatura sobre la emergencia de infecciones humanas causadas por Corynebacterium ulcerans en diversos países, incluyendo Brasil. Se realizó análisis de artículos publicados entre 1926 y 2011 en las bases Medline/Pubmed y SciELO, así como artículos e informes del Ministerio Brasileño de la Salud. Se presenta un esquema de selección, rápido, económico y de fácil ejecución, capaz de permitir la realización del diagnóstico presuntivo de C. ulcerans y C. diphtheriae en la mayoría de los laboratorios brasileños públicos y privados. La circulación de C. ulcerans en varios países, aliada a los recientes casos de aislamiento del patógeno en Rio de Janeiro (Sureste de Brasil), es un alerta a clínicos, veterinarios y microbiólogos sobre la ocurrencia de difteria zoológica y la circulación de C. ulcerans en regiones urbanas y rurales del territorio nacional y/o de América Latina

Descriptores: Infecciones por Corynebacterium, epidemiología. Reservorios de Enfermedades, veterinaria. Zoonosis. Enfermedades Transmisibles Emergentes. Revisión.

INTRODUÇÃO

A difteria é uma doença de evolução aguda com manifestações locais e sistêmicas. Essa doença permanece como uma importante causa de morbidade e mortalidade nos diferentes continentes, mesmo em países com programas de imunização infantil. ^{4,35,58,82,92} As formas clássicas da difteria são causadas principalmente pelo Corynebacterium diphtheriae, produtor de toxina diftérica (TD), e são caracterizadas pela presença de pseudomembrana acinzentada no sítio de infecção devido aos efeitos da multiplicação desse bacilo e da resposta imune do hospedeiro.^40,65,114 A TD é uma potente exotoxina de natureza protéica capaz de atuar em todos os tecidos com especial tropismo para o miocárdio, sistema nervoso, rins e supra-renais. ^40,82,93 Só são toxinogênicas as amostras infectadas por bacteriófagos específicos portadores do gene tox. ³³

A proteção contra a TD pode ser adquirida pela vacinação com o toxóide diftérico (e.g. DTP e outras combinações contendo o componente diftérico), mas não com antígenos somáticos.^6,35,ª a Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro. Proporção de casos e óbitos por difteria segundo faixa etária, 1978-2002. Rio de Janeiro: Assessoria de Doenças Imunoprevisíveis; 2002. O nível de imunidade diminui ao final da infância e adolescência, dependendo do calendário de vacinação e da reserva de C. diphtheriae na população. ^35,77 A difteria pode acometer indivíduos parcialmente imunizados, independentemente da idade, raça ou sexo. Um declínio parcial na imunidade, aliado à falta de reforços vacinais e a menor exposição ao bacilo, contribuem para a ocorrência esporádica de epidemias. ^23,34,69,77

Na Era da Vacinação, as diversas mudanças observadas na epidemiologia da difteria^14,35,69 podem ser parcialmente justificadas pela prevalência de baixos níveis de IgG antitoxina diftérica na população de adolescentes e adultos.^15,29 Na década de 1990 ocorreu, no Leste Europeu, a maior epidemia de difteria registrada (80% dos casos notificados mundialmente) após o início da vacinação em massa. A maioria dos casos e óbitos ocorreu em adultos infectados pelo clone epidêmico de C. diphtheriae subsp. gravis, que ainda circula na Rússia, Letônia, Lituânia e Bielo-rússia. ^{89,90,112,113}

Além das mudanças na faixa etária, têm sido observados casos de difteria com ausência de pseudomembranas e de infecções invasivas de origens diversas em indivíduos previamente submetidos à vacinação. Casos de infecções invasivas, tais como endocardite, osteomielite, artrite, pneumonia e abscessos renais, têm sido predominantemente relacionados a amostras atoxinogênicas de C. diphtheriae subsp. mitis. ^{17,24,48,53,66,68}

