Resumo

Contexto

Artérias carótidas são locais de frequentes patologias, sendo a mais comum a aterosclerose, podendo resultar na formação de placas com estenose. Para avaliarmos as carótidas em pacientes assintomáticos, o método de ultrassonografia Doppler ou ecodoppler é, atualmente, o exame de eleição, indicado para a triagem e o diagnóstico de lesões vasculares. As diretrizes atuais recomendam o rastreamento em pacientes que apresentem fatores de risco para estenose carotídea e que estejam aptos e dispostos ao tratamento medicamentoso/intervenção carotídea. A triagem em pacientes assintomáticos na população adulta em geral e sem fatores de risco significativos não é recomendada.

Objetivos

Avaliar se os especialistas médicos se baseiam na literatura para solicitar o ecodoppler como screening.

Métodos

Realizou-se seleção retrospectiva dos pacientes a partir da solicitação de ecodoppler. Os dados coletados foram computados e analisados com o programa RStudio versão 1.3.959.

Resultados

Avaliou-se a solicitação como adequada, desde que os pacientes apresentassem pelo menos um fator de risco para placas carotídeas. Entre 152 pacientes, 55 preenchiam critérios para screening de carótidas, a principal indicação na população estudada foi o check-up vascular. Hipertensão arterial foi o fator de risco mais prevalente. Os especialistas em cirurgia vascular obtiveram êxito maior ao solicitar o exame de maneira adequada [razão de chances de indicações corretas de 3,52 (IC 1,14-10,87), com p = 0,02]. A assertividade nas indicações de ecodoppler foi de 36% (IC95% 29-42%).

Conclusões

Conclui-se que houve excesso de solicitação de ultrassonografia de carótidas como screening. Os cirurgiões vasculares solicitaram o exame de maneira mais assertiva.

Palavras-chave:
aterosclerose carotídea assintomática; screening de estenose carotídea assintomática; ultrassonografia de artérias carótidas

Abstract

Background

Carotid arteries are frequently the site of pathologies, the most common being atherosclerosis, which may result in the formation of plaques, causing stenosis. Doppler ultrasound is currently the exam of choice for assessment of the carotid arteries in asymptomatic patients to screen for and diagnose vascular lesions. Current guidelines recommend screening patients who have risk factors for carotid stenosis and who are able and willing to undergo medical treatment and/or carotid intervention. Screening asymptomatic patients in the general adult population who have no significant risk factors is not recommended.

Objectives

To assess whether medical experts rely on the literature to request Doppler ultrasound for screening.

Methods

A retrospective selection of patients was performed based on requests for carotid ultrasound. The data collected were computed and analyzed using RStudio version 1.3.959.

Results

The request was evaluated as appropriate as long as the patients presented at least one risk factor for carotid plaques. Fifty-five out of 152 patients met criteria for carotid screening. The most frequent indication in the study population was vascular check-up. Arterial hypertension was the most prevalent risk factor. Vascular surgery specialists were more likely to order the exam correctly (odds ratio for correct indications: 3.52 [CI 1.14 - 10.87], with p=0.02). The rate of correct Doppler ultrasound requests was 36% (95%CI 29 to 42%).

Conclusions

An excess of requests for carotid ultrasound screening was found in this study. Vascular surgeons more often requested the test correctly.

Keywords:
asymptomatic carotid atherosclerosis; screening for asymptomatic carotid stenosis; carotid artery ultrasonography

INTRODUÇÃO

As artérias carótidas são locais de frequentes alterações patológicas desde o nascimento até a velhice, sendo a mais comum a estenose causada por aterosclerose¹1 Freitas P, Piccinato CE, Martins WP, Mauad F Fo. Aterosclerose carotídea avaliada pelo eco-Doppler: associação com fatores de risco e doenças arteriais sistêmicas. J Vasc Bras. 2008;7(4):298-307. http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492009005000001.
http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492009... . Tal patologia tem predileção por determinadas artérias, afetando as carótidas, principalmente ao nível da bifurcação e porção inicial da carótida interna²2 Isolan GR, Pereira AH, de Aguiar PHP, Antunes ACM, Mousquer JP, Pierobon MR. Microsurgical anatomy of the external carotid artery: a stereoscopic study. J Vasc Bras. 2011;11(1):3-11. http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492012000100002.
http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492012... . A aterosclerose pode resultar na formação de placas com variadas morfologias e características, que podem estenosar e obstruir a carótida ou resultar em embolização para o encéfalo³3 Costa AG, Gadelha PS, Tomé DRB, Costa EA. Diagnóstico da doença carotídea aterosclerótica pela ultrassonografia e Doppler. Rev Soc Bras Ultrassonografia. 2018;25:24-31.

4 Presti C, Miranda FM Jr, Silva JCCB, et al. Doença carotídea extracraniana diagnóstico e tratamento. São Paulo: SBACV; 2015. p. 1-27. Projeto Diretrizes SBACV.-⁵5 Souza LV, Castro CC, Cerri GG. Avaliação da aterosclerose carotídea por intermédio de ultra-sonografia e ressonância magnética. Radiol Bras. 2005;38(2):81-94. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842005000200003.
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842005... .

