Resumos

Introdução

A Hemorragia Pós-Parto (HPP) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna em todo o mundo¹1. Edwards HM. Aetiology and treatment of severe postpartum haemorrhage. Dan Med J. [Internet]. 2018 Mar [cited Apr 19, 2018];65(3): B5444. Available from: http://ugeskriftet.dk/files/b5444_aetiology_and_treatment_of_severe_postpartum_haemorrhage.pdf
http://ugeskriftet.dk/files/b5444_aetiol... -²2. Souza ML, Laurenti R, Knobel R, Monticelli M, Brüggemann OM, Drake E. Maternal mortality due to hemorrhage in Brazil. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2013 May-June;21(3):711-8. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013000300009
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013... . HPP é definida como a perda de sangue acima de 500 ml, mensurada até 24 horas após o parto; depois desse intervalo de tempo, a mensuração dessa quantidade é mantida, mas definida como HPP tardia¹1. Edwards HM. Aetiology and treatment of severe postpartum haemorrhage. Dan Med J. [Internet]. 2018 Mar [cited Apr 19, 2018];65(3): B5444. Available from: http://ugeskriftet.dk/files/b5444_aetiology_and_treatment_of_severe_postpartum_haemorrhage.pdf
http://ugeskriftet.dk/files/b5444_aetiol... ,³3. Devine PC. Obstetric Hemorrhage. Semin Perinatol. 2009 Apr;33(2):76-81. doi: http://dx.doi.org/10.1053/j.semperi.2008.12.004
http://dx.doi.org/10.1053/j.semperi.2008... . Estima-se que a perda de até 500 ml de sangue em mulheres saudáveis não repercuta de maneira negativa, porém quando excede essa quantidade, se não controlada, pode ser fatal¹1. Edwards HM. Aetiology and treatment of severe postpartum haemorrhage. Dan Med J. [Internet]. 2018 Mar [cited Apr 19, 2018];65(3): B5444. Available from: http://ugeskriftet.dk/files/b5444_aetiology_and_treatment_of_severe_postpartum_haemorrhage.pdf
http://ugeskriftet.dk/files/b5444_aetiol... . A HPP primária ocorre durante as primeiras 24 horas e é mais provável que resulte em morbidade e mortalidade maternas, enquanto a hemorragia secundária se refere à hemorragia que aparece de 24 horas a seis semanas após o parto¹1. Edwards HM. Aetiology and treatment of severe postpartum haemorrhage. Dan Med J. [Internet]. 2018 Mar [cited Apr 19, 2018];65(3): B5444. Available from: http://ugeskriftet.dk/files/b5444_aetiology_and_treatment_of_severe_postpartum_haemorrhage.pdf
http://ugeskriftet.dk/files/b5444_aetiol... ,³3. Devine PC. Obstetric Hemorrhage. Semin Perinatol. 2009 Apr;33(2):76-81. doi: http://dx.doi.org/10.1053/j.semperi.2008.12.004
http://dx.doi.org/10.1053/j.semperi.2008... .

De modo geral, a HPP pode ser classificada em decorrência de um ou mais dos seguintes eventos: alteração do tônus uterino (atonia), tecido placentário ou coágulos sanguíneos retidos e laceração do aparelho genital ou coagulopatia¹1. Edwards HM. Aetiology and treatment of severe postpartum haemorrhage. Dan Med J. [Internet]. 2018 Mar [cited Apr 19, 2018];65(3): B5444. Available from: http://ugeskriftet.dk/files/b5444_aetiology_and_treatment_of_severe_postpartum_haemorrhage.pdf
http://ugeskriftet.dk/files/b5444_aetiol... ,³3. Devine PC. Obstetric Hemorrhage. Semin Perinatol. 2009 Apr;33(2):76-81. doi: http://dx.doi.org/10.1053/j.semperi.2008.12.004
http://dx.doi.org/10.1053/j.semperi.2008... . Quanto à prevenção da HPP, os procedimentos se iniciam com a avaliação do perfil de risco, a fim de que seja dimensionada a resposta às complicações, pois isso pode impedir que um pequeno sangramento se transforme em uma grave hemorragia, inclusive com risco de morte. Essa hemorragia constitui uma das complicações do terceiro período do trabalho de parto. Contudo, após a expulsão do feto, quando se inicia o terceiro período do parto, com o descolamento da placenta da parede uterina seguido de sua saída pelo canal do parto, pode ocorrer até mesmo um sangramento maior que o esperado. Portanto, é fundamental conhecer a fisiologia do parto e a condição clínica da mulher, assim como as intercorrências havidas durante o período gravídico-puerperal, as quais podem contribuir para a ocorrência de hemorragia¹1. Edwards HM. Aetiology and treatment of severe postpartum haemorrhage. Dan Med J. [Internet]. 2018 Mar [cited Apr 19, 2018];65(3): B5444. Available from: http://ugeskriftet.dk/files/b5444_aetiology_and_treatment_of_severe_postpartum_haemorrhage.pdf
http://ugeskriftet.dk/files/b5444_aetiol... ,⁴4. Callaghan W, Kuklina E, Berg C. Trends in postpartum hemorrhage: United States, 1994-2006. Am J Obstet Gynecol. 2010 Apr;202(4):353.e1-6.doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2010.01.011
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2010.01.0... .

A prevenção da HPP exige preparação da equipe para a utilização de protocolos com abordagem multidisciplinar que devem envolver a manutenção da estabilidade hemodinâmica, enquanto, simultaneamente, identifica-se e trata-se a causa da perda de sangue. Uma combinação de previsão e prevenção, reconhecimento precoce e ação coordenada rápida é indispensável para assegurar a prevenção da HPP. A comunicação eficiente entre os integrantes da equipe obstétrica multidisciplinar é, pois, primordial⁵5. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics, Shields LE, Goffman D, CaugheyAB.Practice Bulletin Nº 183: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017 Oct;130(4):e168-86 doi: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002351
https://doi.org/10.1097/AOG.000000000000... .

A prevenção e o controle da HPP requerem tecnologias de suporte ao parto e de intervenção, caso ocorram sangramentos indesejados. Dessa forma, os profissionais e os serviços de saúde devem conhecer e colocar em prática as tecnologias com maior índice de evidência, assim como o resultado de suas aplicações, com o menor agravo para as mulheres e seus bebês. Além disso, para que a assistência ocorra de forma segura e em tempo hábil, os serviços precisam dispor de capacidade de coordenação de pessoas, equipamentos e processos de trabalho bem estabelecidos. Logo, a existência das técnicas e tecnologias, assim como dos protocolos, não assegura, por si só, a prevenção e o controle da hemorragia; há necessidade de pessoal, em quantidade e qualidade, para responder às demandas nos serviços assistenciais.

As tecnologias, o conhecimento das evidências e as construções propostas pelos profissionais têm sua importância aumentada exponencialmente desde meados do século XX, de modo a tornar inconcebível, hoje, a prestação de serviços de qualidade sem tais recursos, muitos deles, inclusive, de caráter inovador⁶6. Souza LEPF. Health, development and innovation: a contribution of the critical theory of technology to the discussion. Cad Saúde Pública. 2016;32(Supl2):e00029615. doi: http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00029615
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00029... . Todas essas capacidades de que o serviço precisa dispor são conhecidas como tecnologias em saúde – termo que abrange toda intervenção utilizada para promover a saúde. “Nesse sentido, as tecnologias para a saúde podem ser consideradas como a aplicação prática de conhecimentos, por isso, incluem máquinas, procedimentos clínicos e cirúrgicos, medicamentos, programas e sistemas para prover cuidados à saúde”⁷7. Costa IAP, Souza ML, Souza SCSM, Souza ACRH, Khanum S, Rangel RCT. Brazilian nursing technology production: an integrative review. J Nurs Care. 2016;5(6):373.doi: http://dx.doi.org/10.4172/2167-1168.1000373
http://dx.doi.org/10.4172/2167-1168.1000... .

De forma semelhante, a literatura apresenta os elementos integrantes das tecnologias em saúde, acrescentando que são todo e qualquer método/dispositivo utilizado para promover saúde, impedir a morte, tratar doenças e melhorar a reabilitação ou o cuidado do indivíduo ou da população⁸8. Koerich MS, Backes DS, Scortegagna HM, Wall ML, Veronese AM, Zeferino MT, et al. Care technologies in health and nursing and their philosophical perspectives. Texto Contexto Enferm. [Internet]. 2006 [cited Jul 20, 2016];15(Esp):178-85. Available from:http://www.scielo.br/pdf/tce/v15nspe/v15nspea22.pdf
http://www.scielo.br/pdf/tce/v15nspe/v15... .

