Aneurismas de artéria esplênica: história natural e técnicas de tratamento

Mariúba, Jamil Victor de Oliveira

doi:10.1590/1677-5449.190058

Resumo

Aneurismas da artéria esplênica (AAE) verdadeiros são uma patologia rara, mas potencialmente fatal. São o terceiro aneurisma abdominal mais comum, após aneurismas da aorta e da artéria ilíaca, e representam quase todos os aneurismas de artérias viscerais. Os aneurismas verdadeiros são responsáveis por 60% dos AAEs e afetam as mulheres quatro vezes mais do que os homens, geralmente relacionados a uma descoberta incidental ou sintomática aumentada que coincide com o uso da ultrassonografia na gravidez. Em pacientes grávidas, a mortalidade, após a ruptura, é de 65-75%, com mais de 90% de mortalidade fetal. Têm múltiplas etiologias, e acredita-se que as influências hormonais e as alterações do fluxo portal durante a gestação desempenhem um papel importante no desenvolvimento do AAE. Esta revisão discorrerá sobre sua história, epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico, e as técnicas atuais de tratamento.

Palavras-chave:
aneurisma; artéria esplênica; procedimentos endovasculares

Abstract

True splenic artery aneurysms (SAA) are a rare, but potentially fatal, pathology. They are the third most common type of abdominal aneurysm, after aneurysms of the aorta and of the iliac artery, and account for almost the all aneurysms of visceral arteries. True aneurysms account for 60% of SAA and affect four times as many women as men, generally related to increased incidental or symptomatic findings that coincide with use of ultrasonography in pregnancy. Among pregnant patients, mortality after rupture is 65-75%, with fetal mortality exceeding 90%. There are multiple etiologies and it is believed that hormonal influences and changes in portal flow during gestation play an important role in development of SAA. This review discusses their history, epidemiology, pathophysiology, and diagnosis and current treatment techniques.

Keywords:
aneurysm; splenic artery; endovascular procedures

INTRODUÇÃO

Os aneurismas arteriais, que ocorrem quando uma artéria apresenta um aumento focal de mais de 50% do diâmetro esperado, constituem uma importante condição clínica e resultam em mortalidade e morbidade¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... . Eles são classificados em fusiformes ou saculares, com base em sua morfologia e dimensão¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... , e em verdadeiros (como expansões de todas as camadas da parede) e pseudoaneurismas (como expansões da artéria com ruptura focal da parede)²2 Hogendoorn W, Lavida A, Hunink MG, et al. Open repair, endovascular repair, and conservative management of true splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2014;60(6):1667-76.e1. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.067. PMid:25264364.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.... .

Aneurismas da artéria esplênica (AAEs) verdadeiros são uma patologia rara, mas potencialmente fatal. Essa artéria é considerada aneurismática quando seu diâmetro é maior que 1 cm².

Embora raros, AAEs são o terceiro aneurisma abdominal mais comum, após os aneurismas da aorta e da artéria ilíaca, e representam quase todos os aneurismas de artérias viscerais³3 Trastek VF, Pairolero PC, Bernatz PE. Splenic artery aneurysms. World J Surg. 1985;9(3):378-83. http://dx.doi.org/10.1007/BF01655271. PMid:4013352.
http://dx.doi.org/10.1007/BF01655271... . A maioria é assintomática, e os estudos mostraram risco de ruptura quando o diâmetro excede 2 cm, o que pode resultar em complicações ameaçadoras à vida²2 Hogendoorn W, Lavida A, Hunink MG, et al. Open repair, endovascular repair, and conservative management of true splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2014;60(6):1667-76.e1. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.067. PMid:25264364.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.... .

Isso enfatiza a importância da vigilância contínua do AAE e da intervenção oportuna, caso ele atinja o tamanho limite²2 Hogendoorn W, Lavida A, Hunink MG, et al. Open repair, endovascular repair, and conservative management of true splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2014;60(6):1667-76.e1. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.067. PMid:25264364.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.... .

HISTÓRICO

O AAE foi descrito pela primeira vez em 1770 por Beaussier⁴4 Beaussier M. Sur un anervrisme de l’artere splenique dont les parois se sont ossifiées. J Med Clin Pharm Paris. 1770;32:157., mas seu reparo cirúrgico foi descrito pela primeira vez somente quase dois séculos depois, por MacLeod e Maurice, em 1940⁵5 MacLeod D, Maurice T. Rupture of branch of splenic artery associated with pregnancy. Lancet. 1940;1(6090):924-5. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(00)72377-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(00)... . Hoegler foi quem primeiro diagnosticou essas lesões no pré-operatório com exames radiológicos, em 1920, conforme citado por Akbulut e Otan¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... . Este também relatou que as técnicas minimamente invasivas de tratamento só foram descritas em 1978, por Probost et al., no caso da embolização transcateter. Em 1993, Saw et al.⁶6 Saw EC, Ku W, Ramachandra S. Laparoscopic resection of a splenic artery aneurysm. J Laparoendosc Surg. 1993;3(2):167-71. http://dx.doi.org/10.1089/lps.1993.3.167. PMid:8518472.
http://dx.doi.org/10.1089/lps.1993.3.167... relataram o primeiro caso de ressecção de AAE assistida por laparoscopia.

EPIDEMIOLOGIA

Com o uso cada vez maior de técnicas de imagem axial, a detecção incidental de aneurismas viscerais também aumentou. No entanto, a ausência de uma história natural bem definida para o AAE fez com que o manejo clínico fosse baseado em diretrizes históricas⁷7 Lakin RO, Bena JF, Sarac TP, et al. The contemporary management of splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2011;53(4):958-64, discussion 965. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.055. PMid:21215563.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.... .

Os aneurismas esplâncnicos constituem 5% dos aneurismas intra-abdominais¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... . Os AAEs são os mais comuns entre os aneurismas viscerais (60%)⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08...

9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036...

10 Abbas MA, Stone WM, Fowl RJ, et al. Splenic artery aneurysms: two decades experience at Mayo Clinic. Ann Vasc Surg. 2002;16(4):442-9. http://dx.doi.org/10.1007/s10016-001-0207-4. PMid:12089631.
http://dx.doi.org/10.1007/s10016-001-020...

11 Pulli R, Dorigo W, Troisi N, Pratesi G, Innocenti AA, Pratesi C. Surgical treatment of visceral artery aneurysms: a 25-year experience. J Vasc Surg. 2008;48(2):334-42. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.043. PMid:18644480.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.... ^-¹²12 Berceli SA. Hepatic and splenic artery aneurysms. Semin Vasc Surg. 2005;18(4):196-201. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2005.09.005. PMid:16360576.
http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.... , seguidos pelos aneurismas das artérias hepática (20%), mesentérica superior (5,9%) e celíaca (4%)⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... .

A incidência de AAE, em grandes séries de autópsias, variou de 0,01% a 0,2% dos pacientes⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... ^,¹³13 Kasirajan K, Greenberg RK, Clair D, Ouriel K. Endovascular management of visceral artery aneurysm. J Endovasc Ther. 2001;8(2):150-5. http://dx.doi.org/10.1177/152660280100800209. PMid:11357975.
http://dx.doi.org/10.1177/15266028010080...

14 Abbas MA, Fowl RJ, Stone WM, et al. Hepatic artery aneurysm: factors that predict complications. J Vasc Surg. 2003;38(1):41-5. http://dx.doi.org/10.1016/S0741-5214(03)00090-9. PMid:12844087.
http://dx.doi.org/10.1016/S0741-5214(03)...

15 Stone WM, Abbas MA, Cherry KJ, Fowl RJ, Gloviczki P. Superior mesenteric artery aneurysms: is presence an indication for intervention? J Vasc Surg. 2002;36(2):234-7, discussion 237. http://dx.doi.org/10.1067/mva.2002.125027. PMid:12170202.
http://dx.doi.org/10.1067/mva.2002.12502...

16 Reardon PR, Otah E, Craig ES, Matthews BD, Reardon MJ. Laparoscopic resection of splenic artery aneurysms. Surg Endosc. 2005;19(4):488-93. http://dx.doi.org/10.1007/s00464-004-8916-8. PMid:15959711.
http://dx.doi.org/10.1007/s00464-004-891... ^-¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... . A incidência aumenta para 10% em pacientes com mais de 60 anos e naqueles com hipertensão portal⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... ^,¹⁶16 Reardon PR, Otah E, Craig ES, Matthews BD, Reardon MJ. Laparoscopic resection of splenic artery aneurysms. Surg Endosc. 2005;19(4):488-93. http://dx.doi.org/10.1007/s00464-004-8916-8. PMid:15959711.
http://dx.doi.org/10.1007/s00464-004-891... . Em um estudo de 3.600 arteriogramas, a incidência foi de 0,78%⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... ^,¹²12 Berceli SA. Hepatic and splenic artery aneurysms. Semin Vasc Surg. 2005;18(4):196-201. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2005.09.005. PMid:16360576.
http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.... .