Os principais fatores de risco para doença carotídea extracraniana incluem: idade avançada, hipertensão arterial sistêmica (HAS), tabagismo, hipercolesterolemia, diabetes melito (DM), sexo masculino, obesidade, doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), doenças arteriais coronarianas (DAC) e cardíacas⁶6 Flumignan CDQ, Flumignan RLG, Navarro TP. Estenose de carótida extracraniana: revisão baseada em evidências. Rev Col Bras Cir. 2017;44(3):293-301. http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912017003012. PMid:28767806.
http://dx.doi.org/10.1590/0100-699120170...

7 Naidich JB, Weiss A, Grimaldi GM, Kohn N, Naidich JJ, Pellerito JS. Carotid ultrasound examinations: indications correlated with abnormal findings. Ultrasound Quarterly. 2018;34(3):183-9. http://dx.doi.org/10.1097/RUQ.0000000000000371.
http://dx.doi.org/10.1097/RUQ.0000000000... -⁸8 Song P, Fang Z, Wang H, et al. Global and regional prevalence, burden, and risk factors for carotid atherosclerosis: a systematic review, meta-analysis, and modelling study. Lancet Glob Health. 2020;8(5):e721-9. http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30117-0. PMid:32353319.
http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(20)... . A aterogênese, seguida da formação de placas ateromatosas, está relacionada a eventos cerebrovasculares⁹9 Santos MG, Pegoraro M, Sandrini F, Macuco EC. Fatores de risco no desenvolvimento da aterosclerose na infância e adolescência. Arq Bras Cardiol. 2008;90(4):301-8. http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2008000400012. PMid:18516390.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2008... .

Como consequência do grau de estenose e da embolização a partir da placa ateromatosa, o fluxo sanguíneo cerebral pode ser comprometido, limitando a oferta de oxigênio e glicose e podendo acarretar em acidente vascular encefálico (AVE), acidente isquêmico transitório (AIT), amaurose fugaz e outras condições neurológicas⁶6 Flumignan CDQ, Flumignan RLG, Navarro TP. Estenose de carótida extracraniana: revisão baseada em evidências. Rev Col Bras Cir. 2017;44(3):293-301. http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912017003012. PMid:28767806.
http://dx.doi.org/10.1590/0100-699120170... . A triagem de estenose carotídea em pacientes assintomáticos baseia-se na prevenção de AVE, podendo essa ser a primeira evidência de aterosclerose carotídea significativa¹⁰10 AbuRahma AF, Avgerinos ED, Chang RW, et al. Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines for management of extracranial cerebrovascular disease. J Vasc Surg. 2022;75(1S):4S-22S. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.073. PMid:34153348.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.... .

Devido à gravidade da estenose carotídea de longa data não diagnosticada, métodos de screening são essenciais à prática clínica. De acordo com o guideline da European Society for Vascular Surgery (ESVS), o screening de estenose carotídea assintomática é indicado para pacientes com fatores de risco para aterosclerose, a fim de otimizar o controle desses fatores, reduzir a morbimortalidade e evitar procedimentos invasivos¹¹11 Woo SY, Joh JH, Han SA, Park HC. Prevalence and risk factors for atherosclerotic carotid stenosis and plaque: A population-based screening study. Medicine (Baltimore). 2017;96(4):e5999. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000005999. PMid:28121957.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... . A ESVS, em 2011, recomendou que o rastreamento seja feito em grupos de pacientes que apresentem fatores de risco para estenose arterial carotídea, porém, tais pacientes devem estar aptos e dispostos ao tratamento medicamentoso e/ou à intervenção carotídea se estenose significativa for diagnosticada¹²12 Paraskevas KI, Eckstein HH, Mikhailidis DP, Veith FJ, Spence JD. Rationale for screening selected patients for asymptomatic carotid artery stenosis. Curr Med Res Opin. 2020;36(3):361-5. http://dx.doi.org/10.1080/03007995.2020.1713075. PMid:31910676.
http://dx.doi.org/10.1080/03007995.2020.... .