As tecnologias de produto tradicionais (equipamentos, medicamentos, materiais) requerem etapas intermediárias, com processos e atores relativamente diferenciados, ainda que cada vez mais articulados. Cabe destacar que as tecnologias de produto, como recursos diagnósticos ou terapêuticos na atenção à saúde, tornam-se mais efetivas quando aliadas às tecnologias de processo. Estas, por sua vez, incluem procedimentos operacionais, técnicas de cuidado, educacionais e de gestão. Assim, deve-se buscar o fortalecimento da base científica da atenção à saúde e da produção de evidências para a inovação das tecnologias de produto e de processo⁹9. Novaes HMD, Carvalheiro JR. Science, technology and innovation in healthcare and social development and life quality: theses to discuss. Ciênc Saúde Coletiva. 2007 Nov;12(Suppl): 1841-9. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232007000700007
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232007... -¹⁰10. Nascimento NM, Progianti JM, Novoa RI, Oliveira TR, Vargens OMC. Non-invasive tecnologies of care at childbirth used by nurses: the perception of users’ women. Esc Anna Nery. 2010 July/Sept;14(3):456-61. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S1414-81452010000300004
http://dx.doi.org/10.1590/S1414-81452010... .

Há na literatura consultada várias revisões sistemáticas sobre HPP, no entanto a HPP ainda perfaz níveis elevados de morbimortalidade, principalmente nos países em desenvolvimento. Por essa razão, estudos dessa natureza precisam ser realizados periodicamente, uma vez que toda e qualquer tecnologia ao longo do tempo deve ser revista e atualizada, principalmente quando considerada sua aplicação em contextos e populações diferentes⁶6. Souza LEPF. Health, development and innovation: a contribution of the critical theory of technology to the discussion. Cad Saúde Pública. 2016;32(Supl2):e00029615. doi: http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00029615
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00029...

7. Costa IAP, Souza ML, Souza SCSM, Souza ACRH, Khanum S, Rangel RCT. Brazilian nursing technology production: an integrative review. J Nurs Care. 2016;5(6):373.doi: http://dx.doi.org/10.4172/2167-1168.1000373
http://dx.doi.org/10.4172/2167-1168.1000... -⁸8. Koerich MS, Backes DS, Scortegagna HM, Wall ML, Veronese AM, Zeferino MT, et al. Care technologies in health and nursing and their philosophical perspectives. Texto Contexto Enferm. [Internet]. 2006 [cited Jul 20, 2016];15(Esp):178-85. Available from:http://www.scielo.br/pdf/tce/v15nspe/v15nspea22.pdf
http://www.scielo.br/pdf/tce/v15nspe/v15... ,¹¹11. Steven L Clark, MD Obstetric hemorrhage. Semin Perinatol. 2016 March, 40(2):109-11. doi:https://doi.org/10.1053/j.semperi.2015.11.016
https://doi.org/10.1053/j.semperi.2015.1... .

Para superar as causas da HPP e seus determinantes de natureza sociocultural, técnica e tecnológica em diferentes cenários geoeconômicos, os resultados das revisões sistemáticas devem ser difundidos nos serviços de saúde de modo a contribuírem para a elaboração de protocolos com abordagem multidisciplinar. Nesse cenário, a enfermagem, principalmente a obstétrica, pode propor inovação nos processos de cuidado, entre outros, como os associados à segurança do paciente, especialmente quando da aplicação dos produtos farmacológicos¹¹11. Steven L Clark, MD Obstetric hemorrhage. Semin Perinatol. 2016 March, 40(2):109-11. doi:https://doi.org/10.1053/j.semperi.2015.11.016
https://doi.org/10.1053/j.semperi.2015.1... .

Mediante a importância dos sangramentos, que podem estar associados a diversos eventos, como atonia uterina, ruptura de útero, discrasia sanguínea, incompatibilidade feto-pélvica e descolamento prematuro de placenta¹1. Edwards HM. Aetiology and treatment of severe postpartum haemorrhage. Dan Med J. [Internet]. 2018 Mar [cited Apr 19, 2018];65(3): B5444. Available from: http://ugeskriftet.dk/files/b5444_aetiology_and_treatment_of_severe_postpartum_haemorrhage.pdf
http://ugeskriftet.dk/files/b5444_aetiol... , e tendo em vista a necessidade de preparo da equipe para intervir adequadamente, assim como a escassez de informações sobre as tecnologias existentes na área, definiu-se como objetivo deste estudo identificar as evidências acerca das contribuições das tecnologias de cuidado usadas para a prevenção e o controle da hemorragia no terceiro estágio do parto.

Método

Trata-se de uma Revisão Sistemática com a adoção do fluxograma PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)¹²12. Costa LOP, Maher CG, Lopes AD, De Noronha MA, Costa LCM. Transparent reporting of studies relevant to physical therapy practice. Rev Bras Fisioter. 2011;15(4):267-71.doi: 10.1590/S1413-35552011005000009
https://doi.org/10.1590/S1413-3555201100... para apresentação dos resultados. Todo o processo da revisão foi norteado pela pergunta de pesquisa: “Quais as evidências das contribuições das tecnologias de cuidado usadas para a prevenção e o controle da hemorragia no terceiro estágio do parto?”. Adotou-se o suporte do protocolo PIO [acrônimo para Paciente, Intervenção e “Outcomes” (desfecho/resultado)]¹³13. Cirelli MA, Figueiredo RM, Zem-Mascarenhas SH. The PICO strategy for the research question construction and evidence search. Rev. Latino-Am. Enfermagem. [Internet]. 2007[cited Set 12, 2017];15(3):[4f]. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v15n3/v15n3a23.pdf
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v15n3/v15n... , no qual P (população/participantes) foi representado por mulheres com perda de sangue no terceiro estágio de parto; I (intervenção/procedimento), por tecnologias para prevenção da HPP; e O (resultado) representou a ocorrência de HPP, o nível de perda de sangue ou o sucesso do gerenciamento na redução de danos às mulheres.

A coleta de dados realizou-se no período de 10 a 12 de julho de 2016, nas bases de dados Literatura Latino-Americana de Ciências da Saúde (LILACS), Banco de Dados em Enfermagem (BDENF), Scientific Electronic Library Online – Brazil (SciELO - Brasil), National Library of Medicine (PubMed)/Medical Literature Analysis and Retrieval System on Line (MEDLINE) e Scopus. Foi eleito o período de junho de 2006 a julho de 2016 porque se considerou que neste seriam encontradas as tecnologias mais atuais. De 13 de julho a 30 de dezembro de 2016 procedeu-se à identificação dos estudos cujo título ou resumo abordasse a temática, disponíveis na íntegra em português, espanhol ou inglês, observada a estratégia de busca com os seguintes descritores, adequando-os para busca nas bases de dados: MeSHTerms - postpartumhemorrhage; hemorrhage; postpartumperiod; labor stage, third. Termo All Fields - hemorrhage; hemorrhages; hemorrhagic; bleeding; postpartum; puerperal; Third Stage. Termos DeCS - postpartumhemorrhage; Hemorragia Pós-Parto; Hemorragia Puerperal; Hemorragia Posparto; hemorragia; sangramento; Período Pós-Parto; Pos-parto; posparto; Terceira Fase do Trabalho de Parto. Adotaram-se como palavras-chave: Terceiro período; Terceiro estágio; Terceira etapa. Utilizaram-se as expressões booleanas “AND”, “NOT” e “OR” a fim de localizar os registros onde ocorressem simultaneamente os descritores referidos.

Dois pesquisadores independentes realizaram a seleção dos artigos, examinando cada um destes por título, por resumo e pelo texto completo, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: estudos sobre tecnologias de prevenção da hemorragia no terceiro estágio de parto; nascimento institucional ou familiar; parto conduzido por qualquer assistente de nascimento ou assistente de parto tradicional; ensaio clínico randomizado (ECR) ou quase randomizado e estudos observacionais e descritivos analíticos. Foram considerados critérios de exclusão: teses, dissertações, editoriais, revisões integrativas e sistemáticas, estudos observacionais descritivos e estudos qualitativos.

Após a seleção dos textos pelos pesquisadores, realizou-se uma reunião para conciliação das concordâncias e discordâncias, com consulta detalhada aos textos completos. Dos 48 artigos selecionados, em 10 houve discordância na seleção entre os pesquisadores, resultando, por fim, na inclusão de quatro desses textos, perfazendo 42 artigos na revisão final. O coeficiente Kappa¹⁴14. Vituri DW, Évora YDM. Reliability of indicators of nursing care quality: testing interexaminer agreement and reliability. Rev. Latino-Am. Enfermagem. mar.-abr. 2014;22(2):234-40 doi: 10.1590/0104-1169.3262.2407
https://doi.org/10.1590/0104-1169.3262.2...

15. Stemler SE. Acomparison of consensus, consistency, and measurement approaches to estimating interrater reliability. Prac Assess Res Eval. [Internet]. 2004 Mar [cited Aug 3, 2018];9(4):1-11. Available from: https://pareonlinenet/getvn.asp?v=9%26n=4.
https://pareonlinenet/getvn.asp?v=9%26n=...