A Organização Mundial da Saúde (OMS) criou um índice Disability-Adjusted Life Year (DALY), em que cada unidade representa um ano de vida saudável perdido, por doença, internação ou mesmo óbito (levando em conta a expectativa de vida de cada país) a cada 100.000 habitantes. Os dados de 2002 sobre a mortalidade e incidência de difteria relacionaram as seguintes regiões com maiores DALYs: América Central [Haiti (> 50 DALYs) e República Dominicana], África Subsaariana [República Democrática do Congo e Serra Leoa e Ásia [Nepal e Myanmar] (> 15 DALYs).^b b Wikipedia: The Free Encyclopedia. Diphtheria World Map - DALY - WHO2002 [citado 2010 nov 15]. Disponível em: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Diphtheria_world_map_-_DALY_-_WHO2002.svg A atual epidemia que vem ocorrendo na Índia apresenta DALYs > 7, a cobertura vacinal é inferior a 80% e apenas 56% das crianças estão protegidas contra a difteria (> 0,1UI/ml).⁴

Os países das Américas do Sul e do Norte, Europa Ocidental e Oceania apresentaram índices inferiores a 1 DALY.^b b Wikipedia: The Free Encyclopedia. Diphtheria World Map - DALY - WHO2002 [citado 2010 nov 15]. Disponível em: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Diphtheria_world_map_-_DALY_-_WHO2002.svg No Brasil, o Programa Nacional de Imunizações foi estabelecido no inicio da década de 1970.^c c Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, Centro Nacional de Epidemiologia. Evolução temporal das doenças de notificação compulsória no Brasil de 1980 a 1998. Bol Epidemiol.1999; 3 Ed Espec:1-48. ^,d d Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde. Difteria: situação atual da doença [citado 2002 mar 23]. Disponível em: http://www.funasa.gov.br/guia_ epi/htm/doencas/difteria/index.htm Segundo os dados do Ministério da Saúde, atualmente a cobertura vacinal atinge 99% da população infantil. Entretanto, nas últimas décadas, casos de difteria ainda ocorrem na maioria dos estados brasileiros.^48,66,68,e e Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, Centro Nacional de Epidemiologia. Guia de vigilância epidemiológica. 4. ed. Brasília (DF); 1998 [citado 2010 mar 10]. Difteria; capítulo 5.6. Disponível em: http://www.cro-rj.org/biosseguranca/Guia de%Vigilancia Epidemiologica.pdf ^,f f World Health Organization. Diphtheria. Geneva; 2010 [citado 2010 set 7]. Disponível em: http://www.who.int/topics/diphtheria/en/index.html ^,g g Santos LS, Sant'Anna LOS, Cosme LMSS, Hirata Jr RH, Mattos-Guaraldi AL. Perfis fenotípicos e genotípicos de amostras de Corynebacterium diphtheriae isoladas em recente surto epidêmico ocorrido no Maranhão. In: 44º Congresso Brasileiro de Patologia Clínica; 2010; Rio de Janeiro, Brasil. J Bras Patol Clin, 2010;46:4. ^,h h Ministério da Saúde, Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN. Casos confirmados de difteria: Brasil e Grandes Regiões, 1997-2006. Brasília (DF); 2007 [citado 2010 mar 10]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/casos_difteria.pdf Apenas no período de 2008/09 foram confirmados 89 casos de difteria. Em 2010, em três municípios do estado do Maranhão, onde a cobertura vacinal chega a 56%, foram confirmados 27 casos de difteria (2 óbitos), sendo a maioria em crianças com esquema de vacinação completo. Não se pode descartar a possibilidade de subnotificação de casos no Brasil e em outros países em desenvolvimento devido à falta de esclarecimento da população para a busca de atendimento médico e às dificuldades de obtenção do diagnóstico clínico-laboratorial em casos de difteria, em particular quando os pacientes estão parcialmente protegidos contra a ação da TD.