Os aneurismas verdadeiros são responsáveis por 60% dos AAEs e afetam as mulheres quatro vezes mais do que os homens¹⁰10 Abbas MA, Stone WM, Fowl RJ, et al. Splenic artery aneurysms: two decades experience at Mayo Clinic. Ann Vasc Surg. 2002;16(4):442-9. http://dx.doi.org/10.1007/s10016-001-0207-4. PMid:12089631.
http://dx.doi.org/10.1007/s10016-001-020...

11 Pulli R, Dorigo W, Troisi N, Pratesi G, Innocenti AA, Pratesi C. Surgical treatment of visceral artery aneurysms: a 25-year experience. J Vasc Surg. 2008;48(2):334-42. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.043. PMid:18644480.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.... ^-¹²12 Berceli SA. Hepatic and splenic artery aneurysms. Semin Vasc Surg. 2005;18(4):196-201. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2005.09.005. PMid:16360576.
http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.... ^,¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... ^,¹⁸18 Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, Aljiffry M. Ruptured spontaneous splenic artery aneurysm: a case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.08.021. PMid:25240215.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.0... , situação potencialmente relacionada a uma descoberta incidental ou sintomática aumentada que coincide com o uso da ultrassonografia na gravidez⁷7 Lakin RO, Bena JF, Sarac TP, et al. The contemporary management of splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2011;53(4):958-64, discussion 965. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.055. PMid:21215563.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.... .

Uma das maiores séries de AAEs disponíveis, abrangendo duas décadas de experiência, com 217 pacientes, revelou que 79% dos pacientes afetados eram do sexo feminino, com idade média de 61 anos¹¹11 Pulli R, Dorigo W, Troisi N, Pratesi G, Innocenti AA, Pratesi C. Surgical treatment of visceral artery aneurysms: a 25-year experience. J Vasc Surg. 2008;48(2):334-42. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.043. PMid:18644480.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.... . Achados adicionais desse estudo revelaram que 95% dos aneurismas eram solitários e a maioria era assintomática; entretanto, outros autores relataram que até 20% dos AAEs são múltiplos⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... .

A maioria dos AAEs verdadeiros surge no corpo principal da artéria esplênica. Cerca de 74-87% se originam no terço distal, 20-22% no terço médio, e menos de 6% no terço proximal¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... . Por outro lado, a maioria dos aneurismas micóticos surge na bifurcação da artéria esplênica¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... .

Aneurismas maiores que 10 cm em diâmetro são classificadas como lesões gigantes por alguns autores, mas a maioria utiliza 5 cm como limiar¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... . Uma pesquisa bibliográfica revelou que AAEs gigantes são 1,78 vezes mais frequentes no sexo masculino, e a média de idade, no momento do diagnóstico, é de 57,5 anos para homens e 52,7 anos para as mulheres. Esses resultados sugerem que os AAEs são diagnosticados em uma idade mais avançada em pacientes masculinos¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... .

Em pacientes grávidas, a mortalidade, após a ruptura, é de 65-75%, com mais de 90% de mortalidade fetal. Em pacientes com hipertensão portal, a mortalidade é maior que 50%. Essas altas taxas podem ser atribuídas à natureza assintomática do aneurisma, à rápida deterioração após a ruptura e a frequentes erros de diagnóstico. A mortalidade, em pacientes não grávidas na mesma situação, é de 25-36%¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... .

ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA

Os AAEs podem ser verdadeiros ou falsos (pseudoaneurisma)¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... . Ambos se tornaram um achado vascular mais frequente devido ao uso e à precisão de técnicas avançadas de imagem, como a tomografia computadorizada (TC) e a ultrassonografia, que aumentaram a frequência do diagnóstico de degeneração das artérias viscerais¹⁹19 Tulsyan N, Kashyap VS, Greenberg RK, et al. The endovascular management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms. J Vasc Surg. 2007;45(2):276-83, discussion 283. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2006.10.049. PMid:17264002.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2006.10.... .

Pseudoaneurismas ocorrem com mais frequência em homens e são mais comumente decorrentes de pancreatite aguda ou crônica e de pseudocisto pancreático¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... ^,²⁰20 Abbey-Mensah G, Herskowitz MM, Walsh J, Leonardo RF. Massive Hematemesis from a Splenic Artery Pseudoaneurysm Presenting Two Years after Penetrating Trauma. Case Rep Radiol. 2018;2018:7473168. http://dx.doi.org/10.1155/2018/7473168. PMid:29862112.
http://dx.doi.org/10.1155/2018/7473168... . Afirma-se que até 10% dos pacientes com pancreatite desenvolvem complicações arteriais como resultado de enzimas pancreáticas ativadas que digerem a parede arterial. A artéria esplênica é a mais comumente envolvida nessas complicações²⁰20 Abbey-Mensah G, Herskowitz MM, Walsh J, Leonardo RF. Massive Hematemesis from a Splenic Artery Pseudoaneurysm Presenting Two Years after Penetrating Trauma. Case Rep Radiol. 2018;2018:7473168. http://dx.doi.org/10.1155/2018/7473168. PMid:29862112.
http://dx.doi.org/10.1155/2018/7473168... .

Causas menos comuns podem estar relacionadas ao aumento concomitante de intervenções biliares percutâneas e endovasculares²¹21 Tessier DJ, Abbas MA, Fowl RJ, et al. Management of rare mesenteric arterial branch aneurysms. Ann Vasc Surg. 2002;16(5):586-90. http://dx.doi.org/10.1007/s10016-001-0271-9. PMid:12183776.
http://dx.doi.org/10.1007/s10016-001-027... , úlceras pépticas²⁰20 Abbey-Mensah G, Herskowitz MM, Walsh J, Leonardo RF. Massive Hematemesis from a Splenic Artery Pseudoaneurysm Presenting Two Years after Penetrating Trauma. Case Rep Radiol. 2018;2018:7473168. http://dx.doi.org/10.1155/2018/7473168. PMid:29862112.
http://dx.doi.org/10.1155/2018/7473168... , infecção micótica da parede da artéria⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... e trauma¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... ^,²⁰20 Abbey-Mensah G, Herskowitz MM, Walsh J, Leonardo RF. Massive Hematemesis from a Splenic Artery Pseudoaneurysm Presenting Two Years after Penetrating Trauma. Case Rep Radiol. 2018;2018:7473168. http://dx.doi.org/10.1155/2018/7473168. PMid:29862112.
http://dx.doi.org/10.1155/2018/7473168... . O trauma abdominal é geralmente contuso em vez de penetrante e, mais frequentemente, intraesplênico em vez de restrito à artéria esplênica principal²⁰20 Abbey-Mensah G, Herskowitz MM, Walsh J, Leonardo RF. Massive Hematemesis from a Splenic Artery Pseudoaneurysm Presenting Two Years after Penetrating Trauma. Case Rep Radiol. 2018;2018:7473168. http://dx.doi.org/10.1155/2018/7473168. PMid:29862112.
http://dx.doi.org/10.1155/2018/7473168... .

Em geral, os pseudoaneurismas são mais propensos a se romperem do que os verdadeiros, e alguns autores propuseram o manejo de todos os pseudoaneurismas com intervenção²²22 Gabelmann A, Görich J, Merkle EM. Endovascular treatment of visceral artery aneurysms. J Endovasc Ther. 2002;9(1):38-47. http://dx.doi.org/10.1177/152660280200900108. PMid:11958324.
http://dx.doi.org/10.1177/15266028020090... ^,²³23 Guillon R, Garcier JM, Abergel A, et al. Management of splenic artery aneurysms and false aneurysms with endovascular treatment in 12 patients. Cardiovasc Intervent Radiol. 2003;26(3):256-60. http://dx.doi.org/10.1007/s00270-003-1948-y. PMid:14562974.
http://dx.doi.org/10.1007/s00270-003-194... .