16. Gates A, Vandermeer B, Hartling L. Technology-assisted risk of bias assessment in systematic reviews: a prospective cross-sectional evaluation of the Robot Reviewer machine learning tool. J Clin Epidemiol. 2018 Apr;96:54-62. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.12.015
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017....

17. Laborde-Castérot H, Agrinier N, Thilly N. Performing both propensity score and instrumental variable analyses in observational studies often leads to discrepant results: a systematic review. J Clin Epidemiol. 2015 Oct;68(10):1232-40. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.04.003
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2015.... -¹⁸18. Perroca MG, Gaidzinski RR. Assessing the interrater reliability of an instrument for classifying patients – Kappa Quotient. Rev Esc Enferm USP. 2003;37(1):72-80. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342003000100009
http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342003... , com intervalo de confiança de 95%, foi aplicado para avaliação da concordância entre os avaliadores. Esse coeficiente tem os seguintes níveis de medida: menor que zero, “insignificante”; entre 0 e 0,2, “fraca”; entre 0,21 e 0,40, “razoável”; entre 0,41 e 0,60, “moderada”; entre 0,61 e 0,80, “forte”; e entre 0,81 e 1,0, “quase perfeita”.

O nível de evidência identificado nos artigos analisados foi classificado de acordo com o sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)¹⁹19. Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al. Grade guidelines: 3 rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011;64(4): 401-6.doi: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.07.015
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.... -²⁰20. Zhang Y, Akl EA, Schünemann HJ. Using systematic reviews in guideline development: the GRADE approach. Res Synth Methods. 2018. https://doi.org/10.1002/jrsm.1313
https://doi.org/10.1002/jrsm.1313... , um sistema considerado sensível para graduar a qualidade das evidências. Nesse sistema, a qualidade da evidência é descrita em quatro níveis: alto, moderado, baixo e muito baixo (Figura 1). A evidência proveniente de ensaios clínicos randomizados começa com nível alto e a evidência proveniente de estudos observacionais, com nível baixo.

Nesta revisão, a partir da classificação adotada (sistema GRADE) para avaliar a qualidade das evidências, considerou-se o risco de viés dos ensaios clínicos randomizados das tecnologias de produto em relação às limitações metodológicas referentes ao delineamento ou à execução dos estudos individuais. As evidências dos ensaios clínicos randomizados podem ser rebaixadas por ausência de sigilo da alocação, ausência de cegamento, seguimento incompleto, relato seletivo de desfechos e outras limitações, como interrupção precoce do estudo por benefício e informações insuficientes para avaliar se há importante risco de viés. Para cada um desses domínios é avaliado o risco de viés, sendo classificado como alto risco, incerto e baixo risco de viés²⁰20. Zhang Y, Akl EA, Schünemann HJ. Using systematic reviews in guideline development: the GRADE approach. Res Synth Methods. 2018. https://doi.org/10.1002/jrsm.1313
https://doi.org/10.1002/jrsm.1313... .

Na terceira etapa, após a leitura dos textos completos, procedeu-se à sistematização de todos os estudos incluídos, o que foi feito depois da exclusão daqueles considerados não aderentes ao tema mediante conciliação dos resultados entre os pesquisadores independentes.

De modo a compilar e sintetizar os resultados dos diferentes estudos incluídos na revisão, foram confeccionados quadros, agrupando-se as tecnologias em duas categorias: tecnologias de produto e tecnologias de processo, expostas no decorrer da apresentação dos resultados.

Resultados

Aplicadas as estratégias de busca, encontraram-se 6.999 artigos e, destes, 6.726 foram excluídos pelas seguintes razões: 5.978 artigos apresentaram o título e/ou resumo não aderente ao tema, outros 652 artigos estavam publicados em mais de uma base de dados e ainda 96 não se caracterizavam como artigos (consistiam de teses, dissertações, literatura, revisões integrativas, estudos observacionais descritivos ou não pesquisados e estudos qualitativos).

Lidos integralmente 273 artigos, 42 foram incluídos como corpo de análise (Figura 2). O coeficiente Kappa¹⁴14. Vituri DW, Évora YDM. Reliability of indicators of nursing care quality: testing interexaminer agreement and reliability. Rev. Latino-Am. Enfermagem. mar.-abr. 2014;22(2):234-40 doi: 10.1590/0104-1169.3262.2407
https://doi.org/10.1590/0104-1169.3262.2...

15. Stemler SE. Acomparison of consensus, consistency, and measurement approaches to estimating interrater reliability. Prac Assess Res Eval. [Internet]. 2004 Mar [cited Aug 3, 2018];9(4):1-11. Available from: https://pareonlinenet/getvn.asp?v=9%26n=4.
https://pareonlinenet/getvn.asp?v=9%26n=...

16. Gates A, Vandermeer B, Hartling L. Technology-assisted risk of bias assessment in systematic reviews: a prospective cross-sectional evaluation of the Robot Reviewer machine learning tool. J Clin Epidemiol. 2018 Apr;96:54-62. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.12.015
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017....

17. Laborde-Castérot H, Agrinier N, Thilly N. Performing both propensity score and instrumental variable analyses in observational studies often leads to discrepant results: a systematic review. J Clin Epidemiol. 2015 Oct;68(10):1232-40. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.04.003
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2015.... -¹⁸18. Perroca MG, Gaidzinski RR. Assessing the interrater reliability of an instrument for classifying patients – Kappa Quotient. Rev Esc Enferm USP. 2003;37(1):72-80. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342003000100009
http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342003... obtido, com valor 0,86 na primeira etapa e 1,00 na segunda, demonstrou alta concordância entre os pesquisadores na seleção dos textos.

Quanto ao método dos artigos analisados, 39 são ECRs; um é quase-experimental; um, de coorte retrospectivo; e um, observacional. Ao ser analisado o risco de viés por meio do sistema GRADE (Figura 3) nos 39 ensaios clínicos randomizados classificados como tecnologias para prevenção e controle da hemorragia no terceiro estágio do parto, os achados revelaram que, em síntese, 14 artigos apresentavam evidência no Nível Alto (35,9%), 12 no Nível Moderado (30,8%) e 13 no Nível Baixo (33,3%). Os demais estudos (quase-experimental, de coorte retrospectivo e observacional) mantiveram o Nível de evidência baixo (Figuras 4 e 5).

Os artigos analisados foram classificados em tecnologias de produto e de processo⁹9. Novaes HMD, Carvalheiro JR. Science, technology and innovation in healthcare and social development and life quality: theses to discuss. Ciênc Saúde Coletiva. 2007 Nov;12(Suppl): 1841-9. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232007000700007
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232007... . Entre os 34 artigos classificados como tecnologias de produto (Figura 4), a maioria esteve representada por produtos farmacológicos e somente dois artigos se referiam a outro tipo de produto, ou seja, saco coletor de plástico e contribuição do intervalo de nascimento e dos cuidados pré-natais.

Ainda entre os 34 artigos classificados como estudos com tecnologias de produto, 30 deles abordaram tecnologias voltadas para a prevenção da HPP, incluindo oito que avaliaram o uso isolado de misoprostol; quatro, o uso de ocitocina por diferentes vias e dosagens; 12 estudos eram de comparação do misoprostol versus ocitocina; dois estudos confrontaram carbetocina versus sintometrina, um analisou ergometrina versus ocitocina e um, ergometrina versus ocitocina versus misoprostol, um focalizou PGF2α (Prostaglandina F2α) versus misoprostol e um avaliou ZB11 (ZhiByed 11 – Medicina tradicional Tibetana) versus misoprostol. As tecnologias de produto para a prevenção englobaram os estudos que apresentaram intervenções utilizando drogas uterotônicas e o saco coletor de plástico transparente.

Foram oito os artigos classificados como tecnologias de processo (Figura 5), nas quais se incluíram: manejo ativo do terceiro período do trabalho de parto; tração controlada do cordão; contato pele a pele e amamentação; massagem uterina transabdominal sustentada; e uma intervenção educacional.

Discussão

As evidências constituem um suporte para a tomada de decisões na condução da prática clínica. Estas, por sua vez, dão origem a novas abordagens de um problema ao longo do tempo. No entanto, como é reconhecido, as mudanças na prática assistencial são lentas, visto que a produção de conhecimento e sua incorporação requerem pessoal qualificado, pois a aplicação das evidências na prática assistencial é responsabilidade não de um único profissional, e sim de todo o sistema assistencial. Portanto, de todos os profissionais que compõem a instituição e a própria sociedade, ou seja, é preciso considerar a realidade sociocultural e educacional, bem como a cultura de segurança e inovação nos serviços de saúde relativa a práticas, intervenções e resultados. Do contrário, as evidências podem se tornar inócuas caso os profissionais estejam mobilizados pela repetição, e não pela inovação, comprometimento e responsabilidade com a vida.