Para a avaliação das carótidas em pacientes assintomáticos, o método de ultrassonografia (US) Doppler (ou ecodoppler) de carótidas é, atualmente, o exame de eleição, sendo amplamente disponível e indicado para a triagem e diagnóstico de lesões vasculares (Nível de evidencia A)⁴4 Presti C, Miranda FM Jr, Silva JCCB, et al. Doença carotídea extracraniana diagnóstico e tratamento. São Paulo: SBACV; 2015. p. 1-27. Projeto Diretrizes SBACV.,¹³13 Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2018;39(9):763-816. http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095. PMid:28886620.
http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehx0... ,¹⁴14 Staub D. Duplex ultrasound in cerebrovascular disease - asymptomatic carotid stenosis. Ther Umsch. 2018;75(8):489-95. http://dx.doi.org/10.1024/0040-5930/a001029. PMid:31038044.
http://dx.doi.org/10.1024/0040-5930/a001... . A US Doppler é o exame mais indicado pelo melhor custo-benefício, disponibilidade, por ser menos invasivo, não apresentar radiação e por ter boa capacidade de avaliação morfológica e hemodinâmica das placas e o grau de estenose¹⁵15 Santos SN, Alcantara ML, Freire CMV, et al. Posicionamento de ultrassonografia vascular do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019. Arq Bras Cardiol: Imagem Cardiovasc. 2019;32(3):157-97. http://dx.doi.org/10.5935/2318-8219.20190035.
http://dx.doi.org/10.5935/2318-8219.2019... ,¹⁶16 LeFevre ML, US Preventive Services Task Force. Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2014;161(5):356-62. http://dx.doi.org/10.7326/M14-1333. PMid:25003392.
http://dx.doi.org/10.7326/M14-1333... . Soma-se a isso a sensibilidade de 99% e a especificidade de 88% para placas > 60%¹⁷17 Freire CMV, Alcantara ML, Santos SN, et al. Recomendação para a Quantificação pelo Ultrassom da Doença Aterosclerótica das Artérias Carótidas e Vertebrais: Grupo de Trabalho do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia - DIC - SBC. Arq Bras Cardiol: Imagem Cardiovasc. 2015;28(No. esp):e1-64. http://dx.doi.org/10.5935/2318-8219.20150018.
http://dx.doi.org/10.5935/2318-8219.2015... .

Apesar das vantagens desse método, a US Doppler como triagem em pacientes assintomáticos na população adulta em geral e sem fatores de risco significativo não é recomendada¹⁶16 LeFevre ML, US Preventive Services Task Force. Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2014;161(5):356-62. http://dx.doi.org/10.7326/M14-1333. PMid:25003392.
http://dx.doi.org/10.7326/M14-1333... (Nível de evidência B e Grau de recomendação 1)¹⁰10 AbuRahma AF, Avgerinos ED, Chang RW, et al. Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines for management of extracranial cerebrovascular disease. J Vasc Surg. 2022;75(1S):4S-22S. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.073. PMid:34153348.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.... (Nível de evidencia D)¹⁸18 Krist AH, Davidson KW, Mangione CM, et al. Screening for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA. 2021;325(5):476-81. http://dx.doi.org/10.1001/jama.2020.26988. PMid:33528542.
http://dx.doi.org/10.1001/jama.2020.2698... . Embora a triagem com US Doppler cause mínimos danos diretos, esse método e outros confirmatórios apresentam sensibilidade e especificidade imperfeitas, podendo levar a diagnósticos falso-positivos, principalmente quando realizados por profissionais inexperientes, e podendo acarretar em intervenções desnecessárias que podem desencadear o deslocamento de placas. Além disso, é um exame custoso tanto para o paciente quanto para a saúde pública e suplementar que, quando inadequadamente indicado, não traz benefícios ao paciente e não reduz eventos cerebrais nas populações com baixa prevalência de estenose carotídea¹²12 Paraskevas KI, Eckstein HH, Mikhailidis DP, Veith FJ, Spence JD. Rationale for screening selected patients for asymptomatic carotid artery stenosis. Curr Med Res Opin. 2020;36(3):361-5. http://dx.doi.org/10.1080/03007995.2020.1713075. PMid:31910676.
http://dx.doi.org/10.1080/03007995.2020.... ,¹⁶16 LeFevre ML, US Preventive Services Task Force. Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2014;161(5):356-62. http://dx.doi.org/10.7326/M14-1333. PMid:25003392.
http://dx.doi.org/10.7326/M14-1333... .

Tendo em vista as complicações da estenose carotídea secundária a aterosclerose, a morbimortalidade e o alto custo do seu tratamento, este estudo teve o objetivo de avaliar se os especialistas médicos se baseiam na literatura nacional e internacional para solicitar o ecodoppler de carótidas como screening. Além disso, analisaram-se quais eram as especialidades médicas mais assertivas na solicitação do exame.

METODOLOGIA

Foram selecionados pacientes assintomáticos com fatores de risco para estenose carotídea. A seleção dos pacientes deu-se de forma retrospectiva, a partir da solicitação de ecodoppler de carótidas em uma clínica de angiologia e cirurgia vascular na cidade de Cascavel (Paraná, Brasil), de janeiro de 2020 a janeiro de 2021. Para o cálculo do tamanho da amostra, assumiu-se que 40% e 20% das indicações realizadas pela cirurgia vascular e de outras especialidades eram corretas, respectivamente. Utilizando a fórmula descrita no trabalho de Miot¹⁹19 Miot HA. Tamanho da amostra em estudos clínicos e experimentais. J Vasc Bras. 2011;10(4):275-8. http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492011000400001. PMid:30787944.
http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492011... , considerando-se α = 5% e β = 20%, o n amostral para cada grupo seria de 78,4 (n = 79) participantes após arredondamento, o qual não foi atingido, pois avaliamos as solicitações de 152 pacientes, em que o n amostral de cada grupo seria de 76.