A dor é o sintoma típico do quadro clínico de um pseudoaneurisma esplênico, e a tomografia com contraste demonstra, na fase arterial, a contrastação da artéria esplênica ou de um de seus ramos intraesplênicos cercados por um hematoma. Talvez o melhor descritor para esse achado seja o termo hematoma pulsátil, que descreve tanto a doença como o risco de ruptura observado com qualquer pseudoaneurisma. Como na maioria destes, existe risco de ruptura se não houver tratamento, e todos devem ser tratados, independentemente do tamanho ou da manifestação⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... .

ETIOLOGIA E HISTOLOGIA

A razão para o desenvolvimento do AAE não é totalmente conhecida. Diferentes mecanismos têm sido propostos como tendo papel na patogênese. As propostas de Trimble & Hill permanecem válidas, quando sugeriram que a dilatação aneurismática resulta de dois fatores contribuintes: fraqueza da parede arterial e aumento da pressão arterial⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... .

As condições de risco mais relatadas são:

a
hipertensão portal⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... ^,¹¹11 Pulli R, Dorigo W, Troisi N, Pratesi G, Innocenti AA, Pratesi C. Surgical treatment of visceral artery aneurysms: a 25-year experience. J Vasc Surg. 2008;48(2):334-42. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.043. PMid:18644480.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.... ^,¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... ^,¹⁸18 Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, Aljiffry M. Ruptured spontaneous splenic artery aneurysm: a case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.08.021. PMid:25240215.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.0... ^,²⁴24 Stanley JC, Wakefield TW, Graham LM, Whitehouse WM Jr, Zelenock GB, Lindenauer SM. Clinical importance and management of splanchnic artery aneurysms. J Vasc Surg. 1986;3(5):836-40. http://dx.doi.org/10.1016/0741-5214(86)90059-5. PMid:3701947.
http://dx.doi.org/10.1016/0741-5214(86)9... ;
b
hipertensão arterial¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... ^,¹⁹19 Tulsyan N, Kashyap VS, Greenberg RK, et al. The endovascular management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms. J Vasc Surg. 2007;45(2):276-83, discussion 283. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2006.10.049. PMid:17264002.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2006.10.... ^,²⁵25 Martin D, Farinha HT, Dattner N, Rotman S, Demartines N, Sauvain MO. Spontaneous non-traumatic splenic artery aneurysm rupture: a case report and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018;22(10):3147-50. http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805_15074. PMid:29863260.
http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805... ;
c
aterosclerose¹¹11 Pulli R, Dorigo W, Troisi N, Pratesi G, Innocenti AA, Pratesi C. Surgical treatment of visceral artery aneurysms: a 25-year experience. J Vasc Surg. 2008;48(2):334-42. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.043. PMid:18644480.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.... ^,¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... ^,¹⁸18 Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, Aljiffry M. Ruptured spontaneous splenic artery aneurysm: a case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.08.021. PMid:25240215.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.0... ;
d
diabetes⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... ;
e
aneurisma cerebral⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... ;
f
transplante de fígado⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... ^,¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... ^,¹⁸18 Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, Aljiffry M. Ruptured spontaneous splenic artery aneurysm: a case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.08.021. PMid:25240215.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.0... ;
g
fibroplasia medial⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... ^,⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... ^,¹⁸18 Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, Aljiffry M. Ruptured spontaneous splenic artery aneurysm: a case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.08.021. PMid:25240215.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.0... ^,²⁴24 Stanley JC, Wakefield TW, Graham LM, Whitehouse WM Jr, Zelenock GB, Lindenauer SM. Clinical importance and management of splanchnic artery aneurysms. J Vasc Surg. 1986;3(5):836-40. http://dx.doi.org/10.1016/0741-5214(86)90059-5. PMid:3701947.
http://dx.doi.org/10.1016/0741-5214(86)9... ^,²⁵25 Martin D, Farinha HT, Dattner N, Rotman S, Demartines N, Sauvain MO. Spontaneous non-traumatic splenic artery aneurysm rupture: a case report and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018;22(10):3147-50. http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805_15074. PMid:29863260.
http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805... ;
h
deficiência de alfa-1-antitripsina⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... ^,⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... ^,²⁵25 Martin D, Farinha HT, Dattner N, Rotman S, Demartines N, Sauvain MO. Spontaneous non-traumatic splenic artery aneurysm rupture: a case report and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018;22(10):3147-50. http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805_15074. PMid:29863260.
http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805... ;
i
tabagismo¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... ;
j
cirrose hepática¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... ^,¹⁸18 Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, Aljiffry M. Ruptured spontaneous splenic artery aneurysm: a case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.08.021. PMid:25240215.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.0... ;
k
sexo feminino¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... ;
l
esplenomegalia¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... ^,¹⁸18 Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, Aljiffry M. Ruptured spontaneous splenic artery aneurysm: a case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.08.021. PMid:25240215.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.0... ;
m
doença do colágeno⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... ^,¹¹11 Pulli R, Dorigo W, Troisi N, Pratesi G, Innocenti AA, Pratesi C. Surgical treatment of visceral artery aneurysms: a 25-year experience. J Vasc Surg. 2008;48(2):334-42. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.043. PMid:18644480.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.... ^,¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... ^,¹⁸18 Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, Aljiffry M. Ruptured spontaneous splenic artery aneurysm: a case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.08.021. PMid:25240215.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.0... ;
n
condições inflamatórias¹¹11 Pulli R, Dorigo W, Troisi N, Pratesi G, Innocenti AA, Pratesi C. Surgical treatment of visceral artery aneurysms: a 25-year experience. J Vasc Surg. 2008;48(2):334-42. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.043. PMid:18644480.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.... ^,¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... ^,¹⁸18 Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, Aljiffry M. Ruptured spontaneous splenic artery aneurysm: a case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.08.021. PMid:25240215.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.0... ;
o
origem anômala da artéria esplênica¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... ;
p
fatores infecciosos⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... ^,²⁵25 Martin D, Farinha HT, Dattner N, Rotman S, Demartines N, Sauvain MO. Spontaneous non-traumatic splenic artery aneurysm rupture: a case report and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018;22(10):3147-50. http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805_15074. PMid:29863260.
http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805... ;
q
anomalias congênitas que afetam as artérias do intestino anterior¹⁸18 Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, Aljiffry M. Ruptured spontaneous splenic artery aneurysm: a case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.08.021. PMid:25240215.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.0... ;
r
gravidez¹⁸18 Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, Aljiffry M. Ruptured spontaneous splenic artery aneurysm: a case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.08.021. PMid:25240215.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.0... , com multiparidade⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... ^,²⁴24 Stanley JC, Wakefield TW, Graham LM, Whitehouse WM Jr, Zelenock GB, Lindenauer SM. Clinical importance and management of splanchnic artery aneurysms. J Vasc Surg. 1986;3(5):836-40. http://dx.doi.org/10.1016/0741-5214(86)90059-5. PMid:3701947.
http://dx.doi.org/10.1016/0741-5214(86)9... .

Histologicamente, há a perda da camada média, com desintegração das fibras elásticas¹⁸18 Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, Aljiffry M. Ruptured spontaneous splenic artery aneurysm: a case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.08.021. PMid:25240215.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.0... ^,²⁵25 Martin D, Farinha HT, Dattner N, Rotman S, Demartines N, Sauvain MO. Spontaneous non-traumatic splenic artery aneurysm rupture: a case report and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018;22(10):3147-50. http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805_15074. PMid:29863260.
http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805... ^,²⁶26 Stanley JC, Fry WJ. Pathogenesis and clinical significance of splenic artery aneurysms. Surgery. 1974;76(6):898-909. PMid:4428355., e a perda do músculo liso é o achado mais frequente. Calcificação, hiperplasia intimal, displasia arterial, displasia fibromuscular e degeneração medial são achados histopatológicos comuns¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... . Embora um número significativo de AAEs apresente calcificações e outras características patológicas, como observado na aterosclerose, essas alterações parecem ser secundárias à degeneração arterial, em vez de a aterosclerose ser a principal etiologia subjacente²⁵25 Martin D, Farinha HT, Dattner N, Rotman S, Demartines N, Sauvain MO. Spontaneous non-traumatic splenic artery aneurysm rupture: a case report and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018;22(10):3147-50. http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805_15074. PMid:29863260.
http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805... . Notam-se também espessamento subendotelial e acúmulo de glicosaminoglicanos na camada subintimal⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... ^,²⁶26 Stanley JC, Fry WJ. Pathogenesis and clinical significance of splenic artery aneurysms. Surgery. 1974;76(6):898-909. PMid:4428355..