É, pois, partindo desse pressuposto que passamos a apresentar as evidências encontradas nos 42 artigos selecionados que integram esta revisão sistemática: destes, 33 analisaram a eficácia das drogas uterotônicas para prevenção/tratamento da HPP, incluindo estudos sobre ocitocina, misoprostol, ergometrina, sintometrina, carbetocina, PGF2α e ZB11. A ocitocina e o misoprostol apareceram como as drogas mais estudadas e cujos resultados foram apresentados em maior número de publicações.

No que se refere às tecnologias de produto, a maioria dos artigos abordava a utilização de uterotônicos durante o terceiro período do trabalho de parto, indicando-os para a prevenção de HPP. Estudos incluídos neste manuscrito que avaliaram a eficácia da utilização de diferentes doses de ocitocina sintética quando comparada a outras drogas mostraram que, independentemente da dose e via de administração da ocitocina, foi menor o tempo de duração do terceiro período do trabalho de parto²¹21. Musa AO, Ijaiya MA, Saidu R, Aboyeji AP, Jimoh AA, Adesina KT, et al. Double-blind randomized controlled trial comparing Misoprostol and Oxytocin for management of the third stage of labor in a Nigerian hospital. Int J Gynecol Obstet. 2015;129(3):227-30. doi: http://doi.wiley.com/10.1016/j.ijgo.2015.01.008
http://doi.wiley.com/10.1016/j.ijgo.2015...

22. Rajaei M, Karimi S, Shahboodaghi Z, Mahboobi H, Khorgoei T, Rajaei F. Safety and efficacy of Misoprostol versus Oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage. J Pregnancy. 2014;2014:713879. doi: 10.1155/2014/713879
https://doi.org/10.1155/2014/713879...

23. Atukunda EC, Siedner MJ, Obua C, Mugyenyi GR, Twagirumukiza M, Agaba AG. sublingual Misoprostol versus intramuscular Oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage in Uganda: a double-blind randomized non-inferiority trial. PLoS Med. 2014 Nov;11(11):e1001752. doi: 10.1371/journal.pmed.1001752
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100...

24. Bellad MB, Tara D, Ganachari MS, Mallapur MD, Goudar SS, Kodkany BS, et al. Prevention of postpartum haemorrhage with sublingual Misoprostol or Oxytocin: a double-blind randomised controlled trial. BJOG An Int J ObstetGynaecol. 2012;119(8):975-82.doi: 10.1111/j.1471-0528.2012.03341.x.
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2012...

25. Vagge DS, Mamatha KR, Shivamurthy G, Rohatgi V. A comparative study to assess the efficacy and tolerability of per rectal Misoprostol and intravenous Oxytocin in prevention of primary postpartum haemorrhage in a tertiary care hospital. J Chem Pharm Res. [Internet]. 2014[cited Jan 12, 2018];6(3):1134-40. Available from: http://www.jocpr.com/articles/a-comparative-study-to-assess-the-efficacy-and-tolerability-of-per-rectal-misoprostol-and-intravenous-oxytocin-in-preven.pdf
http://www.jocpr.com/articles/a-comparat...

26. Firouzbakht M, Kiapour A, Omidvar S. Prevention of post-partum hemorrhage by rectal Misoprostol: a randomized clinical trial. J Nat Sci Biol Med. [Internet]. 2013 [cited Jan 12, 2018];4(1):134-7. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3633263&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article...

27. Tita ATN, Szychowski JM, Rouse DJ, Bean CM, Chapman V, Nothern A, et al. Higher-dose Oxytocin and hemorrhage after vaginal delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012;119(2):293–300. doi: 10.1097/AOG.0b013e318242da74
https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e318242...

28. Gutarra-Vilchez R, Campos Solórzano T, Samalvides Cuba F. Third stage of labor assisted with intraumbilical Oxytocin: expectant and routinary. Rev Peru Ginecol Obs. [Internet]. 2012 [cited Jan 12, 2018];58(4):285-90. Available from: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322012000400007&script=sci_arttext
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=...

29. Shrestha A, Dongol A, Chawla CD, Adhikari R. Rectal Misoprostol versus intramuscular Oxytocin for prevention of post partum hemorrhage. Kathmandu Univ Med J. 2011;9(33):8-12. doi: 10.3126/kumj.v9i1.6254
https://doi.org/10.3126/kumj.v9i1.6254...

30. Güngördük K, Asicioglu O, Besimoglu B, Güngördük OC, Yildirm G, Ark C, et al. Using intraumbilical vein injection of Oxytocin in routine practice with active management of the third stage of labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010 Sep;116(3),619-24. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181edac6b
https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181ed... -³¹31. Nasr A, Shahin AY, Elsamman AM, Zakherah MS, Shaaban OM. Rectal Misoprostol versus intravenous Oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage. Int J Gynecol Obstet. 2009;105(3):244-7.doi: https://doi.org/10.1067/mob.2001.117360
https://doi.org/10.1067/mob.2001.117360... , exceto em um achado³²32. Caveda Gil ÁE, Nápoles Méndez D, CoutoNúñez D. Two therapeutic modalities in the active childbirth.Medisan. [Internet]. 2011 [cited Jan 12, 2018];15(8):40-7. Available from: http://scielo.sld.cu/pdf/san/v15n8/san01811.pdf
http://scielo.sld.cu/pdf/san/v15n8/san01... .

Em relação à perda de sangue, seis estudos²²22. Rajaei M, Karimi S, Shahboodaghi Z, Mahboobi H, Khorgoei T, Rajaei F. Safety and efficacy of Misoprostol versus Oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage. J Pregnancy. 2014;2014:713879. doi: 10.1155/2014/713879
https://doi.org/10.1155/2014/713879... ,²⁴24. Bellad MB, Tara D, Ganachari MS, Mallapur MD, Goudar SS, Kodkany BS, et al. Prevention of postpartum haemorrhage with sublingual Misoprostol or Oxytocin: a double-blind randomised controlled trial. BJOG An Int J ObstetGynaecol. 2012;119(8):975-82.doi: 10.1111/j.1471-0528.2012.03341.x.
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2012... ,³²32. Caveda Gil ÁE, Nápoles Méndez D, CoutoNúñez D. Two therapeutic modalities in the active childbirth.Medisan. [Internet]. 2011 [cited Jan 12, 2018];15(8):40-7. Available from: http://scielo.sld.cu/pdf/san/v15n8/san01811.pdf
http://scielo.sld.cu/pdf/san/v15n8/san01...

33. Samimi M, Imani-Harsini A, Abedzadeh-Kalahroudi M. Carbetocin vs. Syntometrine in prevention of postpartum hemorrhage: a double blind randomized control trial. Iran Red Crescent Med J. [Internet]. 2013[cited Jan 12, 2018];15(9):817-22. Available from: http://ircmj.com/en/articles/15899.html
http://ircmj.com/en/articles/15899.html...

34. Singh G, Radhakrishnan G, Guleria K. Comparison of sublingual Misoprostol, intravenous Oxytocin, and intravenous Methylergometrine in active management of the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet. 2009;107(2),130-4. doi: 10.1016/j.ijgo.2009.06.007
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2009.06.0... -³⁵35. Orji E, Agwu F, Loto O, Olaleye O. A randomized comparative study of prophylactic Oxytocin versus Ergometrine in the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet. 2008;101(2):129-32. doi: 10.1016/j.ijgo.2007.11.009
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2007.11.0... apontaram a ocitocina como tendo registrado perda média maior de sangue. O intervalo de nascimento influencia esse resultado, havendo maior perda média em intervalos de parto menores de dois anos³⁶36. Uthman SG, Garba MA, Danazumi AG, Mandara MU, Sylvester NH. How birth interval and antenatal care affects postpartum haemorrhage prevention in Maiduguri, Nigeria. J Appl Pharm Sci. 2013;3(3):36-9. doi: 10.7324/JAPS.2013.30307
https://doi.org/10.7324/JAPS.2013.30307... . Já outros estudos²¹21. Musa AO, Ijaiya MA, Saidu R, Aboyeji AP, Jimoh AA, Adesina KT, et al. Double-blind randomized controlled trial comparing Misoprostol and Oxytocin for management of the third stage of labor in a Nigerian hospital. Int J Gynecol Obstet. 2015;129(3):227-30. doi: http://doi.wiley.com/10.1016/j.ijgo.2015.01.008
http://doi.wiley.com/10.1016/j.ijgo.2015... ,²⁵25. Vagge DS, Mamatha KR, Shivamurthy G, Rohatgi V. A comparative study to assess the efficacy and tolerability of per rectal Misoprostol and intravenous Oxytocin in prevention of primary postpartum haemorrhage in a tertiary care hospital. J Chem Pharm Res. [Internet]. 2014[cited Jan 12, 2018];6(3):1134-40. Available from: http://www.jocpr.com/articles/a-comparative-study-to-assess-the-efficacy-and-tolerability-of-per-rectal-misoprostol-and-intravenous-oxytocin-in-preven.pdf
http://www.jocpr.com/articles/a-comparat... -²⁶26. Firouzbakht M, Kiapour A, Omidvar S. Prevention of post-partum hemorrhage by rectal Misoprostol: a randomized clinical trial. J Nat Sci Biol Med. [Internet]. 2013 [cited Jan 12, 2018];4(1):134-7. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3633263&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... ,²⁸28. Gutarra-Vilchez R, Campos Solórzano T, Samalvides Cuba F. Third stage of labor assisted with intraumbilical Oxytocin: expectant and routinary. Rev Peru Ginecol Obs. [Internet]. 2012 [cited Jan 12, 2018];58(4):285-90. Available from: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322012000400007&script=sci_arttext
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=... ,³⁰30. Güngördük K, Asicioglu O, Besimoglu B, Güngördük OC, Yildirm G, Ark C, et al. Using intraumbilical vein injection of Oxytocin in routine practice with active management of the third stage of labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010 Sep;116(3),619-24. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181edac6b
https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181ed... não registraram diferença significativa nesse quesito.