As seguintes características basais foram registradas: idade até 80 anos; sexo masculino e feminino; HAS; tabagismo atual ou em remissão (cessação do uso de tabaco em até 12 meses); obesidade; sedentarismo; DM; hiperlipidemia caracterizada por colesterol total > 200 mg/dL, LDL > 100 mg/dL ou em uso de medicação hipolipemiante; cardiopatia estrutural congênita ou adquirida e coronariopatia assintomática ou sintomática tratada ou não clinicamente e/ou cirurgicamente.

Os dados coletados foram computados e analisados com o programa RStudio versão 1.3.959. Os resultados foram compilados em tabelas, descritas em análise e discussão dos resultados, demonstrando o motivo da solicitação e se esta estava de acordo com o que consta em diretrizes (guidelines)⁴4 Presti C, Miranda FM Jr, Silva JCCB, et al. Doença carotídea extracraniana diagnóstico e tratamento. São Paulo: SBACV; 2015. p. 1-27. Projeto Diretrizes SBACV.,¹⁰10 AbuRahma AF, Avgerinos ED, Chang RW, et al. Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines for management of extracranial cerebrovascular disease. J Vasc Surg. 2022;75(1S):4S-22S. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.073. PMid:34153348.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04....

11 Woo SY, Joh JH, Han SA, Park HC. Prevalence and risk factors for atherosclerotic carotid stenosis and plaque: A population-based screening study. Medicine (Baltimore). 2017;96(4):e5999. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000005999. PMid:28121957.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... -¹²12 Paraskevas KI, Eckstein HH, Mikhailidis DP, Veith FJ, Spence JD. Rationale for screening selected patients for asymptomatic carotid artery stenosis. Curr Med Res Opin. 2020;36(3):361-5. http://dx.doi.org/10.1080/03007995.2020.1713075. PMid:31910676.
http://dx.doi.org/10.1080/03007995.2020.... ,¹⁶16 LeFevre ML, US Preventive Services Task Force. Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2014;161(5):356-62. http://dx.doi.org/10.7326/M14-1333. PMid:25003392.
http://dx.doi.org/10.7326/M14-1333... ,²⁰20 Qureshi AI, Alexandrov AV, Tegeler CH, Hobson RW 2nd, Dennis Baker J, Hopkins LN. Guidelines for Screening of Extracranial Carotid Artery Disease: A Statement for Healthcare Professionals from the Multidisciplinary Practice Guidelines Committee of the American Society of Neuroimaging. J Neuroimaging. 2007;17(1):19-47. http://dx.doi.org/10.1111/j.1552-6569.2006.00085.x. PMid:17238868.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1552-6569.20... ,²¹21 Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2017;136(5):25-59. http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000498. PMid:28280232.
http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0000000000... mais recentes. Com relação às principais especialidades médicas que solicitaram o exame e a acurácia na solicitação, foi calculado o intervalo de confiança (IC) e o valor de p por meio do teste qui-quadrado, sendo considerado p < 0,05 para resultados estatisticamente relevantes. O presente artigo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário da Fundação Assis Gurgacz, sob CAAE 38662320.6.0000.5219 e do Parecer Consubstanciado, sob número 4.650.756.

RESULTADOS

Durante o período do estudo, 200 solicitações de ecodoppler de carótidas foram encontradas. Excluindo-se as repetidas e com informações insuficientes, 152 solicitações de pacientes com idade de até 80 anos foram utilizadas. Do total de pacientes, 96 eram do sexo feminino (Tabela 1), e 47,37% estavam na faixa etária entre 71-80 anos de idade (Tabela 1).

A hipertensão foi o fator de risco mais prevalente, acometendo 62 indivíduos (Tabela 1). Entre os demais fatores de risco, destaca-se a hiperlipidemia.

Em relação às solicitações de ecodoppler de carótidas, a principal indicação para a realização do screening carotídeo foi o check-up vascular em 91 pacientes (Tabela 1). As especialidades médicas que mais solicitaram o exame de carótidas foram a cirurgia vascular, seguida pela geriatria (Tabela 1).

Quanto às indicações do ecodoppler de carótidas, avaliou-se a solicitação como adequada, desde que os pacientes apresentassem pelo menos um fator de risco para placas carotídeas, exceto sexo masculino. Do total, 97 das indicações foram consideradas inadequadas (Tabela 2).

Sobre a assertividade das especialidades médicas na solicitação da ecografia de carótidas (Tabela 3), observou-se que os especialistas em angiologia e cirurgia vascular obtiveram êxito maior que os demais profissionais para solicitar o exame adequadamente (razão de chances de indicações corretas de 3,52 (IC 1,14-10,87), com p = 0,02).

DISCUSSÃO

A estenose de artérias carótidas assintomáticas está presente em 2-18% da população e, se considerada apenas a estenose > 70%, a prevalência varia em torno de 0-3,1% na população geral. Porém, essa prevalência aumenta com a idade e se o paciente apresentar fatores de risco²²22 De Weerd M, Greving JP, Hedblad B, et al. Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis in the general population: an individual participant data meta-analysis. Stroke. 2010;41(6):1294-7. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.581058. PMid:20431077.
http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.... .