A GRAVIDEZ

Acredita-se que influências hormonais e alterações do fluxo portal durante a gestação desempenhem um papel importante no desenvolvimento do AAE⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... . A patogênese da doença não é bem compreendida. Supõe-se que, na gravidez, um aumento nos níveis circulantes de estrogênio, progesterona e relaxina aumente o fluxo sanguíneo e a pressão sanguínea dentro da artéria esplênica, levando ao enfraquecimento da parede arterial, o que resulta em dilatação²⁷27 Al-Habbal Y, Christophi C, Muralidharan V. Aneurysms of the splenic artery—a review. Surgeon. 2010;8(4):223-31. http://dx.doi.org/10.1016/j.surge.2009.11.011. PMid:20569943.
http://dx.doi.org/10.1016/j.surge.2009.1... ^,²⁸28 Gourgiotis S, Alfaras P, Salemis NS. Spontaneous rupture of splenic artery aneurysm in pregnancy: a case report. Adv Med Sci. 2008;53(2):341-3. http://dx.doi.org/10.2478/v10039-008-0016-x. PMid:18614438.
http://dx.doi.org/10.2478/v10039-008-001... . Alterações fisiológicas da gravidez, como aumento do débito cardíaco, aumento do volume sanguíneo e hipertensão portal, também aumentam o estresse na parede arterial. O efeito colateral dessas alterações é o aumento da chance de formação e/ou ruptura de aneurisma esplênico na gravidez⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... .

Embora os AAEs sejam geralmente assintomáticos, as gestantes que apresentem dor no quadrante superior esquerdo do abdome devem ser examinadas imediatamente para diagnosticar um possível AAE ou outra patologia²¹21 Tessier DJ, Abbas MA, Fowl RJ, et al. Management of rare mesenteric arterial branch aneurysms. Ann Vasc Surg. 2002;16(5):586-90. http://dx.doi.org/10.1007/s10016-001-0271-9. PMid:12183776.
http://dx.doi.org/10.1007/s10016-001-027... . A fim de mitigar o risco de morte materna ou fetal após a ruptura, os médicos devem permanecer cientes de que o AAE é fonte potencial de dor abdominal aguda em mulheres grávidas²⁹29 McMahon DP, Ward WH, Harwood JL, Moore EM. An institutional review of splenic artery aneurysm in childbearing-aged females and splenic artery aneurysm rupture during pregnancy. Is screening justified? Mil Med. 2012;177(1):96-8. http://dx.doi.org/10.7205/MILMED-D-11-00252. PMid:22338988.
http://dx.doi.org/10.7205/MILMED-D-11-00... .

Outros aneurismas com grande número de relatos de rompimento durante a gravidez incluem os de aorta, cerebrais, renais, coronarianos e ovarianos⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... .

A multiparidade parece influenciar a incidência de AAE em mulheres, sendo quatro vezes mais comum em multíparas. A maioria (dois terços) dos aneurismas se rompem no terceiro trimestre, seguido de rupturas no segundo trimestre⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... .

Muitas vezes, há erro diagnóstico na ruptura de AAE na gravidez, pois essa se apresenta com sintomas (náuseas, vômitos, hipotensão) semelhantes aos das emergências obstétricas mais comuns³⁰30 Parrish J, Maxwell C, Beecroft JR. Splenic Artery Aneurysm in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2015;37(9):816-8. http://dx.doi.org/10.1016/S1701-2163(15)30153-5. PMid:26605452.
http://dx.doi.org/10.1016/S1701-2163(15)... .

HISTÓRIA NATURAL

O risco de ruptura aumenta quando o aneurisma mede mais de 2 cm de diâmetro⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... . Há evidência de que a maioria dos AAEs assintomáticos, com menos de 2 cm e altamente calcificados em não grávidas não crescerão significativamente, podem ser monitorados de forma eficaz com imagens seriadas e apresentam um risco insignificante de ruptura⁷7 Lakin RO, Bena JF, Sarac TP, et al. The contemporary management of splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2011;53(4):958-64, discussion 965. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.055. PMid:21215563.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.... ^,¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... . No entanto, durante a gravidez, o tratamento proativo de aneurismas menores que 2 cm deve ser realizado⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... .

Existem algumas evidências de uma relação inversa entre a quantidade de calcificação e o tamanho do aneurisma e, portanto, o risco de ruptura. Pseudoaneurismas têm um risco significativamente maior, com uma taxa de mortalidade por ruptura espontânea de quase 100%¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... .

QUADRO CLÍNICO

Os AAEs são relativamente raros e insidiosos. O diagnóstico incidental é frequentemente “presuntivo”, baseado em sombras calcificadas circulares vistas no quadrante superior esquerdo de uma radiografia abdominal³¹31 de Vries JE, Schattenkerk ME, Malt RA. Complications of splenic artery aneurysm other than intraperitoneal rupture. Surgery. 1982;91(2):200-4. PMid:7058498..

Embora muitos AAEs sejam assintomáticos¹²12 Berceli SA. Hepatic and splenic artery aneurysms. Semin Vasc Surg. 2005;18(4):196-201. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2005.09.005. PMid:16360576.
http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.... , pode manifestar-se como dor abdominal no quadrante superior esquerdo, massa abdominal pulsátil nesse local, ou choque hipotensivo secundário à ruptura do aneurisma (3% a 10% dos casos)²2 Hogendoorn W, Lavida A, Hunink MG, et al. Open repair, endovascular repair, and conservative management of true splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2014;60(6):1667-76.e1. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.067. PMid:25264364.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.... .

RUPTURA

Alguns (2-10%) dos pacientes apresentarão ruptura espontânea, com mortalidade de 10-40%. Esses podem apresentar dor abdominal aguda epigástrica ou no quadrante superior esquerdo, dor no ombro esquerdo (sinal de Kehr) e instabilidade hemodinâmica¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... , associados a náuseas, vômitos e colapso súbito⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... .

Os aneurismas podem se romper livremente na cavidade peritoneal e no trato gastrointestinal, causando hemorragia gastrointestinal ou erosão em estruturas vizinhas, como a veia esplênica, resultando em fístula arteriovenosa³²32 Siablis D, Papathanassiou ZG, Karnabatidis D, Christeas N, Katsanos K, Vagianos C. Splenic arteriovenous fistula and sudden onset of portal hypertension as com- plications of a ruptured splenic artery aneurysm: successful treatment with transcatheter arterial embolization. A case study and review of the literature. World J Gastroenterol. 2006;12(26):4264-6. http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v12.i26.4264. PMid:16830391.
http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v12.i26.42... . Um alto fluxo sanguíneo através desta pode levar à síndrome do roubo mesentérico, o que pode resultar em isquemia do intestino delgado não transmural³³33 Sendra F, Safran DB, McGee G. A rare complication of splenic artery aneurysm. Mesenteric steal syndrome. Arch Surg. 1995;130(6):669-72. http://dx.doi.org/10.1001/archsurg.1995.01430060107022.
http://dx.doi.org/10.1001/archsurg.1995.... .

A ruptura pode ser súbita ou acontecer em dois estágios, o que ocorre em 20 a 25% dos casos. Esta última é caracterizada pela contenção inicial dentro da retrocavidade por omento e/ou coágulos sanguíneos, que bloqueiam o forame de Winslow. Isso é seguido pela ruptura livre para a cavidade peritoneal, quando a tensão dentro da retrocavidade aumenta. A apresentação clínica é na forma de dor abdominal inicialmente súbita, com um período de tempo estável intermediário, seguido de colapso circulatório súbito⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... .

Ruptura na gravidez

A ruptura geralmente ocorre na gravidez, em 95% das vezes, especialmente no terceiro trimestre¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... . Apresenta-se como choque hemodinâmico grave de início súbito, não traumático²⁵25 Martin D, Farinha HT, Dattner N, Rotman S, Demartines N, Sauvain MO. Spontaneous non-traumatic splenic artery aneurysm rupture: a case report and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018;22(10):3147-50. http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805_15074. PMid:29863260.
http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805... . O descolamento de placenta é um dos diagnósticos errôneos mais comuns⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... .