Também não foram observadas diferenças significativas nos estudos de ocitocina, no terceiro período do parto, quanto à ocorrência de HPP e/ou HPP severa e queda da concentração do hematócrito/hemoglobina²¹21. Musa AO, Ijaiya MA, Saidu R, Aboyeji AP, Jimoh AA, Adesina KT, et al. Double-blind randomized controlled trial comparing Misoprostol and Oxytocin for management of the third stage of labor in a Nigerian hospital. Int J Gynecol Obstet. 2015;129(3):227-30. doi: http://doi.wiley.com/10.1016/j.ijgo.2015.01.008
http://doi.wiley.com/10.1016/j.ijgo.2015...

22. Rajaei M, Karimi S, Shahboodaghi Z, Mahboobi H, Khorgoei T, Rajaei F. Safety and efficacy of Misoprostol versus Oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage. J Pregnancy. 2014;2014:713879. doi: 10.1155/2014/713879
https://doi.org/10.1155/2014/713879... -²³23. Atukunda EC, Siedner MJ, Obua C, Mugyenyi GR, Twagirumukiza M, Agaba AG. sublingual Misoprostol versus intramuscular Oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage in Uganda: a double-blind randomized non-inferiority trial. PLoS Med. 2014 Nov;11(11):e1001752. doi: 10.1371/journal.pmed.1001752
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... ,²⁵25. Vagge DS, Mamatha KR, Shivamurthy G, Rohatgi V. A comparative study to assess the efficacy and tolerability of per rectal Misoprostol and intravenous Oxytocin in prevention of primary postpartum haemorrhage in a tertiary care hospital. J Chem Pharm Res. [Internet]. 2014[cited Jan 12, 2018];6(3):1134-40. Available from: http://www.jocpr.com/articles/a-comparative-study-to-assess-the-efficacy-and-tolerability-of-per-rectal-misoprostol-and-intravenous-oxytocin-in-preven.pdf
http://www.jocpr.com/articles/a-comparat...

26. Firouzbakht M, Kiapour A, Omidvar S. Prevention of post-partum hemorrhage by rectal Misoprostol: a randomized clinical trial. J Nat Sci Biol Med. [Internet]. 2013 [cited Jan 12, 2018];4(1):134-7. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3633263&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... -²⁷27. Tita ATN, Szychowski JM, Rouse DJ, Bean CM, Chapman V, Nothern A, et al. Higher-dose Oxytocin and hemorrhage after vaginal delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012;119(2):293–300. doi: 10.1097/AOG.0b013e318242da74
https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e318242... ,³¹31. Nasr A, Shahin AY, Elsamman AM, Zakherah MS, Shaaban OM. Rectal Misoprostol versus intravenous Oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage. Int J Gynecol Obstet. 2009;105(3):244-7.doi: https://doi.org/10.1067/mob.2001.117360
https://doi.org/10.1067/mob.2001.117360... ,³⁷37. Ugwu IA, Oluwasola TA, Enabor OO, Anayochukwu-Ugwu NN, Adeyemi AB, Olayemi OO. Randomized controlled trial comparing 200mug and 400mug sublingual Misoprostol for prevention of primary postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2016;133(2):173-7. doi: 10.1016/j.ijgo.2015.09.026
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.09.0... -³⁸38. Zachariah ES, Naidu M, Seshadri L. Oral Misoprostol in the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet. 2006;92(1):23-6. doi: 10.1016/j.ijgo.2005.08.026
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2005.08.0... . Entretanto, outros estudos²²22. Rajaei M, Karimi S, Shahboodaghi Z, Mahboobi H, Khorgoei T, Rajaei F. Safety and efficacy of Misoprostol versus Oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage. J Pregnancy. 2014;2014:713879. doi: 10.1155/2014/713879
https://doi.org/10.1155/2014/713879... ,²⁴24. Bellad MB, Tara D, Ganachari MS, Mallapur MD, Goudar SS, Kodkany BS, et al. Prevention of postpartum haemorrhage with sublingual Misoprostol or Oxytocin: a double-blind randomised controlled trial. BJOG An Int J ObstetGynaecol. 2012;119(8):975-82.doi: 10.1111/j.1471-0528.2012.03341.x.
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2012... apresentaram uma ocorrência de HPP maior no grupo de ocitocina, havendo necessidade de maior uso de uterotônicos adicionais nesse grupo. O emprego de ocitocina em intervalos de parto menores que dois anos determinou maior ocorrência de HPP³⁶36. Uthman SG, Garba MA, Danazumi AG, Mandara MU, Sylvester NH. How birth interval and antenatal care affects postpartum haemorrhage prevention in Maiduguri, Nigeria. J Appl Pharm Sci. 2013;3(3):36-9. doi: 10.7324/JAPS.2013.30307
https://doi.org/10.7324/JAPS.2013.30307... . Além disso, a queda na concentração do hematócrito no grupo de ocitocina foi significativa no pós-parto²⁴24. Bellad MB, Tara D, Ganachari MS, Mallapur MD, Goudar SS, Kodkany BS, et al. Prevention of postpartum haemorrhage with sublingual Misoprostol or Oxytocin: a double-blind randomised controlled trial. BJOG An Int J ObstetGynaecol. 2012;119(8):975-82.doi: 10.1111/j.1471-0528.2012.03341.x.
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2012... ,³²32. Caveda Gil ÁE, Nápoles Méndez D, CoutoNúñez D. Two therapeutic modalities in the active childbirth.Medisan. [Internet]. 2011 [cited Jan 12, 2018];15(8):40-7. Available from: http://scielo.sld.cu/pdf/san/v15n8/san01811.pdf
http://scielo.sld.cu/pdf/san/v15n8/san01... .

A aplicação de ocitocina, mesmo por pessoas sem habilidade, mostrou-se eficaz para o controle da HPP e também para a redução da perda de sangue, além da necessidade de encaminhamento para unidades de referência³⁹39. Stanton CK, Newton S, Mullany LC, Cofie P, Tawiah Agyemang C, Adiibokah E, et al. Effect on postpartum hemorrhage of prophylactic Oxytocin (10 IU) by injection by Community Health Officers in Ghana: a community-based, cluster-randomized trial. PLoS Med. 2013;10(10):e1001524. doi: 10.1371/journal.pmed.1001524
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... , porém um estudo⁴⁰40. Diop A, Daff B, Sow M, Blum J, Diagne M, Sloan NL, et al. Oxytocin via Uniject (a prefilled single-use injection) versus oral Misoprostol for prevention of postpartum haemorrhage at the community level: a cluster-randomised controlled trial. Lancet Glob Heal. 2016;4(1):e37-44. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(15)00219-3
http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(15)... registrou sangramentos mais significativos no grupo de uso da ocitocina.

O emprego do misoprostol foi analisado em estudos com diferentes composições e vias de administração para a prevenção da HPP²¹21. Musa AO, Ijaiya MA, Saidu R, Aboyeji AP, Jimoh AA, Adesina KT, et al. Double-blind randomized controlled trial comparing Misoprostol and Oxytocin for management of the third stage of labor in a Nigerian hospital. Int J Gynecol Obstet. 2015;129(3):227-30. doi: http://doi.wiley.com/10.1016/j.ijgo.2015.01.008
http://doi.wiley.com/10.1016/j.ijgo.2015...

22. Rajaei M, Karimi S, Shahboodaghi Z, Mahboobi H, Khorgoei T, Rajaei F. Safety and efficacy of Misoprostol versus Oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage. J Pregnancy. 2014;2014:713879. doi: 10.1155/2014/713879
https://doi.org/10.1155/2014/713879...

23. Atukunda EC, Siedner MJ, Obua C, Mugyenyi GR, Twagirumukiza M, Agaba AG. sublingual Misoprostol versus intramuscular Oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage in Uganda: a double-blind randomized non-inferiority trial. PLoS Med. 2014 Nov;11(11):e1001752. doi: 10.1371/journal.pmed.1001752
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100...