Os fatores de risco para aterosclerose carotídea moderada a grave são idade avançada, HAS, obesidade, tabagismo atual ou em remissão, hiperlipidemia, DM, sexo masculino, sedentarismo, DAOP, coronariopatias e cardiopatias, sendo os quatro primeiros os mais associados¹1 Freitas P, Piccinato CE, Martins WP, Mauad F Fo. Aterosclerose carotídea avaliada pelo eco-Doppler: associação com fatores de risco e doenças arteriais sistêmicas. J Vasc Bras. 2008;7(4):298-307. http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492009005000001.
http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492009... ,⁴4 Presti C, Miranda FM Jr, Silva JCCB, et al. Doença carotídea extracraniana diagnóstico e tratamento. São Paulo: SBACV; 2015. p. 1-27. Projeto Diretrizes SBACV.,⁹9 Santos MG, Pegoraro M, Sandrini F, Macuco EC. Fatores de risco no desenvolvimento da aterosclerose na infância e adolescência. Arq Bras Cardiol. 2008;90(4):301-8. http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2008000400012. PMid:18516390.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2008... ,¹¹11 Woo SY, Joh JH, Han SA, Park HC. Prevalence and risk factors for atherosclerotic carotid stenosis and plaque: A population-based screening study. Medicine (Baltimore). 2017;96(4):e5999. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000005999. PMid:28121957.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... . Entre esses, os preditores independentes para prevalência aumentada de estenose assintomática são HAS, DM, hiperlipidemia, histórico familiar de AVE, DAOP, tabagismo e doença de tronco de coronária esquerda, sendo que os três últimos indicam estenose ≥ 80%¹⁰10 AbuRahma AF, Avgerinos ED, Chang RW, et al. Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines for management of extracranial cerebrovascular disease. J Vasc Surg. 2022;75(1S):4S-22S. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.073. PMid:34153348.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.... .

Qureshi et al.²⁰20 Qureshi AI, Alexandrov AV, Tegeler CH, Hobson RW 2nd, Dennis Baker J, Hopkins LN. Guidelines for Screening of Extracranial Carotid Artery Disease: A Statement for Healthcare Professionals from the Multidisciplinary Practice Guidelines Committee of the American Society of Neuroimaging. J Neuroimaging. 2007;17(1):19-47. http://dx.doi.org/10.1111/j.1552-6569.2006.00085.x. PMid:17238868.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1552-6569.20... selecionaram 394 pacientes a fim de identificar se apresentavam estenose de artéria carótida assintomática moderada (> 50%) via triagem com US Doppler. Os pacientes examinados tinham ≥ 60 anos de idade e pelo menos um dos seguintes fatores de risco: DAC, HAS, tabagismo e história de AVC em parentes de primeiro grau. As principais variáveis associadas com ≥ 60% de estenose carotídea foram idade ≥ 65, tabagismo atual, DAC e hipercolesterolemia. Nos pacientes sem fatores de risco, a prevalência de estenose foi de 2%; com um fator de risco, de 6%; se dois fatores de risco, de 14%; e, com três, de 16%²³23 Naylor AR, Ricco JB, de Borst GJ, et al. Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55(1):3-81. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.06.021. PMid:28851594.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.06... .

Uma metanálise avaliou 23.706 pessoas da população geral com o objetivo de identificar a prevalência de estenose carotídea em pacientes assintomáticos, considerando estenose moderada entre 50-69% e grave quando maior que 70%. Encontraram-se maiores taxas de estenose entre os pacientes com 70-79 anos de idade, em que placas > 50% foram encontradas em 6% dos homens e em 3,61% das mulheres, e as > 70% foram encontradas em 3,6 e 1%, respectivamente²⁴24 de Weerd M, Greving JP, De Jong AWF, Buskens E, Bots ML. Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis according to age and sex: systematic review and metaregression analysis. Stroke. 2009;40(4):1105-13. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.532218. PMid:19246704.
http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.... . Assim como observado por Woo et al.¹¹11 Woo SY, Joh JH, Han SA, Park HC. Prevalence and risk factors for atherosclerotic carotid stenosis and plaque: A population-based screening study. Medicine (Baltimore). 2017;96(4):e5999. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000005999. PMid:28121957.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... , a faixa etária com maior frequência de placa e estenose carotídea foi o grupo de 70 a 79 anos.

A triagem de estenose carotídea em pacientes assintomáticos baseia-se na prevenção de AVE, em que tal patologia pode ser a primeira evidência de aterosclerose carotídea significativa. O National Stroke Association, Canadian Stroke Consortium e a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos (USPSTF) concordam que o screening de carótidas reduz o risco de AVC quando a prevalência de estenose significativa for ≥ 20%¹⁰10 AbuRahma AF, Avgerinos ED, Chang RW, et al. Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines for management of extracranial cerebrovascular disease. J Vasc Surg. 2022;75(1S):4S-22S. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.073. PMid:34153348.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.... .