Mas pode haver variações. Richardson et al.³⁴34 Richardson AJ, Bahlool S, Knight J. Ruptured splenic artery aneurysm in pregnancy presenting in a manner similar to pulmonary embolus. Anaesthesia. 2006;61(2):187-9. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2044.2005.04469.x. PMid:16430572.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2044.20... relataram um caso de ruptura de AAE na gravidez que apresentava quadro semelhante ao da embolia pulmonar, com dor torácica no lado esquerdo. Fender et al.³⁵35 Fender GRK, Haslett E, Leary T, Bland E, Hackett G. Management of splenic artery aneurysm rupture during trial of with epidural anesthesia. Am J Obstet Gynecol. 1999;180(4):1038-9. http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(99)70682-4. PMid:10203679.
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(99)... relataram um caso em que os sinais clínicos da ruptura foram mascarados por anestesia epidural usada durante o parto.

A sensibilidade abdominal pode estar aumentada, embora os sinais de choque sejam os aspectos mais sugestivos. O rastreamento com cardiotocograma anormal também é observado em casos de gravidez avançada⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... .

O distúrbio fetal e a mortalidade geralmente são resultados da hipovolemia e do choque. Em casos de ruptura, o objetivo é a reanimação imediata e a cessação do sangramento, geralmente por laparotomia cesariana. A esplenectomia ou a pancreatectomia geralmente são empregadas nesses casos, com ligadura da artéria esplênica⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... .

DIAGNÓSTICO

Os AAEs são descobertos incidentalmente ou, em casos sintomáticos, quando se rompem⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... . Além disso, são frequentemente ignorados ou têm um diagnóstico tardio, devido a sintomas inespecíficos ou à falta de sintomas clínicos. Os sintomas inespecíficos incluem dor epigástrica ou no quadrante superior esquerdo, náuseas, vômitos ou anorexia¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... .

No momento do diagnóstico, o diâmetro médio é de 2,1 cm e raramente ultrapassa 3 cm¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... . A suspeita diagnóstica de AAE pode ser feita por radiografia abdominal, ultrassonografia, ultrassonografia com Doppler, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e arteriografia da aorta abdominal¹⁸18 Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, Aljiffry M. Ruptured spontaneous splenic artery aneurysm: a case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.08.021. PMid:25240215.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.0... .

Exames complementares

a
Radiografia abdominal

Embora não seja o primeiro exame para AAE, a radiografia abdominal realizada por outro motivo pode revelar AAE calcificado, com um anel característico e uma área central de transparência à esquerda do primeiro corpo vertebral lombar⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... ^,³⁶36 Parangi S, Levine D, Henry A, Isakovich N, Pories S. Surgical gastrointestinal disorders during pregnancy. Am J Surg. 2007;193(2):223-32. http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2006.04.021. PMid:17236852.
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2006... .

Se essas calcificações anormais forem descobertas, incidentalmente, na radiografia, imagens de corte transversais adicionais são necessárias para caracterizar e facilitar o planejamento. A calcificação serve como um marcador da doença subjacente e não deve ser interpretada como sinal de um processo estável e de longa duração. Por exemplo, calcificações foram observadas em 90% dos AAEs que progrediram para a ruptura⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... .

b
Ultrassonografia e ultrassonografia com Doppler

São exames preferíveis na gravidez, porque não são invasivos e têm bom custo-benefício. Em casos de emergência, geralmente revelam a presença de líquido livre no abdome, e o diagnóstico é confirmado em laparotomia⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... .

Não há contraindicações para os procedimentos ultrassonográficos durante a gravidez, os quais substituem amplamente a radiografia como o principal método de imagem fetal. No entanto, sua utilidade é limitada pela dependência do operador, em pacientes obesos, sombra de gases intestinais e arteriosclerose. A probabilidade de perder lesões menores também é bastante alta, devido à limitada resolução espacial⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... .

A ultrassonografia facilita a avaliação em tempo real da dinâmica do fluxo do aneurisma, mas pode levar a uma subestimação do tamanho real da lesão quando o Doppler colorido é usado⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... .

c
Tomografia computadorizada e ressonância magnética

O uso difundido da TC modificou a apresentação clínica dos AAEs devido ao aumento da detecção de aneurismas viscerais assintomáticos²⁵25 Martin D, Farinha HT, Dattner N, Rotman S, Demartines N, Sauvain MO. Spontaneous non-traumatic splenic artery aneurysm rupture: a case report and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018;22(10):3147-50. http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805_15074. PMid:29863260.
http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805... .

A TC com contraste, geralmente, é o estudo de escolha para identificar um AAE. Os achados típicos incluem uma massa de atenuação baixa contínua com a artéria esplênica e que demonstra realce interno da fase arterial, se o aneurisma estiver patente⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... , e o TC consegue distinguir o vaso tortuoso do aneurisma⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... .

Mas se deve, sempre, tentar evitar o uso de meio de contraste intravascular durante a gestação, utilizando-o apenas se for absolutamente essencial e somente após discussão dos riscos e benefícios com a paciente, a fim de tentar evitar qualquer possível risco para o fígado fetal⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... .

d
Angiografia por subtração digital

A angiografia por subtração digital (ASD) é o padrão-ouro para o diagnóstico de AAE. Mas na gestação, geralmente, é empregada apenas durante uma intervenção radiológica, como embolização com mola ou implante de stent endoluminal⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... .

No que diz respeito à segurança da ASD, deve-se ponderar o uso do contraste, conforme discutido acima⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... .

Na angiografia, apenas o lúmen patente do saco aneurismático é opacificado, o que pode causar subestimação do verdadeiro tamanho, e fornece pouca informação sobre as relações de tecido mole vizinhas⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... .

TRATAMENTO

Não existe consenso sobre o tratamento dos pacientes com AAE. Os verdadeiros assintomáticos com dimensões maiores que 2 cm têm alto risco de ruptura, e portanto o tratamento é recomendado²2 Hogendoorn W, Lavida A, Hunink MG, et al. Open repair, endovascular repair, and conservative management of true splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2014;60(6):1667-76.e1. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.067. PMid:25264364.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.... ^,³3 Trastek VF, Pairolero PC, Bernatz PE. Splenic artery aneurysms. World J Surg. 1985;9(3):378-83. http://dx.doi.org/10.1007/BF01655271. PMid:4013352.
http://dx.doi.org/10.1007/BF01655271... ^,⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... ^,¹¹11 Pulli R, Dorigo W, Troisi N, Pratesi G, Innocenti AA, Pratesi C. Surgical treatment of visceral artery aneurysms: a 25-year experience. J Vasc Surg. 2008;48(2):334-42. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.043. PMid:18644480.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.... ^,¹²12 Berceli SA. Hepatic and splenic artery aneurysms. Semin Vasc Surg. 2005;18(4):196-201. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2005.09.005. PMid:16360576.
http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.... ^,²⁵25 Martin D, Farinha HT, Dattner N, Rotman S, Demartines N, Sauvain MO. Spontaneous non-traumatic splenic artery aneurysm rupture: a case report and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018;22(10):3147-50. http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805_15074. PMid:29863260.
http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805... ^,³⁷37 Patel A, Weintraub JL, Nowakowski FS, et al. Single-center experience with elective transcatheter coil embolization of splenic artery aneurysms: technique and midterm follow-up. J Vasc Interv Radiol. 2012;23(7):893-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvir.2012.03.009. PMid:22579853.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvir.2012.03... . O risco de ruptura de pseudoaneurismas não está relacionado com as suas dimensões, e todos devem ser tratados¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... . Os aneurismas sintomáticos, em gestantes ou que planejam engravidar, em portadores de hipertensão portal, ou em candidatos a transplante hepático, devem ser tratados¹¹11 Pulli R, Dorigo W, Troisi N, Pratesi G, Innocenti AA, Pratesi C. Surgical treatment of visceral artery aneurysms: a 25-year experience. J Vasc Surg. 2008;48(2):334-42. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.043. PMid:18644480.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.... ^,³⁸38 Lee PC, Rhee RY, Gordon RY, Fung JJ, Webster MW. Management of splenic artery aneurysms: the significance of portal and essential hypertension. J Am Coll Surg. 1999;189(5):483-90. http://dx.doi.org/10.1016/S1072-7515(99)00168-4. PMid:10549737.
http://dx.doi.org/10.1016/S1072-7515(99)... , independentemente do tamanho¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... .

Qualquer que seja o mecanismo de formação, a questão essencial para os médicos continua a ser o manejo clínico e, especificamente, o momento de intervir. AAEs com aumento rápido, sintomáticos ou com ruptura requerem tratamento⁷7 Lakin RO, Bena JF, Sarac TP, et al. The contemporary management of splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2011;53(4):958-64, discussion 965. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.055. PMid:21215563.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.... .