A partir de meados da década de 1980, o número de casos de difteria de natureza zoonótica causada pelo C. ulcerans aumentou em diferentes países. Na Inglaterra, o número de casos de difteria pelo C. ulcerans superou o relacionado com o agente etiológico clássico, C. diphtheriae.^{5,76,96,107,109,113,115}Apesar de o C. ulcerans toxigênico ser atualmente reconhecido em diversos países industrializados como um patógeno emergente, sua capacidade de causar doença em humanos, inclusive entre habitantes de centros urbanos, ainda é freqüentemente negligenciada.^19,70,108

Desse modo, a presente revisão teve como objetivo analisar aspectos relacionados à emergência de C. ulcerans como agente etiológico da difteria zoonótica no Brasil e outros países que realizam a vacinação tríplice bacteriana (DTP), contra difteria, tétano e coqueluche, e outras combinações contendo o componente diftérico.

PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Estudos e pesquisas sobre a difteria zoonótica foram coletados a partir de busca nas bases de dados Medline/PubMed e SciELO. As palavras utilizadas na busca foram: "diphtheria", "Corynebacterium ulcerans", "zoonotic diphtheria", "laboratorial diagnosis", "diphtheria clinical cases", "molecular epidemiology" e "infected animals", no período de 1926 a 2011. Foram excluídos aqueles com foco em descrição de casos de difteria pelo C. diphtheriae ocorridos fora do Brasil. Adicionalmente, foram analisados artigos em português e inglês, disponíveis em formato eletrônico, com foco em: situação da difteria no Brasil, procedimentos laboratoriais e níveis séricos de anticorpos antitoxina diftérica em adultos.

ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS E CLÍNICOS

O gênero Corynebacterium pertence ao grupo de bastonetes Gram-positivos irregulares (BGPIs), de crescimento aeróbico, imóveis, não esporulados e catalase-positivos. Nos últimos anos foram descritas mais de 60 espécies de corinebactérias, sendo diversas relacionadas com a colonização e/ou infecção em humanos e animais. A análise filogenética de subunidades de seqüências 16S rRNA permitiu identificar C. ulcerans, C. diphtheriae e Corynebacterium pseudotuberculosis como espécies distintas potencialmente produtoras de TD.^57,91C. ulcerans e C. pseudotuberculosis são capazes de hidrolisar a uréia, o que os diferencia presuntivamente da espécie tipo do gênero, o C. diphtheriae.

A espécie C. ulcerans, gelatinase-positiva e nitrato-negativa e descrita por Gilbert & Stewart em 1926, pode produzir quadros clínicos diversos, dependendo do tipo e quantidade de toxinas secretadas.^8,36 Diversos estudos têm investigado os mecanismos de patogenicidade, além da produção de TD em amostras de C. diphtheriae;^{13,47,49,69,73,101} entretanto, pouco tem sido documentado sobre os fatores de virulência de C. ulcerans. Os mecanismos de virulência descritos para C. pseudotuberculosis incluem os lipídios tóxicos associados à parede celular que podem mediar a resistência bacteriana ao ataque dos fagócitos.⁴² Atualmente uma exotoxina do tipo fosfolipase D (PLD) é considerada o principal fator de virulência produzido por C. pseudotuberculosis durante a infecção. PLD apresenta atividade de esfingomielinase e pode aumentar localmente a permeabilidade vascular, contribuindo para disseminação do patógeno nos tecidos do hospedeiro.^3,50,72C. ulcerans também é capaz de produzir PLD, além de TD.⁵¹

Não é recente a preocupação de que o C. ulcerans poderia apresentar o potencial de emergir como patógeno capaz de albergar o bacteriófago codificador de TD e, portanto, causar quadros de difteria clássica. Estudos mostraram que alguns bacteriófagos teriam seletividade sobre C. ulcerans não induzindo a produção de TD.⁴⁵ Contudo, também foi constatada a capacidade de o bacteriófago β infectar amostras de C. diphtheriae, C. pseudotuberculosis e C. ulcerans, constituindo risco para o surgimento de quadros de difteria causados por tais espécies.^1,38,95,99 A variabilidade na capacidade de produção de TD entre as amostras de C. ulcerans já foi documentada.^39,116 A maioria dos casos clínicos em humanos e animais foi relacionada com cepas produtoras de TD (Tabelas 1 e 2).^11,18,56,62