Segundo a Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)⁴4 Presti C, Miranda FM Jr, Silva JCCB, et al. Doença carotídea extracraniana diagnóstico e tratamento. São Paulo: SBACV; 2015. p. 1-27. Projeto Diretrizes SBACV. , em caso de paciente assintomático, mas com suspeita de estenose carotídea e/ou fatores de risco para tal, a US Doppler é recomendado como triagem inicial. Os principais pacientes candidatos devem ser homens com DAC, hiperlipidêmicos e hipertensos (Nível de evidência B)⁴4 Presti C, Miranda FM Jr, Silva JCCB, et al. Doença carotídea extracraniana diagnóstico e tratamento. São Paulo: SBACV; 2015. p. 1-27. Projeto Diretrizes SBACV. . O estudo Atherosclerotic Disease of the Carotid Artery sugere que a triagem seja feita em ≥ 65 anos de idade com associação a DAC e/ou história de tabagismo e/ou hiperlipidemia²⁵25 Hemingway JF. Atherosclerotic disease of the carotid artery. Medscape; 2021. [citado 2022 abr 22]. https://emedicine.medscape.com/article/463147-print
https://emedicine.medscape.com/article/4... , e o Guidelines for Screening of Extracranial Carotid Artery Disease relata que o screening deve ser feito em pacientes ≥ 65 anos com pelo menos três fatores de risco cardiovascular (Nível de evidência A)²⁰20 Qureshi AI, Alexandrov AV, Tegeler CH, Hobson RW 2nd, Dennis Baker J, Hopkins LN. Guidelines for Screening of Extracranial Carotid Artery Disease: A Statement for Healthcare Professionals from the Multidisciplinary Practice Guidelines Committee of the American Society of Neuroimaging. J Neuroimaging. 2007;17(1):19-47. http://dx.doi.org/10.1111/j.1552-6569.2006.00085.x. PMid:17238868.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1552-6569.20... .

A triagem para estenose de artéria carotídea assintomática seletiva pode ser indicada para pacientes com mais de um fator de risco vascular e para doença aterosclerótica carotídea, particularmente, se os indivíduos estiverem dispostos a considerar a intervenção carotídea em caso de presença de estenose significativa, além de objetivar o controle de tais fatores e a terapêutica para reduzir a morbimortalidade (Nível de evidência B e Grau de recomendação 2)¹¹11 Woo SY, Joh JH, Han SA, Park HC. Prevalence and risk factors for atherosclerotic carotid stenosis and plaque: A population-based screening study. Medicine (Baltimore). 2017;96(4):e5999. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000005999. PMid:28121957.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... ,²³23 Naylor AR, Ricco JB, de Borst GJ, et al. Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55(1):3-81. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.06.021. PMid:28851594.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.06... . De acordo com AbuRahma et al.¹⁰10 AbuRahma AF, Avgerinos ED, Chang RW, et al. Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines for management of extracranial cerebrovascular disease. J Vasc Surg. 2022;75(1S):4S-22S. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.073. PMid:34153348.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.... , os pacientes que se enquadram nesse grupo: são submetidos a revascularização do miocárdio, têm ≥ 55 anos e pelo menos dois ou mais fatores de risco para aterosclerose, como tabagismo ativo, diabéticos, hipertensos ou coronariopatas e infartos cerebrais silenciosos vistos em exames de imagem. A pacientes com doença arterial periférica sintomática, independentemente da idade, recomenda-se fortemente a triagem para doença arterial carotídea (Nível de evidencia A)²⁰20 Qureshi AI, Alexandrov AV, Tegeler CH, Hobson RW 2nd, Dennis Baker J, Hopkins LN. Guidelines for Screening of Extracranial Carotid Artery Disease: A Statement for Healthcare Professionals from the Multidisciplinary Practice Guidelines Committee of the American Society of Neuroimaging. J Neuroimaging. 2007;17(1):19-47. http://dx.doi.org/10.1111/j.1552-6569.2006.00085.x. PMid:17238868.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1552-6569.20... .

Entretanto, a triagem de rotina para todos os casos de estenose de artérias carótidas assintomáticas e sem fatores de risco significativo não é recomendada (Nível de evidência B e Grau de recomendação 1)¹⁰10 AbuRahma AF, Avgerinos ED, Chang RW, et al. Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines for management of extracranial cerebrovascular disease. J Vasc Surg. 2022;75(1S):4S-22S. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.073. PMid:34153348.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.... . O estudo de Anne et al. relatou que apenas 5,5% dos indivíduos assintomáticos e sem patologias prévias evoluirão com AVE ao longo da vida devido a estenose carotídea assintomática²⁶26 Abbott AL, Brunser AM, Giannoukas A, et al. Misconceptions regarding the adequacy of best medical intervention alone for asymptomatic carotid stenosis. J Vasc Surg. 2020;71(1):257-69. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2019.04.490. PMid:31564585.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2019.04.... .