24. Bellad MB, Tara D, Ganachari MS, Mallapur MD, Goudar SS, Kodkany BS, et al. Prevention of postpartum haemorrhage with sublingual Misoprostol or Oxytocin: a double-blind randomised controlled trial. BJOG An Int J ObstetGynaecol. 2012;119(8):975-82.doi: 10.1111/j.1471-0528.2012.03341.x.
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2012...

25. Vagge DS, Mamatha KR, Shivamurthy G, Rohatgi V. A comparative study to assess the efficacy and tolerability of per rectal Misoprostol and intravenous Oxytocin in prevention of primary postpartum haemorrhage in a tertiary care hospital. J Chem Pharm Res. [Internet]. 2014[cited Jan 12, 2018];6(3):1134-40. Available from: http://www.jocpr.com/articles/a-comparative-study-to-assess-the-efficacy-and-tolerability-of-per-rectal-misoprostol-and-intravenous-oxytocin-in-preven.pdf
http://www.jocpr.com/articles/a-comparat... -²⁶26. Firouzbakht M, Kiapour A, Omidvar S. Prevention of post-partum hemorrhage by rectal Misoprostol: a randomized clinical trial. J Nat Sci Biol Med. [Internet]. 2013 [cited Jan 12, 2018];4(1):134-7. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3633263&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... ,²⁹29. Shrestha A, Dongol A, Chawla CD, Adhikari R. Rectal Misoprostol versus intramuscular Oxytocin for prevention of post partum hemorrhage. Kathmandu Univ Med J. 2011;9(33):8-12. doi: 10.3126/kumj.v9i1.6254
https://doi.org/10.3126/kumj.v9i1.6254... ,³¹31. Nasr A, Shahin AY, Elsamman AM, Zakherah MS, Shaaban OM. Rectal Misoprostol versus intravenous Oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage. Int J Gynecol Obstet. 2009;105(3):244-7.doi: https://doi.org/10.1067/mob.2001.117360
https://doi.org/10.1067/mob.2001.117360... -³²32. Caveda Gil ÁE, Nápoles Méndez D, CoutoNúñez D. Two therapeutic modalities in the active childbirth.Medisan. [Internet]. 2011 [cited Jan 12, 2018];15(8):40-7. Available from: http://scielo.sld.cu/pdf/san/v15n8/san01811.pdf
http://scielo.sld.cu/pdf/san/v15n8/san01... ,³⁷37. Ugwu IA, Oluwasola TA, Enabor OO, Anayochukwu-Ugwu NN, Adeyemi AB, Olayemi OO. Randomized controlled trial comparing 200mug and 400mug sublingual Misoprostol for prevention of primary postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2016;133(2):173-7. doi: 10.1016/j.ijgo.2015.09.026
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.09.0... ,⁴¹41. Zuberi NF, Durocher J, Sikander R, Baber N, Blum J, Walraven G. Misoprostol in addition to routine treatment of postpartum hemorrhage: a hospital-based randomized-controlled trial in Karachi, Pakistan. BMC Pregnancy Childbirth. 2008;8:1-8. doi: 10.1186/1471-2393-8-40
https://doi.org/10.1186/1471-2393-8-40... . Esses estudos mostraram que, independentemente da dose de misoprostol administrada, o tempo de duração do terceiro período do trabalho de parto não apresentou diferença significativa, assim como a queda da concentração do hematócrito/hemoglobina, exceto nos achados²⁴24. Bellad MB, Tara D, Ganachari MS, Mallapur MD, Goudar SS, Kodkany BS, et al. Prevention of postpartum haemorrhage with sublingual Misoprostol or Oxytocin: a double-blind randomised controlled trial. BJOG An Int J ObstetGynaecol. 2012;119(8):975-82.doi: 10.1111/j.1471-0528.2012.03341.x.
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2012... ,³²32. Caveda Gil ÁE, Nápoles Méndez D, CoutoNúñez D. Two therapeutic modalities in the active childbirth.Medisan. [Internet]. 2011 [cited Jan 12, 2018];15(8):40-7. Available from: http://scielo.sld.cu/pdf/san/v15n8/san01811.pdf
http://scielo.sld.cu/pdf/san/v15n8/san01... que observaram diminuição na concentração desses componentes hematológicos.

Em termos de tempo do terceiro período e perda média de sangue, achados foram significativamente maiores²³23. Atukunda EC, Siedner MJ, Obua C, Mugyenyi GR, Twagirumukiza M, Agaba AG. sublingual Misoprostol versus intramuscular Oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage in Uganda: a double-blind randomized non-inferiority trial. PLoS Med. 2014 Nov;11(11):e1001752. doi: 10.1371/journal.pmed.1001752
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... ,²⁹29. Shrestha A, Dongol A, Chawla CD, Adhikari R. Rectal Misoprostol versus intramuscular Oxytocin for prevention of post partum hemorrhage. Kathmandu Univ Med J. 2011;9(33):8-12. doi: 10.3126/kumj.v9i1.6254
https://doi.org/10.3126/kumj.v9i1.6254... ,⁴²42. Patil AS. Rectal Misoprostol vs 15-Methyl Prostaglandin F2α for the prevention of postpartum hemorrhage. JBPR. [Internet]. 2015[cited Jan 12, 2018];4(4),123-8. Available from: http://jbpr.in/index.php/jbpr/article/view/219/209
http://jbpr.in/index.php/jbpr/article/vi... -⁴³43. Ononge S, Campbell OM, Kaharuza F, Lewis JJ, Fielding K, Mirembe F. Effectiveness and safety of Misoprostol distributed to antenatal women to prevent postpartum haemorrhage after child-births: a stepped-wedge cluster-randomized trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2015 Nov;15:315. doi: 10.1186/s12884-015-0750-6
https://doi.org/10.1186/s12884-015-0750-... e menores²²22. Rajaei M, Karimi S, Shahboodaghi Z, Mahboobi H, Khorgoei T, Rajaei F. Safety and efficacy of Misoprostol versus Oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage. J Pregnancy. 2014;2014:713879. doi: 10.1155/2014/713879
https://doi.org/10.1155/2014/713879... ,²⁴24. Bellad MB, Tara D, Ganachari MS, Mallapur MD, Goudar SS, Kodkany BS, et al. Prevention of postpartum haemorrhage with sublingual Misoprostol or Oxytocin: a double-blind randomised controlled trial. BJOG An Int J ObstetGynaecol. 2012;119(8):975-82.doi: 10.1111/j.1471-0528.2012.03341.x.
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2012... ,³²32. Caveda Gil ÁE, Nápoles Méndez D, CoutoNúñez D. Two therapeutic modalities in the active childbirth.Medisan. [Internet]. 2011 [cited Jan 12, 2018];15(8):40-7. Available from: http://scielo.sld.cu/pdf/san/v15n8/san01811.pdf
http://scielo.sld.cu/pdf/san/v15n8/san01... ,³⁴34. Singh G, Radhakrishnan G, Guleria K. Comparison of sublingual Misoprostol, intravenous Oxytocin, and intravenous Methylergometrine in active management of the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet. 2009;107(2),130-4. doi: 10.1016/j.ijgo.2009.06.007
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2009.06.0... ,³⁷37. Ugwu IA, Oluwasola TA, Enabor OO, Anayochukwu-Ugwu NN, Adeyemi AB, Olayemi OO. Randomized controlled trial comparing 200mug and 400mug sublingual Misoprostol for prevention of primary postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2016;133(2):173-7. doi: 10.1016/j.ijgo.2015.09.026
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.09.0... ,⁴¹41. Zuberi NF, Durocher J, Sikander R, Baber N, Blum J, Walraven G. Misoprostol in addition to routine treatment of postpartum hemorrhage: a hospital-based randomized-controlled trial in Karachi, Pakistan. BMC Pregnancy Childbirth. 2008;8:1-8. doi: 10.1186/1471-2393-8-40
https://doi.org/10.1186/1471-2393-8-40... . Acerca da ocorrência de HPP e/ou HPP severa, foi maior entre as mulheres que receberam misoprostol²²22. Rajaei M, Karimi S, Shahboodaghi Z, Mahboobi H, Khorgoei T, Rajaei F. Safety and efficacy of Misoprostol versus Oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage. J Pregnancy. 2014;2014:713879. doi: 10.1155/2014/713879
https://doi.org/10.1155/2014/713879... ,⁴³43. Ononge S, Campbell OM, Kaharuza F, Lewis JJ, Fielding K, Mirembe F. Effectiveness and safety of Misoprostol distributed to antenatal women to prevent postpartum haemorrhage after child-births: a stepped-wedge cluster-randomized trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2015 Nov;15:315. doi: 10.1186/s12884-015-0750-6
https://doi.org/10.1186/s12884-015-0750-... -⁴⁴44. Mobeen N, Durocher J, Zuberi NF, Jahan N, Blum J, Wasim S, et al. Administration of Misoprostol by trained traditional birth attendants to prevent postpartum haemorrhage in homebirths in Pakistan: arandomised placebo-controlled trial. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2011;118(3):353-61. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02807.x
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010... . Nos ECRs realizados²¹21. Musa AO, Ijaiya MA, Saidu R, Aboyeji AP, Jimoh AA, Adesina KT, et al. Double-blind randomized controlled trial comparing Misoprostol and Oxytocin for management of the third stage of labor in a Nigerian hospital. Int J Gynecol Obstet. 2015;129(3):227-30. doi: http://doi.wiley.com/10.1016/j.ijgo.2015.01.008
http://doi.wiley.com/10.1016/j.ijgo.2015... ,²⁶26. Firouzbakht M, Kiapour A, Omidvar S. Prevention of post-partum hemorrhage by rectal Misoprostol: a randomized clinical trial. J Nat Sci Biol Med. [Internet]. 2013 [cited Jan 12, 2018];4(1):134-7. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3633263&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... ,³²32. Caveda Gil ÁE, Nápoles Méndez D, CoutoNúñez D. Two therapeutic modalities in the active childbirth.Medisan. [Internet]. 2011 [cited Jan 12, 2018];15(8):40-7. Available from: http://scielo.sld.cu/pdf/san/v15n8/san01811.pdf
http://scielo.sld.cu/pdf/san/v15n8/san01... ,³⁶36. Uthman SG, Garba MA, Danazumi AG, Mandara MU, Sylvester NH. How birth interval and antenatal care affects postpartum haemorrhage prevention in Maiduguri, Nigeria. J Appl Pharm Sci. 2013;3(3):36-9. doi: 10.7324/JAPS.2013.30307
https://doi.org/10.7324/JAPS.2013.30307... ,⁴⁶46. Harriott J, Christie L, Wynter S, DaCosta V, Fletcher H, Reid M. A randomized comparison of rectal Misoprostol with Syntometrineon blood loss in the third stage of labour. West Indian Med J. [Internet].2009[cited Jan 12, 2018];58(3):201-6.Available from: http://caribbean.scielo.org/pdf/wimj/v58n3/v58n3a03.pdf
http://caribbean.scielo.org/pdf/wimj/v58... , o misoprostol demonstrou maior eficácia na prevenção do HPP entre as mulheres com intervalo inadequado de nascimento, ou seja, <02 anos. Essa droga/dose/via demonstrou ser efetiva quando utilizada no tratamento primário de HPP por atonia uterina⁵⁹59. Deneux-Tharaux C, Dupont C, Colin C, Rabilloud M, Touzet S, Lansac J, et al. Multifaceted intervention to decrease the rate of severe postpartum haemorrhage: the Pithagore6 cluster-randomised controlled trial. BJOG. 2010;117(10):1278-87. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02648.x
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010... .