Os efeitos de TD produzida pelo C. ulcerans são: freqüente ocorrência de sangramento nasal durante infecções; lesões de pele que mimetizam a difteria cutânea típica; lesões da árvore traqueobrônquica com pseudomembrana, hemorragia, comprometimento de linfonodos cervicais e morte celular por apoptose.^{8,17,63,111,115} A ocorrência de necrose e ulceração da mucosa, síndromes clínicas no trato respiratório inferior, como pneumonia e nódulos pulmonares granulomatosos, foram atribuídas à produção de TD e PLD. ^16,44,52,97

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Classicamente, a espécie C. ulcerans tem sido descrita como agente etiológico de quadros diversos de infecções em animais, principalmente de mastites em gado bovino. Os primeiros casos de infecções em humanos foram normalmente associados ao consumo de leite não fervido/pasteurizado e derivados, além de casos de trabalhadores rurais portadores assintomáticos de C. ulcerans na nasofaringe. Isso mostra a capacidade desse patógeno de circular entre hospedeiros humanos e animais e de causar difteria de natureza zoonótica.^2,7,43,46,52 De modo geral, as infecções diftéricas causadas pelo C. ulcerans têm sido relacionadas com pacientes parcialmente imunizados com toxóide diftérico, resultados negativos na pesquisa de portadores/contactantes e fonte de infecção indeterminada.¹⁰⁸

Conforme apresentado na Tabela 1, além dos quadros com características semelhantes a difteria respiratória e cutânea, as amostras de C. ulcerans também têm sido relacionadas a outros quadros clínicos em humanos, tais como sinusite, tonsilite, faringite, pneumonia e peritonite. O crescente número de casos de infecções por C. ulcerans em cães e gatos desde 2006 ressalta a importância de se ampliar o conhecimento relativo aos aspectos epidemiológicos dessa zoonose emergente. Casos de infecções pelo C. ulcerans ocorridos em diversas espécies de animais, como macacos, esquilos, lontras, orcas, camelos e leões, além de cães, gatos, porcos, cabras e bovinos, também foram descritos na literatura internacional (Figura 1 e Tabela 2). ^{1,17,18,55,62,96,103}

Dentre os 37 estudos relacionados com infecções em humanos, foi possível determinar o sexo de 37 indivíduos e a idade em 32 oportunidades. Uma predominância de casos (n = 24; 65%) e óbitos (n = 5; 71%) foi observada em indivíduos do sexo feminino. Interessantemente, a maioria das infecções em animais pelo C. ulcerans também ocorreu em fêmeas (mastites). Wagner et al¹¹³ (2010) realizaram um levantamento dos casos de infecções por C. ulcerans e C. diphtheriae na Inglaterra, de 1986 a 2008, e também encontraram predominância de casos em mulheres (76%), assim como óbitos (75%). A média de idade dos portadores de C. ulcerans (38 anos) foi mais elevada que a média dos portadores de C. diphtheriae (15 anos). Do mesmo modo, a Tabela 1 mostra tendência de os portadores de C. ulcerans terem idade elevada, em média de 53 anos, a maioria com mais de 60 anos, o que contrasta fortemente com o perfil etário dos casos de infecção por C. diphtheriae no Brasil e no mundo.