A estenose carotídea, além de aumentar o risco de AVE, também eleva o risco de mortalidade cardíaca¹²12 Paraskevas KI, Eckstein HH, Mikhailidis DP, Veith FJ, Spence JD. Rationale for screening selected patients for asymptomatic carotid artery stenosis. Curr Med Res Opin. 2020;36(3):361-5. http://dx.doi.org/10.1080/03007995.2020.1713075. PMid:31910676.
http://dx.doi.org/10.1080/03007995.2020.... . A triagem com ecodoppler de carótidas em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) assintomática, mas significativa, é importante para reclassificar o risco cardíaco de tais pacientes e analisar se eles necessitarão de acompanhamento longitudinal, medicação ou tratamento cirúrgico¹¹11 Woo SY, Joh JH, Han SA, Park HC. Prevalence and risk factors for atherosclerotic carotid stenosis and plaque: A population-based screening study. Medicine (Baltimore). 2017;96(4):e5999. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000005999. PMid:28121957.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... . A I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular e a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, citadas por Freire et al.¹⁷17 Freire CMV, Alcantara ML, Santos SN, et al. Recomendação para a Quantificação pelo Ultrassom da Doença Aterosclerótica das Artérias Carótidas e Vertebrais: Grupo de Trabalho do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia - DIC - SBC. Arq Bras Cardiol: Imagem Cardiovasc. 2015;28(No. esp):e1-64. http://dx.doi.org/10.5935/2318-8219.20150018.
http://dx.doi.org/10.5935/2318-8219.2015... , recomendam que a presença de aterosclerose carotídea subclínica, detectada por metodologia de imagem, seja interpretada como critério de identificação de pacientes em alto risco de eventos coronarianos. As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association recomendam que a triagem seja considerada para pacientes que serão submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio e que tenham ≥ 65 anos, presença de estenose em tronco de coronária esquerda, histórico de tabagismo, AIT, AVE, sopro carotídeo ou DAOP¹⁰10 AbuRahma AF, Avgerinos ED, Chang RW, et al. Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines for management of extracranial cerebrovascular disease. J Vasc Surg. 2022;75(1S):4S-22S. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.073. PMid:34153348.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.... .

Entre os principais motivos para não se recomendar a triagem de estenose carotídea na população geral, incluem-se os danos associados, pois os indivíduos podem sofrer intervenções desnecessárias e desencadear um AVC associado ao procedimento¹⁸18 Krist AH, Davidson KW, Mangione CM, et al. Screening for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA. 2021;325(5):476-81. http://dx.doi.org/10.1001/jama.2020.26988. PMid:33528542.
http://dx.doi.org/10.1001/jama.2020.2698... . Desse modo, uma triagem ultrassonográfica positiva não deveria, necessariamente, ser interpretada como indicação cirúrgica¹²12 Paraskevas KI, Eckstein HH, Mikhailidis DP, Veith FJ, Spence JD. Rationale for screening selected patients for asymptomatic carotid artery stenosis. Curr Med Res Opin. 2020;36(3):361-5. http://dx.doi.org/10.1080/03007995.2020.1713075. PMid:31910676.
http://dx.doi.org/10.1080/03007995.2020.... .

Apesar de a US de carótidas como método de triagem e diagnóstico ser bastante disponível, sua solicitação indiscriminada acarreta alto gasto, seja por parte do paciente, seja por parte da saúde pública ou suplementar, tendo em vista o valor moderado a alto do exame, o cenário econômico em nosso país e por a maioria dos pacientes ser de idosos com outras patologias que elevam ainda mais os gastos com a saúde¹²12 Paraskevas KI, Eckstein HH, Mikhailidis DP, Veith FJ, Spence JD. Rationale for screening selected patients for asymptomatic carotid artery stenosis. Curr Med Res Opin. 2020;36(3):361-5. http://dx.doi.org/10.1080/03007995.2020.1713075. PMid:31910676.
http://dx.doi.org/10.1080/03007995.2020.... ,¹⁶16 LeFevre ML, US Preventive Services Task Force. Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2014;161(5):356-62. http://dx.doi.org/10.7326/M14-1333. PMid:25003392.
http://dx.doi.org/10.7326/M14-1333... .

Outros fatores que corroboram a não realização da triagem na população geral são a falta de comprovação da redução de eventos cerebrais, já que a estenose não é a única etiologia de AVE, e o grande número de testes falso-positivos, principalmente quando feito por profissionais inexperientes e em populações com prevalência significativa ≤ 5%¹²12 Paraskevas KI, Eckstein HH, Mikhailidis DP, Veith FJ, Spence JD. Rationale for screening selected patients for asymptomatic carotid artery stenosis. Curr Med Res Opin. 2020;36(3):361-5. http://dx.doi.org/10.1080/03007995.2020.1713075. PMid:31910676.
http://dx.doi.org/10.1080/03007995.2020.... .

Na população analisada pelo presente estudo, o sexo feminino foi o mais representativo, assim como no estudo de Freitas et al.¹1 Freitas P, Piccinato CE, Martins WP, Mauad F Fo. Aterosclerose carotídea avaliada pelo eco-Doppler: associação com fatores de risco e doenças arteriais sistêmicas. J Vasc Bras. 2008;7(4):298-307. http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492009005000001.
http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492009... . Pacientes ≥ 60 anos respondem por mais de 90% dos indivíduos assintomáticos que tiveram solicitação de US de artérias carótidas. Isso era esperado, pois a presença de fatores de risco para estenose assintomática significativa na população aumenta com a idade. Em concordância com Freitas et al.¹1 Freitas P, Piccinato CE, Martins WP, Mauad F Fo. Aterosclerose carotídea avaliada pelo eco-Doppler: associação com fatores de risco e doenças arteriais sistêmicas. J Vasc Bras. 2008;7(4):298-307. http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492009005000001.
http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492009... , a hipertensão foi o fator de risco mais prevalente na população estudada, seguida por hipercolesterolemia e DM.