Quando considerada a via de administração, o misoprostol se apresentou mais eficaz por via sublingual, diminuindo o tempo do terceiro período de parto e a perda média de sangue em comparação com as vias retal e oral. Inversamente, efeitos colaterais de febre e tremores foram mais frequentes por via sublingual. Houve maior necessidade de uterotônico adicional no grupo para o qual foi administrado por via oral. Em relação à aceitabilidade da via, o misoprostol retal foi o que apresentou maior aceitação por parte das mulheres e menos efeitos colaterais⁴⁶46. Harriott J, Christie L, Wynter S, DaCosta V, Fletcher H, Reid M. A randomized comparison of rectal Misoprostol with Syntometrineon blood loss in the third stage of labour. West Indian Med J. [Internet].2009[cited Jan 12, 2018];58(3):201-6.Available from: http://caribbean.scielo.org/pdf/wimj/v58n3/v58n3a03.pdf
http://caribbean.scielo.org/pdf/wimj/v58... -⁴⁷47. Bajwa SJ, Goraya SPS, KaurIshar H, Bajwa S, Harpreet, Singh A. Management of third stage of labor with Misoprostol: a comparison of three routes of administration. Perspect Clin Res. 2012;3(3):102. doi: 10.4103/2229-3485.100666
https://doi.org/10.4103/2229-3485.100666... .

Os efeitos colaterais foram comuns em todas as mulheres que receberam misoprostol. A maioria dos estudos, ao comparar grupos tratados com ocitocina a outros com misoprostol, revelou diferenças significativas para maior no grupo tratado com misoprostol, principalmente em relação a tremores e febre²¹21. Musa AO, Ijaiya MA, Saidu R, Aboyeji AP, Jimoh AA, Adesina KT, et al. Double-blind randomized controlled trial comparing Misoprostol and Oxytocin for management of the third stage of labor in a Nigerian hospital. Int J Gynecol Obstet. 2015;129(3):227-30. doi: http://doi.wiley.com/10.1016/j.ijgo.2015.01.008
http://doi.wiley.com/10.1016/j.ijgo.2015...

22. Rajaei M, Karimi S, Shahboodaghi Z, Mahboobi H, Khorgoei T, Rajaei F. Safety and efficacy of Misoprostol versus Oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage. J Pregnancy. 2014;2014:713879. doi: 10.1155/2014/713879
https://doi.org/10.1155/2014/713879...

23. Atukunda EC, Siedner MJ, Obua C, Mugyenyi GR, Twagirumukiza M, Agaba AG. sublingual Misoprostol versus intramuscular Oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage in Uganda: a double-blind randomized non-inferiority trial. PLoS Med. 2014 Nov;11(11):e1001752. doi: 10.1371/journal.pmed.1001752
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100...

24. Bellad MB, Tara D, Ganachari MS, Mallapur MD, Goudar SS, Kodkany BS, et al. Prevention of postpartum haemorrhage with sublingual Misoprostol or Oxytocin: a double-blind randomised controlled trial. BJOG An Int J ObstetGynaecol. 2012;119(8):975-82.doi: 10.1111/j.1471-0528.2012.03341.x.
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25. Vagge DS, Mamatha KR, Shivamurthy G, Rohatgi V. A comparative study to assess the efficacy and tolerability of per rectal Misoprostol and intravenous Oxytocin in prevention of primary postpartum haemorrhage in a tertiary care hospital. J Chem Pharm Res. [Internet]. 2014[cited Jan 12, 2018];6(3):1134-40. Available from: http://www.jocpr.com/articles/a-comparative-study-to-assess-the-efficacy-and-tolerability-of-per-rectal-misoprostol-and-intravenous-oxytocin-in-preven.pdf
http://www.jocpr.com/articles/a-comparat... -²⁶26. Firouzbakht M, Kiapour A, Omidvar S. Prevention of post-partum hemorrhage by rectal Misoprostol: a randomized clinical trial. J Nat Sci Biol Med. [Internet]. 2013 [cited Jan 12, 2018];4(1):134-7. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3633263&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... ,²⁹29. Shrestha A, Dongol A, Chawla CD, Adhikari R. Rectal Misoprostol versus intramuscular Oxytocin for prevention of post partum hemorrhage. Kathmandu Univ Med J. 2011;9(33):8-12. doi: 10.3126/kumj.v9i1.6254
https://doi.org/10.3126/kumj.v9i1.6254... ,³¹31. Nasr A, Shahin AY, Elsamman AM, Zakherah MS, Shaaban OM. Rectal Misoprostol versus intravenous Oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage. Int J Gynecol Obstet. 2009;105(3):244-7.doi: https://doi.org/10.1067/mob.2001.117360
https://doi.org/10.1067/mob.2001.117360... ,³⁴34. Singh G, Radhakrishnan G, Guleria K. Comparison of sublingual Misoprostol, intravenous Oxytocin, and intravenous Methylergometrine in active management of the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet. 2009;107(2),130-4. doi: 10.1016/j.ijgo.2009.06.007
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2009.06.0... ,³⁷37. Ugwu IA, Oluwasola TA, Enabor OO, Anayochukwu-Ugwu NN, Adeyemi AB, Olayemi OO. Randomized controlled trial comparing 200mug and 400mug sublingual Misoprostol for prevention of primary postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2016;133(2):173-7. doi: 10.1016/j.ijgo.2015.09.026
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https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69... ,⁴⁷47. Bajwa SJ, Goraya SPS, KaurIshar H, Bajwa S, Harpreet, Singh A. Management of third stage of labor with Misoprostol: a comparison of three routes of administration. Perspect Clin Res. 2012;3(3):102. doi: 10.4103/2229-3485.100666
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48. Widmer M, Blum J, Hofmeyr GJ, Carroli G, Abdel-Aleem H, Lumbiganon P, et al. Misoprostol as an adjunct to standard uterotonics for treatment of post-partum haemorrhage: a multicentre, double-blind randomised trial. Lancet. 2010;375(9728):1808-13. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60348-0
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http://dx.doi.org/10.1016/j.jmwh.2008.09... ; exceção apresentada em outro estudo³²32. Caveda Gil ÁE, Nápoles Méndez D, CoutoNúñez D. Two therapeutic modalities in the active childbirth.Medisan. [Internet]. 2011 [cited Jan 12, 2018];15(8):40-7. Available from: http://scielo.sld.cu/pdf/san/v15n8/san01811.pdf
http://scielo.sld.cu/pdf/san/v15n8/san01... no qual os autores não referiram diferença significativa. Outros sintomas como náusea, vômitos e diarreia foram encontrados, mas não se diferenciaram de forma significativa entre os grupos²¹21. Musa AO, Ijaiya MA, Saidu R, Aboyeji AP, Jimoh AA, Adesina KT, et al. Double-blind randomized controlled trial comparing Misoprostol and Oxytocin for management of the third stage of labor in a Nigerian hospital. Int J Gynecol Obstet. 2015;129(3):227-30. doi: http://doi.wiley.com/10.1016/j.ijgo.2015.01.008
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https://doi.org/10.3126/kumj.v9i1.6254... ,³¹31. Nasr A, Shahin AY, Elsamman AM, Zakherah MS, Shaaban OM. Rectal Misoprostol versus intravenous Oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage. Int J Gynecol Obstet. 2009;105(3):244-7.doi: https://doi.org/10.1067/mob.2001.117360
https://doi.org/10.1067/mob.2001.117360... ,³⁸38. Zachariah ES, Naidu M, Seshadri L. Oral Misoprostol in the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet. 2006;92(1):23-6. doi: 10.1016/j.ijgo.2005.08.026
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http://dx.doi.org/10.1016/j.jmwh.2008.09... .