Modelos vasculares impressos em três dimensões podem ser úteis no planejamento. Estes podem ser produzidos praticamente com baixo custo³⁹39 Itagaki MW. Using 3D printed models for planning and guidance during endovascular intervention: a technical advance. Diagn Interv Radiol. 2015;21(4):338-41. http://dx.doi.org/10.5152/dir.2015.14469. PMid:26027767.
http://dx.doi.org/10.5152/dir.2015.14469... .

Como opções de tratamento, temos os reparos cirúrgicos aberto, laparoscópico e transabdominal percutâneo; o reparo endovascular; e o tratamento conservador. Como essa doença é rara, a maioria dos estudos é retrospectiva, com poucos pacientes e, portanto, nenhuma evidência de Nível 1 está disponível²2 Hogendoorn W, Lavida A, Hunink MG, et al. Open repair, endovascular repair, and conservative management of true splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2014;60(6):1667-76.e1. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.067. PMid:25264364.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.... . Todas as opções de gerenciamento têm vantagens e desvantagens.

a
Reparo cirúrgico

1. Aberto

Demonstrou excelentes resultados a longo prazo, mas com alta mortalidade perioperatória²2 Hogendoorn W, Lavida A, Hunink MG, et al. Open repair, endovascular repair, and conservative management of true splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2014;60(6):1667-76.e1. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.067. PMid:25264364.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.... . Ainda continua sendo o padrão-ouro para o tratamento¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... . Na ruptura com instabilidade hemodinâmica, a cirurgia aberta é largamente utilizada¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... .

A cirurgia para AAE pode levar a uma taxa de mortalidade de 1% a 3%, juntamente com uma taxa de complicações perioperatória de 9% a 25%, por lesões esplênicas ou pancreáticas³3 Trastek VF, Pairolero PC, Bernatz PE. Splenic artery aneurysms. World J Surg. 1985;9(3):378-83. http://dx.doi.org/10.1007/BF01655271. PMid:4013352.
http://dx.doi.org/10.1007/BF01655271... ^,¹¹11 Pulli R, Dorigo W, Troisi N, Pratesi G, Innocenti AA, Pratesi C. Surgical treatment of visceral artery aneurysms: a 25-year experience. J Vasc Surg. 2008;48(2):334-42. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.043. PMid:18644480.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.... ^,²⁶26 Stanley JC, Fry WJ. Pathogenesis and clinical significance of splenic artery aneurysms. Surgery. 1974;76(6):898-909. PMid:4428355.. Tenta-se sempre evitar a esplenectomia, devido ao aumento do risco de infecções bacterianas a longo prazo⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... ^,²⁵25 Martin D, Farinha HT, Dattner N, Rotman S, Demartines N, Sauvain MO. Spontaneous non-traumatic splenic artery aneurysm rupture: a case report and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018;22(10):3147-50. http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805_15074. PMid:29863260.
http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805... .

As opções clássicas incluem a ligadura do aneurisma com ou sem ressecção do baço e a ressecção com revascularização⁴⁰40 Ikeda O, Tamura Y, Nakasone Y, Iryou Y, Yamashita Y. Nonoperative management of unruptured visceral artery aneurysms: treatment by transcatheter coil embolization. J Vasc Surg. 2008;47(6):1212-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.01.032. PMid:18440188.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.01.... . Geralmente, a aneurismectomia e a reconstrução com preservação esplênica (através das artérias gástricas curtas)⁸8 Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08.002. PMid:17869597.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.08... são a opção para o AAE proximal, enquanto o AAE distal requer aneurismectomia com esplenectomia e, às vezes, pancreatectomia distal, se o aneurisma estiver muito aderente à cauda do pâncreas²⁵25 Martin D, Farinha HT, Dattner N, Rotman S, Demartines N, Sauvain MO. Spontaneous non-traumatic splenic artery aneurysm rupture: a case report and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018;22(10):3147-50. http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805_15074. PMid:29863260.
http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805... .

2. Laparoscópico

A ligadura laparoscópica simples da artéria proximal ao AAE associada a ressecção do AAE com ou sem esplenectomia tem sido realizada com frequência crescente. É uma técnica simples, segura e minimamente invasiva, com rápida recuperação, diminuição da dor pós-operatória e menor permanência hospitalar, em comparação com a técnica aberta⁴¹41 Kim Y, Johna S. Laparoscopic excision of splenic artery aneurysm. JSLS. 2013;17(1):132-4. http://dx.doi.org/10.4293/108680812X13517013317392. PMid:23743385.
http://dx.doi.org/10.4293/108680812X1351... . O reparo laparoscópico do AAE é a intervenção laparoscópica mais realizada de todos os aneurismas, devido à localização do AAE e seu fácil acesso⁴²42 Obuchi T, Sasaki A, Nakajima J, Nitta H, Otsuka K, Wakabayashi G. Laparoscopic surgery for splenic artery aneurysm. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009;19(4):338-40. http://dx.doi.org/10.1097/SLE.0b013e3181a89206. PMid:19692887.
http://dx.doi.org/10.1097/SLE.0b013e3181... . O maior estudo de intervenções laparoscópicas, consistindo em 16 pacientes, não relatou conversões, necessidade de reoperação, afecções relacionadas ou mortes²2 Hogendoorn W, Lavida A, Hunink MG, et al. Open repair, endovascular repair, and conservative management of true splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2014;60(6):1667-76.e1. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.067. PMid:25264364.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.... .

Alguns autores defendem a ressecção com grampeador tangencial nos aneurismas saculares para preservar o fluxo, mas outros temem que esse tipo de tratamento laparoscópico deixe parte da artéria doente, e, portanto, possa contribuir para a recidiva⁴¹41 Kim Y, Johna S. Laparoscopic excision of splenic artery aneurysm. JSLS. 2013;17(1):132-4. http://dx.doi.org/10.4293/108680812X13517013317392. PMid:23743385.
http://dx.doi.org/10.4293/108680812X1351... .

A ligadura do segmento proximal e distal é considerada mais segura nas lesões do terço médio, pois é uma região aderida ao pâncreas. No entanto, o risco de lesão pancreática durante a dissecção laparoscópica de um AAE é mais teórico do que real, porque a artéria corre separada do parênquima pancreático e um plano pode ser encontrado entre os dois⁴¹41 Kim Y, Johna S. Laparoscopic excision of splenic artery aneurysm. JSLS. 2013;17(1):132-4. http://dx.doi.org/10.4293/108680812X13517013317392. PMid:23743385.
http://dx.doi.org/10.4293/108680812X1351... .

Apesar de sua segurança e aplicabilidade, esse procedimento requer experiência e ultrassonografia invasiva. É contraindicado em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou em risco de ruptura. A excisão laparoscópica pode ser o tratamento ideal, particularmente no início da gravidez e no caso de pequenas lesões. No entanto, não é adequado para aneurismas e lesões maiores com aderências aos tecidos circundantes¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... .

3. Transabdominal percutâneo

É uma opção para casos em que o tratamento transcateter não é adequado ou falhou. Essa técnica envolve aplicação direta de mola ou injeção de trombina na lesão¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... . Realiza-se o acesso percutâneo ao AAE com agulha fina, seguido da injeção de trombina com ou sem colocação de molas. Só deve ser considerado um método de último recurso, se todos os tratamentos endovasculares tiverem sido tentados⁴³43 Krueger K, Zaehringer M, Lackner K. Percutaneous treatment of a splenic artery pseudoaneurysm by thrombin injection. J Vas Int Rad. 2005;16(7):1023-5. http://dx.doi.org/10.1097/01.RVI.0000162167.54455.C0. PMid:16002512.
http://dx.doi.org/10.1097/01.RVI.0000162... .

b
Reparo endovascular

A preferência atual pela terapia endovascular baseia-se no fato de que se trata de um procedimento de baixa mortalidade e morbidade no curto prazo, realizado sob anestesia local e permitindo rápida recuperação após um curto período de internação hospitalar⁷7 Lakin RO, Bena JF, Sarac TP, et al. The contemporary management of splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2011;53(4):958-64, discussion 965. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.055. PMid:21215563.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.... .