Entre os motivos para a solicitação de US de artérias carótidas em pacientes assintomáticos na clínica em que foi realizado este estudo, a principal justificativa foi o check-up vascular, devido aos pacientes apresentarem outras alterações vasculares; em 40,14% dos pacientes, a indicação foi devida à suspeita de doença carotídea aterosclerótica, em concomitância com DAOP, doença coronariana avançada ou presença de aneurismas ou apenas por apresentar vários fatores de risco para aterosclerose. Sopros cervicais, como relatado por AbuRahma et al., são um critério para a triagem de carótidas em assintomáticos¹⁰10 AbuRahma AF, Avgerinos ED, Chang RW, et al. Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines for management of extracranial cerebrovascular disease. J Vasc Surg. 2022;75(1S):4S-22S. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.073. PMid:34153348.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.... . Outras justificativas presentes nas solicitações avaliadas foram tontura, síncope, check-up geral e doenças vasculares não ateroscleróticas concomitantes. Vale ressaltar que o guideline americano de síncope concluiu que a US não deve ser solicitada para todos os pacientes assintomáticos que apresentarem síncope (Grau de recomendação 3 - sem benefício)²¹21 Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2017;136(5):25-59. http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000498. PMid:28280232.
http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0000000000... .

Considerando como corretas as solicitações de US para a triagem de estenose em artérias carótidas de pacientes assintomáticos, aquelas em que o indivíduo apresentava um ou mais fatores de risco ou critérios para solicitação do exame na população, a maioria das solicitações não se embasou na literatura, de acordo com o encontrado no atual estudo. Verificou-se que somente 16% das indicações dos especialistas não cirurgiões vasculares foram corretas, comparando-se a 40,16% dos cirurgiões vasculares (Razão de chances de indicações corretas de 3,52 (IC 1,14-10,87), p = 0,02). Analisando as solicitações de US para a triagem de estenose carotídea tanto pelos especialistas em cirurgia vascular quanto por outros especialistas avaliados no estudo, constata-se que o percentual de indicações corretas foi de 36% (IC95% 29-42%).

As informações deste estudo demonstram que as especialidades médicas que acompanham pacientes com estenose carotídea necessitam reconhecer adequadamente as indicações do exame a fim de evitar overprescription, falsos diagnósticos e iatrogenias. Desse modo, é de importância para a comunidade médica que todas as especialidades — e não apenas os cirurgiões vasculares — aprofundem o conhecimento sobre doenças carotídeas.

Este estudo teve algumas limitações que devem ser consideradas. O estudo foi realizado em uma clínica de angiologia e cirurgia vascular e, desse modo, o número de solicitações de ecodoppler realizadas por cirurgiões vasculares foi maior quando comparado às outras especialidades médicas, o que pode ter contribuído para a maior assertividade desses nas indicações do exame. O n amostral de cada grupo (n = 79) não foi atingido, sendo mais uma limitação deste estudo. A quantidade de participantes com indicações de outras especialidades foi de n = 25, havendo uma grande disparidade em comparação com as 127 solicitações feitas por cirurgiões vasculares, o que não permite fazer uma adequada comparação entre os grupos. Outra limitação é a impossibilidade de inferir se houve algum fator que possa explicar a quantidade de solicitações inadequadas de ecodoppler de carótidas. A fim de corrigir tais vieses, novos estudos podem ser realizados em clínicas de radiologia, onde há um fluxo mais equivalente de solicitações de ecodoppler das diversas especialidades médicas, assim como a possibilidade de incorporar uma amostragem maior.

CONCLUSÃO

Conclui-se que existe excesso de solicitação de US de carótidas como screening por parte dos especialistas. Os cirurgiões vasculares obtiveram maior assertividade na indicação da US de carótidas como triagem para avaliar a presença de estenose (Razão de chances de indicações corretas de 3,52 (IC 1,14-0,87), com p = 0,02), e especialistas não cirurgiões vasculares foram assertivos em 16% de suas indicações de US de artérias carótidas. Entretanto, 59,8% das solicitações feitas por cirurgiões vasculares estão em desacordo com a literatura, portanto, assim como os especialistas não cirurgiões vasculares, todos os especialistas devem se basear na literatura, a fim de solicitar corretamente a US de carótidas.

Mesmo com a impossibilidade de inferir que as solicitações incorretas ocorreram devido à falta de embasamento na literatura, ressalta-se a importância da medicina baseada em evidências e do embasamento na literatura para solicitar o screening de carótidas para aqueles que realmente se beneficiarão dessa triagem.

REFERÊNCIAS

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