Conforme apresentado na Tabela 1 e Figuras 1 e 2, o C. ulcerans vem sendo motivo crescente de preocupação das autoridades em saúde pública em muitos países: Inglaterra,^25,113 França,¹ Alemanha,¹⁰⁰ Holanda,¹⁰⁸ Itália,¹¹⁰ Suíça,^39,56 Dinamarca,⁷⁵ Japão,⁴⁴ Canadá¹⁷ e Estados Unidos.^12,13,107 Apenas cinco casos de infecções humanas, ocorridos na Inglaterra e Dinamarca, foram documentados em período anterior à década de 1990. A partir de 1990, foram relatados diversos casos de pacientes humanos que não apresentavam fatores de risco associados às infecções pelo C. ulcerans, tais como consumo de leite cru ou contato com animais de fazenda. Portanto, o risco de transmissão entre pequenos animais e entre seres humanos tornou-se um motivo de preocupação.^{1,17,18,55,62,70,96,107}

Além de bovinos e caprinos, cães e gatos passaram a ser responsáveis pela transmissão de C. ulcerans para hospedeiros humanos. Para dois casos de difteria causados por C. ulcerans descritos na França (2005 e 2006) a fonte de infecção foi o cão de estimação.^1,62 Ensaios de ribotipagem também têm sido realizados para determinar a relação genética entre os microrganismos isolados desses animais e de humanos. No Reino Unido foi observado que amostras toxinogênicas isoladas de gatos com corrimento nasal bilateral eram pertencentes aos mesmos ribotipos de C. ulcerans isolados de humanos infectados, mostrando a capacidade de esses animais atuarem como reservatório do patógeno.^18,104 Similarmente, foi observada amostra de C. ulcerans isolada de humanos na Itália pertencente a um mesmo ribotipo encontrado em amostras isoladas na Inglaterra.¹¹⁰

Embora o C. diphtheriae seja classicamente considerado um patógeno humano, no ano de 2010 foram relatados casos de infecções por C. diphtheriae em gatos (otite severa) e em cavalo (lesão cutânea purulenta),^41,64 sugerindo a emergência de potencial zoonótico também para o C. diphtheriae (Tabela 2).

A transmissão homem a homem do C. ulcerans ainda não foi evidenciada, mas vários pesquisadores recomendam o isolamento de pacientes infectados.^{2,7,11,43,60,70,107} No primeiro e único caso clínico de infecção humana por C. ulcerans notificado no Brasil,⁷⁰ o histórico de vacinação da paciente e a fonte de infecção eram desconhecidos. Alguns dias após a morte da paciente, um dos profissionais de saúde envolvido no caso apresentou um quadro de faringite conseqüente à exposição ao patógeno e iniciou imediatamente antibioticoterapia com eritromicina antes da coleta de material para cultura e identificação. Apesar de a cultura ter apresentado resultado negativo, o paciente apresentou sinais de miocardite em exames cardiológicos clínicos, incluindo ecocardiografias e repetidos eletrocardiogramas.

Ainda não foram totalmente esclarecidas as causas que contribuem para o aumento do número de casos de infecção pelo C. ulcerans em humanos e animais domésticos. Uma vez que foram observados ribotipos similares em processos infecciosos humanos e animais, é possível que algumas amostras de C. ulcerans apresentem fatores de virulência adicionais decorrentes de pressão seletiva, associados às condições socioeconômicas desfavoráveis, sobretudo em áreas de superpopulação predominada por condições higiênico-sanitárias inadequadas. Adicionalmente, em alguns países, tais como os Estados Unidos, o número de animais domésticos que vivem no interior dos lares, circulando em áreas tais como cozinhas e quartos de dormir, tem sido bastante significativo,ⁱ i Marquezi D. Algo novo no reino dos humanos. Galileu. 2007;(197):41-53. favorecendo o processo de transmissão de diversos agentes e zoonoses para os seres humanos, possivelmente também o C. ulcerans. ²⁰

SITUAÇÃO ATUAL NO BRASIL E NOS PAÍSES EMERGENTES

Conforme ilustrado na Figura 1, o número de casos notificados nos países emergentes é bastante reduzido. Na América Latina, há casos descritos em animais na Argentina⁷⁴ e no Brasil,¹⁹ mas em humanos, apenas no Brasil⁷⁰ (Tabelas 1 e 2). Não há registros na literatura de isolamento de amostras de C. ulcerans na Índia, China, Oceania e todo o continente africano. Não podemos deixar de aventar a hipótese de ocorrer a circulação do patógeno pelos diferentes continentes e de que possa haver subnotificação de casos devido à carência de disponibilidade de redes de laboratórios habilitados para o isolamento e identificação do patógeno. Além do Reino Unido, poucos países apresentam rotinas laboratoriais estabelecidas e exigem a notificação compulsória de infecções humanas pelo C. ulcerans e o isolamento de amostras atoxinogênicas.