Em uma revisão sistemática com meta-análise²2 Hogendoorn W, Lavida A, Hunink MG, et al. Open repair, endovascular repair, and conservative management of true splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2014;60(6):1667-76.e1. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.067. PMid:25264364.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.... , mostrou-se que o tratamento endovascular dos AAEs tem melhores resultados a curto prazo do que o tratamento aberto. No entanto, o aberto está associado a menos complicações tardias e reintervenções durante o acompanhamento²2 Hogendoorn W, Lavida A, Hunink MG, et al. Open repair, endovascular repair, and conservative management of true splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2014;60(6):1667-76.e1. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.067. PMid:25264364.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.... ^,²⁵25 Martin D, Farinha HT, Dattner N, Rotman S, Demartines N, Sauvain MO. Spontaneous non-traumatic splenic artery aneurysm rupture: a case report and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018;22(10):3147-50. http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805_15074. PMid:29863260.
http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805... .

c
Tratamento conservador

O tratamento conservador não tem risco imediato, mas acarreta um aumento posterior do risco de ruptura do aneurisma, o que pode resultar em hemorragia e risco de morte²2 Hogendoorn W, Lavida A, Hunink MG, et al. Open repair, endovascular repair, and conservative management of true splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2014;60(6):1667-76.e1. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.067. PMid:25264364.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.... .

A modificação dos fatores de risco para doença arterial periférica, como mudanças de estilo de vida, cessação do tabagismo, antiagregantes plaquetários, anti-hipertensivos e estatinas já foi oferecida e parece lógica, mas as evidências que comprovem sua eficácia são ruins¹⁷17 Summerour, VA, Bramhall, SR. Splenic artery aneurysms. Adv Emerg Med. 2018;8(1):1-2. http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136.
http://dx.doi.org/10.18686/aem.v8.136... .

Uma vez confirmada a ausência ou o crescimento lento, a imagem seriada pode ser realizada a cada 1 a 2 anos. A maior quantidade de crescimento para um paciente sob observação seriada foi o de uma mulher de 80 anos, cujo aneurisma cresceu de 2,4 a 3,0 cm ao longo de 3 anos e meio⁷7 Lakin RO, Bena JF, Sarac TP, et al. The contemporary management of splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2011;53(4):958-64, discussion 965. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.055. PMid:21215563.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.... .

Da mesma forma que outros aneurismas, os médicos devem informar aos pacientes os sinais e sintomas de ruptura de AAE, e a importância de procurar atendimento médico imediato em caso de suspeita⁷7 Lakin RO, Bena JF, Sarac TP, et al. The contemporary management of splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2011;53(4):958-64, discussion 965. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.055. PMid:21215563.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.... .

Um estudo mostrou a correlação inversa entre a calcificação do AAE e o tamanho inicial do aneurisma⁷7 Lakin RO, Bena JF, Sarac TP, et al. The contemporary management of splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2011;53(4):958-64, discussion 965. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.055. PMid:21215563.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.... . Quanto maior a quantidade de calcificação presente no AAE, menor ele é na apresentação. No entanto, não foi possível correlacionar a presença de calcificação com o risco de ruptura do AAE. Não há evidência de um papel protetor contra o crescimento do aneurisma, nem como um fator na contração do AAE após terapia endovascular⁷7 Lakin RO, Bena JF, Sarac TP, et al. The contemporary management of splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2011;53(4):958-64, discussion 965. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.055. PMid:21215563.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.... .

Tratamento endovascular

As técnicas endovasculares mais utilizadas incluem embolização com ou sem stent, exclusão com stent recoberto, injeção de trombina, injeção de Gelfoam (Pfizer Inc., Nova York, NY), colocação de cola, colocação de plugue, injeção de partícula e injeção de álcool polivinílico⁴⁴44 Fankhauser GT, Stone WM, Naidu SG, et al. The minimally invasive management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms. J Vasc Surg. 2011;53(4):966-70. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.071. PMid:21216559.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.... .

Independentemente da abordagem, o princípio do tratamento é a “exclusão” da lesão da circulação⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... .

Passo a passo

Princípios do tratamento endovascular

A abordagem atual começa com acesso percutâneo arterial remoto⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... através de uma bainha valvulada. Desse local, a artéria esplênica é selecionada com uma série de guias e cateteres⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... . Um cateter de base fornece suporte para um menor (microcateter), que é usado para seletivar a localização vascular para tratamento⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... . A escolha do material ou do método dependerá da anatomia do paciente, da conformação da artéria esplênica e da presença ou ausência de circulação colateral⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... .

EMBOLIZAÇÃO

A embolização é a colocação endovascular intencional de material para trombose do vaso, e este é frequentemente o tratamento de escolha. Atualmente, não há evidências para apoiar a superioridade do implante de stent ou da embolização⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... .

Incluem materiais simples (por exemplo, molas) e complexos (Amplatzer Vascular Plug; St Jude Medical, St Paul, Minn), estruturas metálicas, materiais particulados, como esponja de gelatina (Gelfoam; Pharmacia Upjohn/Pfizer, Kalamazoo, Mich); e líquidos, como o cianoacrilato de n-butilo (Trufill; Cordis Neurovascular, Miami Lakes, Fla) e o etileno copolímero de álcool vinílico (Onyx; eV3 Endovascular/Covidien, Plymouth, Minn)¹⁹19 Tulsyan N, Kashyap VS, Greenberg RK, et al. The endovascular management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms. J Vasc Surg. 2007;45(2):276-83, discussion 283. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2006.10.049. PMid:17264002.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2006.10.... .

A tortuosidade da artéria esplênica é frequentemente o principal fator limitante que impede o avanço rápido de uma bainha guia ou de um cateter-guia para um nível adequado de implantação⁴⁵45 Mirmehdi I, Fabian MA. Management of spontaneously ruptured splenic artery aneurysm in pregnancy with endovascular stent-graft. J Vasc Med Surg. 2015;3:204..

Deve-se lembrar da administração profilática de antibióticos, que é recomendada para a embolização envolvendo a artéria esplênica.³⁰30 Parrish J, Maxwell C, Beecroft JR. Splenic Artery Aneurysm in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2015;37(9):816-8. http://dx.doi.org/10.1016/S1701-2163(15)30153-5. PMid:26605452.
http://dx.doi.org/10.1016/S1701-2163(15)... .

a
Molas

As molas são o material mais utilizado e estão disponíveis em uma ampla gama de tamanhos e formas, a partir de formas simples, cônicas e cilíndricas até estruturas complexas projetadas para uma aplicação específica⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... .

Consiste em colocar molas em um saco vascular até que esteja excluído da circulação ou obliterado⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... . Esta técnica de sac-packing é bem adequada para um aneurisma sacular com um “pescoço” estreito, o que permite a retenção das molas no saco e preserva o fluxo da artéria esplênica⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... .

A segunda técnica, conhecida como a técnica “sanduíche”, envolve embolização da artéria esplênica aferente e eferente ao aneurisma. Esse método pode ser usado nos casos em que o fluxo colateral possa pressurizar a lesão se apenas um segmento do vaso estiver ocluído. A embolização da porção aferente seria insatisfatória, uma vez que ramos das artérias pancreáticas, gástricas ou distais, atuando como vasos colaterais de preenchimento retrógrado, podem manter o aneurisma pressurizado. A artéria eferente é geralmente fechada primeiro, seguida pela artéria aferente. A técnica “sanduíche” também pode ser aplicada em configurações complexas de múltiplos aferentes ou eferentes⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
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As molas podem ser:

a
“empurráveis”: colocadas por avançamento (com um fio “empurrador” ou um líquido injetado), por meio de um cateter cuja ponta está dentro da lesão vascular ou local a ser trombosado;
b
destacáveis: uma implantação controlada e precisa de uma mola pode ser alcançada com um design que envolve um fio de conexão destacável, que permanece ligado à mola até que uma corrente contínua, pressão hidrostática ou outra força seja aplicada. Esse recurso “destacável” facilita a implantação precisa das molas e permite a sua recaptura ou substituição até a localização precisa ser alcançada⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
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Muitas vezes, várias molas são necessárias para a oclusão adequada do vaso, a depender do cenário ou do tamanho da lesão⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
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b
Stent

Entre as técnicas de exclusão vascular, além da embolização, há o uso de stents recobertos e não recobertos. Esses stents consistem em uma estrutura metálica com material biocompatível⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... . Os stents utilizados com maior frequência são autoexpansíveis e expansíveis por balão¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... .

O benefício de usar um stent recoberto é que ele fornece um novo lúmen através da artéria esplênica e exclui a lesão vascular⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... . Também minimiza o infarto esplênico e as complicações da possível formação de abscesso com a embolização da mola¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... .

Essa técnica é particularmente útil no contexto de um aneurisma com um pescoço largo. Se o pescoço é grande, o uso de embolização com mola convencional é imprudente, por causa do aumento do risco de a mola se deslocar, o que pode levar potencialmente à embolização de outras estruturas importantes ou à trombose da artéria principal. Uma desvantagem conhecida dos stents recobertos e que pode limitar seu uso é a dificuldade em avançar os stents através de vasos pequenos ou tortuosos. Por isso, muitas vezes são reservados para locais proximais mais acessíveis¹⁹19 Tulsyan N, Kashyap VS, Greenberg RK, et al. The endovascular management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms. J Vasc Surg. 2007;45(2):276-83, discussion 283. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2006.10.049. PMid:17264002.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2006.10.... .

c
Mola com stent

Uma combinação de várias técnicas de tratamento pode ser necessária para alguns casos, particularmente para AAEs gigantes ou pacientes com comorbidades¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... , como embolização com mola assistida por stent. Esta é uma combinação de técnicas usada em certas lesões anatomicamente desafiadoras. Combina o uso de stent de metal e molas. O stent de metal é implantado em toda a lesão para servir como um andaime, e um cateter é, então, colocado através da malha do stent. A segurança de embolização com mola melhorou marcadamente porque as molas estão agora “engaioladas” atrás do stent⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... .

d
Embolização líquida

A embolização líquida é feita com agentes que se moldam ao saco aneurismático. Utiliza-se um cateter de entrega ou injeção percutânea direta. Os casos em que essa técnica é benéfica incluem lesões com alto fluxo sanguíneo e lesões em que a posição desejada do dispositivo embólico é mais distal à ponta do cateter de introdução⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
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Agentes formadores de moldes são usados, como o cianoacrilato de n-butila e o etileno copolímero de álcool vinílico, por meio de injeção controlada. O material flui, inicialmente, e endurece dentro do lúmen da lesão vascular. Além disso, agentes como esponjas de gelatina e trombina (trombina JMI; King Pharmaceuticals, Bristol, Tenn) podem ser injetados para iniciar a cascata de coagulação para trombose da lesão⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
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e
Implante de plugue

Outro método para oclusão vascular envolve uma estrutura metálica complexa, como o plugue vascular Amplatzer (St Jude Medical). Consiste de uma rede de nitinol tridimensional que é avançado por meio de um cateter de entrega. Uma vez no local desejado, o plugue é implantado, desparafusando um fio de segurança, destacável. Ele é projetado para implantação precisa com o uso de um único dispositivo de oclusão autoexpansível. Agentes líquidos injetáveis também podem ser usados conjuntamente⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... .

Acompanhamento pós-embolização

O acompanhamento de imagem em intervalos de 1 ano foi proposto, devido ao risco de 20% de reperfusão após embolização com mola bem-sucedida. E, se a reperfusão ocorre, o saco aneurismático é novamente exposto a pressões sistêmicas, e pode, mais uma vez, estar em risco de ruptura⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... .

Complicações da embolização

As complicações mais frequentes da embolização transcateter são migração da mola, ruptura do aneurisma, infarto intestinal, febre, infarto esplênico e abscesso¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... .

A maioria dos procedimentos endovasculares (80% a 90%) é tecnicamente bem-sucedida, com apenas um pequeno grau de infarto esplênico. O fluxo colateral, predominantemente através das artérias gástricas curtas, mantém a perfusão. Entretanto, os riscos de infarto esplênico aumentam com embolizações mais distais⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... .

A pancreatite isquêmica é outra complicação potencial, decorrente da oclusão de ramos da artéria pancreática, mas raramente ocorre se houver suprimento arterial colateral intacto⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... .

Outra complicação teórica associada com o tratamento de AAE é a síndrome da sepse pneumocócica. No momento, não há recomendação publicada sobre o uso da vacinação profilática contra organismos encapsulados no contexto de embolização da artéria esplênica⁹9 Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics. 2013;33(3):E71-96. http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036. PMid:23674782.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.333115036... .

Além disso, um aneurisma pode se recanalizar, apesar de a embolização ser bem-sucedida. Nesses casos, pode ser preferível a reembolização ou o tratamento cirúrgico abdominal aberto¹1 Akbulut S, Otan E. Management of giant splenic artery aneurysm: comprehensive literature review. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e1016. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001016. PMid:26166071.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000... . Há até um relato de caso de migração da mola para o estômago⁴⁶46 Tekola BD, Arner DM, Behm BW. Coil migration after transarterial coil embolization of a splenic artery pseudoaneurysm. Case Rep Gastroenterol. 2013;7(3):487-91. http://dx.doi.org/10.1159/000357151. PMid:24348322.
http://dx.doi.org/10.1159/000357151... .

Síndrome pós-embolização

A síndrome pós-embolização (SPE) pode se manifestar como febre, dor abdominal²⁵25 Martin D, Farinha HT, Dattner N, Rotman S, Demartines N, Sauvain MO. Spontaneous non-traumatic splenic artery aneurysm rupture: a case report and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018;22(10):3147-50. http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805_15074. PMid:29863260.
http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805... , íleo, disfunção plaquetária, contagem elevada de leucócitos⁴⁷47 Piffaretti G, Tozzi M, Lomazzi C, et al. Splenic artery aneurysms: postembolization syndrome and surgical complications. Am J Surg. 2007;193(2):166-70. http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2006.09.007. PMid:17236842.
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2006... , derrame pleural e, possivelmente, pancreatite após o infarto do baço, e é a complicação mais comum após correção endovascular. Pode, potencialmente, requerer hospitalização prolongada. Sintomas da SPE são relatados em até 30% dos pacientes²⁵25 Martin D, Farinha HT, Dattner N, Rotman S, Demartines N, Sauvain MO. Spontaneous non-traumatic splenic artery aneurysm rupture: a case report and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018;22(10):3147-50. http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805_15074. PMid:29863260.
http://dx.doi.org/10.26355/eurrev_201805... . Porém, não se correlaciona com o infarto esplênico. Alguns pacientes completamente assintomáticos podem ter evidência de infarto esplênico em exames rotineiros de imagem pós-procedimento⁷7 Lakin RO, Bena JF, Sarac TP, et al. The contemporary management of splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2011;53(4):958-64, discussion 965. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.055. PMid:21215563.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.... .

Pacientes com AAEs distais parecem estar em maior risco para SPE e/ou infarto esplênico assintomático. A vigilância pós-procedimento para infarto esplênico e formação de abscessos é justificada. Pacientes com SPE têm redução dos sintomas com o tempo, e a intervenção cirúrgica não é necessária⁷7 Lakin RO, Bena JF, Sarac TP, et al. The contemporary management of splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2011;53(4):958-64, discussion 965. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.055. PMid:21215563.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os AAEs são uma patologia rara, mas potencialmente fatal, com mortalidade alta, principalmente em pacientes grávidas, após a ruptura. Seu diagnóstico costuma ser tardio e necessita de uma alta taxa de suspeição. A preferência atual é pelo tratamento endovascular (exceto quando em choque hemorrágico, caso em que, por enquanto, costuma-se optar pela laparotomia), com baixa mortalidade e morbidade no curto prazo, realizado sob anestesia local e que permite rápida recuperação após um curto período de internação hospitalar. Ainda não se sabe qual a melhor técnica endovascular, seja por embolização com ou sem stent, exclusão com stent recoberto, injeção de trombina, injeção de Gelfoam, colocação de cola, colocação de plugue, injeção de partícula ou injeção de álcool polivinílico, e necessita-se de estudos prospectivos maiores para se saber qual técnica é a mais eficaz e segura.

Como citar: Mariúba JVO. Aneurismas de artéria esplênica: história natural e técnicas de tratamento. J Vasc Bras. 2020;19:e20190058. https://doi.org/10.1590/1677-5449.190058
Fonte de financiamento: Nenhuma.
O estudo foi realizado no Centro de Cuidados da Circulação e da Coluna, Sorocaba, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
13 Dez 2019
Data do Fascículo
2020

Histórico

Recebido
09 Jun 2019
Aceito
29 Jul 2019

Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer meio, sem restrições desde que o trabalho original seja corretamente citado.

[1] Como citar: Mariúba JVO. Aneurismas de artéria esplênica: história natural e técnicas de tratamento. J Vasc Bras. 2020;19:e20190058. https://doi.org/10.1590/1677-5449.190058

[2] Fonte de financiamento: Nenhuma.

[3] O estudo foi realizado no Centro de Cuidados da Circulação e da Coluna, Sorocaba, SP, Brasil.

Brasil