Em agosto de 2010 o Ministério da Saúde emitiu um alerta^j j Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação de Vigilância das Doenças de Transmissão Respiratória e Imunopreveníveis. Informe sobre a difteria no Brasil: alerta sobre o cenário atual [nota técnica]. Brasília (DF); 2010 [citado 2010 nov 17]. Nota técnica. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nt_difteria_29_09_2010.pdf sobre a situação da difteria no Brasil. Esse documento informa mudanças no perfil clínico-epidemiológico da doença, tais como ausência de pseudomembranas, desvio de faixa etária, ocorrência de difteria zoonótica e circulação de C. ulcerans e C. diphtheriae no País. Outros pontos destacados foram: a adoção das mesmas medidas de controle preconizadas para a espécie C. diphtheriae em casos confirmados de difteria por C. ulcerans; notificação, tratamento e monitoramento de todos os casos suspeitos de difteria com isolamento de cepas não produtoras de toxina, pelos profissionais da área de saúde.

No Brasil foi descrito (no ano de 2008) um único caso de infecção fatal em humanos causada por C. ulcerans⁷⁰ e posteriormente (2010) foi detectada a condição de portador assintomático de um cão, ambos na área metropolitana da cidade do Rio de Janeiro (RJ).¹⁹ Resumidamente, uma idosa apresentou diversas lesões cutâneas recobertas por pseudomembranas em ambos os membros inferiores e foi a óbito em decorrência de complicação cardio-respiratória, mesmo após antibioticoterapia e soroterapia. O microrganismo isolado do trato respiratório inferior da paciente, produtor de exotoxina que apresentava diferenças na subunidade A da molécula, mostrou-se resistente aos antimicrobianos penicilina G (MIC 0,19 mg/l) e clindamicina (MIC 1,5 mg/l). Variações nos perfis de sensibilidade já haviam sido anteriormente observadas por outros autores.^15,37 Do mesmo modo que ocorrido em outras oportunidades, como nos Estados Unidos, ^11,107 Suíça,³⁹ Alemanha, ^54,111 Inglaterra^8,63,105 e Japão,^59,61,76,96 a origem da infecção não foi esclarecida (Tabelas 1 e 2).

Segundo Pesavento et al,⁸⁴ (2007) várias doenças estão reemergindo e algumas hipóteses buscam explicar essa ocorrência: status sanitário da população, migrações, ambientação dos patógenos às novas condições e fatores ambientais, entre outros. Segundo os autores, abrigos animais apresentariam várias condições predisponentes para esse fenômeno: estresse, imunossupressão, superpopulação, alta exposição, alta rotatividade animal, desnutrição e uso indiscriminado de antibióticos, tornando-se um fator de risco para a população humana e animal.

Esses fatos motivaram a realização de um levantamento microbiológico em cães aparentemente saudáveis de um abrigo de animais. De um grupo de apenas 60 cães cujas amostras de secreções nasais e oculares e lesões de pele foram analisadas, foi detectado um cão fêmea portador assintomático de C. ulcerans. ¹⁹

O encontro de C. ulcerans no ambiente infectando e/ou colonizando humanos e/ou cães ^19,70 sugere que a escassez de dados epidemiológicos em nosso País pode estar relacionada ao fato de os clínicos e os microbiologistas não estarem atentos para a possibilidade de infecção e desconhecerem aspectos clínicos e microbiológicos de processos infecciosos causados pelo C. ulcerans. Ademais, não existem procedimentos de rotina que permitam o isolamento e identificação do patógeno nos laboratórios clínicos.

DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO: ESQUEMA DE TRIAGEM

As epidemias de difteria ocorridas nas últimas décadas têm forçado uma geração de clínicos, laboratoristas e epidemiologistas em diversas partes do mundo a relembrar velhas lições e desenvolver novos métodos de diagnóstico microbiológico, prevenção, controle e tratamento da difteria.^{6,17,21,26,27-29,35} Em países emergentes, nos quais a incidência de difteria permanece relativamente alta e a cobertura vacinal continua insuficiente, o suporte laboratorial deve ser implementado diante das deficiências recorrentes nesse segmento.³⁰

É indispensável a triagem acurada, rápida, econômica e de fácil execução, capaz de permitir a realização do diagnóstico presuntivo de casos de difteria causados tanto pelo C. ulcerans quanto pelo C. diphtheriae na maioria dos laboratórios brasileiros, visando à redução de subnotificações decorrentes de resultados laboratoriais falso-negativos.

Na Figura 3, o algoritmo proposto permite o isolamento de bastonetes Gram-positivos potencialmente produtores de TD utilizando-se meios de cultura (agar sangue e agar chocolate telurito) e testes bioquímicos rotineiramente utilizados nos laboratório de bacteriologia clínica (atividade deoxinucleásica [DNAse], hidrólise da uréia e reação de CAMP-reverso utilizando cepa de Staphylococcus aureus produtora de beta-lisina). Na possibilidade da utilização do meio de Tinsdale podem ser descartadas as amostras de BGPIs cistinase-negativas. Amostras cistinase-positivas e produtoras de H₂S, são identificadas pela presença de halo marrom em torno da colônia.^30,36

Os resultados positivos no teste de DNAse ⁸⁸ sugerem a presença de C. diphtheriae e de C. ulcerans. Ao contrário de C. diphtheriae, as amostras de C. ulcerans são urease-positivas e fazem reação de CAMP-reverso. ³⁵ Raras vezes podem ser isoladas amostras de C. pseudotuberculosis potencialmente produtoras de TD que apresentam resultados negativos nos testes de DNAse e positivos nos testes de cistinase, urease e CAMP-reverso. Amostras cistinase-negativas e DNAse-negativas devem ser consideradas como "outros corineformes".

Além dos testes bioquímicos convencionais, o sistema semi-automatizado API Coryne (BioMérrieux, Lyon, França) também é capaz de identificar esses patógenos, incluindo as amostras atípicas de C. ulcerans e de C. diphtheriae fermentadoras de sacarose freqüentemente isoladas no Brasil. ^33,67

Os laboratórios que não apresentarem recursos diponíveis para a execução de testes de toxinogenicidade deverão enviar as cepas para análises complementares ao Laboratório Central de Saúde Pública de sua região e/ou ao Laboratório de Referência Nacional e ao Centro Colaborador em difteria. Os laboratórios que apresentarem recursos diponíveis para a execução de técnicas moleculares capazes de identificar C. diphtheriae e C. ulcerans e determinar a presença do gene tox^{9,79,80,86,87} também deverão enviar as cepas aos mesmos laboratórios competentes para que seja realizado o controle epidemiológico.

Considerando o curto período de incubação da doença (de um a seis dias), recomenda-se a coleta de material para pesquisa de C. ulcerans e C. diphtheriae (naso e orofaringe e de lesão de pele) de pessoas e animais que tiveram contato com o caso (suspeito ou confirmado) nos últimos 10 a 14 dias.

PAPEL DO TOXÓIDE DIFTÉRICO NA PREVENÇÃO

A concentração de anticorpos protetores em indivíduos adultos decresce 10% ao ano.⁹⁸ A importância de programas de reforço vacinal na população adulta foi comprovada na Finlândia.⁷⁸ Os dados disponíveis na literatura relativos à cobertura vacinal de indivíduos jovens e adultos no Brasil são escassos.^{15,20,22,85,102} Na cidade do Rio de Janeiro, somente 30% dos adultos estão completamente protegidos contra a ação da TD,¹⁵ à semelhança do observado em outros países, como a Turquia.¹⁰ Esses dados enfatizam a importância da aplicação de doses de reforço com o toxóide diftérico a cada dez anos a fim de evitar decréscimos nos níveis de anticorpos da população.^10,20

Entretanto, a eficácia do toxóide diftérico contra a difteria zoonótica causada pelo C. ulcerans ainda permanece desconhecida. Os estudos relacionados na Tabela 1 mostraram que a maioria (aproximadamente 75%) dos casos de difteria zoonótica tem ocorrido em pacientes adultos que haviam sido total ou parcialmente vacinados com toxóide diftérico.

Ainda existem muitos aspectos que necessitam de melhor avaliação não só no âmbito do diagnóstico clínico-laboratorial, mas também no tratamento e na prevenção das doenças causadas pelo C. ulcerans. Da mesma forma, uma melhor compreensão da epidemiologia molecular e das características de C. ulcerans, bem como da toxina produzida que se assemelha à TD de C. diphtheriae.

Estudos recentes revelaram diferenças na seqüência de nucleotídeos entre os genes tox de C. ulcerans e C. diphtheriae, bem como entre genes tox de diferentes amostras de C. ulcerans. Algumas amostras isoladas de pacientes apresentando quadro de infecção extrafaringeal apresentaram diferenças nas seqüências da TD, predominantemente nos domínios de translocação e de aderência.^{9,70,80,99,109}

Esses fatos podem contribuir para que os indivíduos vacinados com toxóide diftérico ou submetidos à soroterapia não apresentem proteção total contra as infecções causadas pelo C. ulcerans. Mesmo que seja considerada a possibilidade de um efeito protetor do toxóide diftérico contra a difteria causada pelo C. ulcerans (ou seja, pela presença de sintomas clínicos atenuados), deve-se lembrar que a vacinação só previne a ação da TD e provavelmente não impede a colonização por corinebactérias toxigênicas. Os pesquisadores concordam que, na falta de uma vacina comprovada contra C. ulcerans, o toxóide diftérico permanece uma alternativa razoável, especialmente nos casos de convalescentes. Por outro lado, ainda consideram que são escassas as evidências de que a vacinação com o toxóide diftérico, mesmo quando atualizada, impedirá a difteria zoonótica ou outras doenças causadas pelo C. ulcerans.^94,107

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A circulação de C. ulcerans em vários países, somada aos recentes casos descritos no Brasil de infecções ocorridas em humanos e animais, permite aventar a hipótese da ocorrência de difteria zoonótica e a circulação do C. ulcerans em regiões urbanas e rurais do País. Há, portanto, necessidade de adequação dos protocolos de diagnóstico microbiológico de C. ulcerans além de C. diphtheriae, utilizando métodos alternativos de triagem que possam ser implantados nos laboratórios da rede pública e privados. A implementação da vigilância epidemiológica e laboratorial poderá contribuir para um aumento no número de casos confirmados de difteria clássica e zoonótica no Brasil.

Recebido: 25/11/2010

Aprovado: 27/5/2011

Pesquisa financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ - Processos nº: E-26/101519/2010; E-26/11.278/2010;E-26/102.146/2010; E-26/110.339/2010); pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq - Processos nº: 470357/2009-6;302897/2007-0; 502090/2010-3); pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes - Processo nº: 0370088); pelo Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde -Fundação Oswaldo Cruz (INCQS/Fiocruz - Processos nº: 403626/2008-0; 03621/2008-9).

Santos LS e Silva Júnior FC foram apoiados pela Subreitoria de Pós-Graduação e Pesquisa/Universidade do Estado do rio de Janeiro (bolsistas de Iniciação Científica).

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.

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