Sete estudos²¹21. Musa AO, Ijaiya MA, Saidu R, Aboyeji AP, Jimoh AA, Adesina KT, et al. Double-blind randomized controlled trial comparing Misoprostol and Oxytocin for management of the third stage of labor in a Nigerian hospital. Int J Gynecol Obstet. 2015;129(3):227-30. doi: http://doi.wiley.com/10.1016/j.ijgo.2015.01.008
http://doi.wiley.com/10.1016/j.ijgo.2015... ,²³23. Atukunda EC, Siedner MJ, Obua C, Mugyenyi GR, Twagirumukiza M, Agaba AG. sublingual Misoprostol versus intramuscular Oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage in Uganda: a double-blind randomized non-inferiority trial. PLoS Med. 2014 Nov;11(11):e1001752. doi: 10.1371/journal.pmed.1001752
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... ,²⁵25. Vagge DS, Mamatha KR, Shivamurthy G, Rohatgi V. A comparative study to assess the efficacy and tolerability of per rectal Misoprostol and intravenous Oxytocin in prevention of primary postpartum haemorrhage in a tertiary care hospital. J Chem Pharm Res. [Internet]. 2014[cited Jan 12, 2018];6(3):1134-40. Available from: http://www.jocpr.com/articles/a-comparative-study-to-assess-the-efficacy-and-tolerability-of-per-rectal-misoprostol-and-intravenous-oxytocin-in-preven.pdf
http://www.jocpr.com/articles/a-comparat... ,³¹31. Nasr A, Shahin AY, Elsamman AM, Zakherah MS, Shaaban OM. Rectal Misoprostol versus intravenous Oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage. Int J Gynecol Obstet. 2009;105(3):244-7.doi: https://doi.org/10.1067/mob.2001.117360
https://doi.org/10.1067/mob.2001.117360... ,⁴³43. Ononge S, Campbell OM, Kaharuza F, Lewis JJ, Fielding K, Mirembe F. Effectiveness and safety of Misoprostol distributed to antenatal women to prevent postpartum haemorrhage after child-births: a stepped-wedge cluster-randomized trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2015 Nov;15:315. doi: 10.1186/s12884-015-0750-6
https://doi.org/10.1186/s12884-015-0750-...

44. Mobeen N, Durocher J, Zuberi NF, Jahan N, Blum J, Wasim S, et al. Administration of Misoprostol by trained traditional birth attendants to prevent postpartum haemorrhage in homebirths in Pakistan: arandomised placebo-controlled trial. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2011;118(3):353-61. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02807.x
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010... -⁴⁵45. Derman RJ, Kodkany BS, Goudar SS, Geller SE, Naik VA, Bellad M, et al. Oral Misoprostol in preventing postpartum haemorrhage in resource-poor communities: a randomised controlled trial. Lancet. 2006;368(9543):1248-53. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69522-6
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69... recomendaram que, diante da fácil administração, estabilidade em temperatura ambiente e do baixo custo, o misoprostol seja adotado para uso em locais nos quais os uterotônicos de rotina não estejam disponíveis por representarem a melhor opção para prevenção de HPP. Indicam ser esta uma proposição segura e eficaz para ser utilizada em partos domiciliares por midwives e auxiliares. O misoprostol é a escolha mais viável para a comunidade⁴⁰40. Diop A, Daff B, Sow M, Blum J, Diagne M, Sloan NL, et al. Oxytocin via Uniject (a prefilled single-use injection) versus oral Misoprostol for prevention of postpartum haemorrhage at the community level: a cluster-randomised controlled trial. Lancet Glob Heal. 2016;4(1):e37-44. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(15)00219-3
http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(15)... e apresenta facilidades quanto ao seu armazenamento⁴²42. Patil AS. Rectal Misoprostol vs 15-Methyl Prostaglandin F2α for the prevention of postpartum hemorrhage. JBPR. [Internet]. 2015[cited Jan 12, 2018];4(4),123-8. Available from: http://jbpr.in/index.php/jbpr/article/view/219/209
http://jbpr.in/index.php/jbpr/article/vi... . Contudo, nos locais onde estão disponíveis os uterotônicos de rotina, os efeitos benéficos do misoprostol podem não superar o desconforto dos efeitos colaterais⁴⁹49. Hofmeyr GJ, Fawole B, Mugerwa K, Godi NP, Blignaut Q, Mangesi L, et al. Administration of 400 μg of Misoprostol to augment routine active management of the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet. 2011;112(2):98-102.doi: 10.1016/j.ijgo.2010.08.019
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2010.08.0... .

Ainda acerca da viabilidade do uso do misoprostol em comunidades, em estudo com distribuição durante o pré-natal para as mulheres grávidas se autoadministrarem em casa, não foi possível observar redução significativa de HPP. Contudo, aumentou o uso desses uterotônicos e o retorno da mulher ao serviço de saúde. A autoadministração do misoprostol com pouca supervisão e monitoramento foi considerada segura⁴³43. Ononge S, Campbell OM, Kaharuza F, Lewis JJ, Fielding K, Mirembe F. Effectiveness and safety of Misoprostol distributed to antenatal women to prevent postpartum haemorrhage after child-births: a stepped-wedge cluster-randomized trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2015 Nov;15:315. doi: 10.1186/s12884-015-0750-6
https://doi.org/10.1186/s12884-015-0750-... , todavia é preciso melhorar a educação das mulheres sobre quando utilizar o misoprostol em relação à dequitação da placenta.

Quanto ao misoprostol, os ECRs têm nível de evidência alta²¹21. Musa AO, Ijaiya MA, Saidu R, Aboyeji AP, Jimoh AA, Adesina KT, et al. Double-blind randomized controlled trial comparing Misoprostol and Oxytocin for management of the third stage of labor in a Nigerian hospital. Int J Gynecol Obstet. 2015;129(3):227-30. doi: http://doi.wiley.com/10.1016/j.ijgo.2015.01.008
http://doi.wiley.com/10.1016/j.ijgo.2015... ,²⁴24. Bellad MB, Tara D, Ganachari MS, Mallapur MD, Goudar SS, Kodkany BS, et al. Prevention of postpartum haemorrhage with sublingual Misoprostol or Oxytocin: a double-blind randomised controlled trial. BJOG An Int J ObstetGynaecol. 2012;119(8):975-82.doi: 10.1111/j.1471-0528.2012.03341.x.
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2012... ,³¹31. Nasr A, Shahin AY, Elsamman AM, Zakherah MS, Shaaban OM. Rectal Misoprostol versus intravenous Oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage. Int J Gynecol Obstet. 2009;105(3):244-7.doi: https://doi.org/10.1067/mob.2001.117360
https://doi.org/10.1067/mob.2001.117360... ,³⁴34. Singh G, Radhakrishnan G, Guleria K. Comparison of sublingual Misoprostol, intravenous Oxytocin, and intravenous Methylergometrine in active management of the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet. 2009;107(2),130-4. doi: 10.1016/j.ijgo.2009.06.007
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2009.06.0... ,⁴⁰40. Diop A, Daff B, Sow M, Blum J, Diagne M, Sloan NL, et al. Oxytocin via Uniject (a prefilled single-use injection) versus oral Misoprostol for prevention of postpartum haemorrhage at the community level: a cluster-randomised controlled trial. Lancet Glob Heal. 2016;4(1):e37-44. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(15)00219-3
http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(15)... ,⁴⁴44. Mobeen N, Durocher J, Zuberi NF, Jahan N, Blum J, Wasim S, et al. Administration of Misoprostol by trained traditional birth attendants to prevent postpartum haemorrhage in homebirths in Pakistan: arandomised placebo-controlled trial. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2011;118(3):353-61. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02807.x
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010... ,⁵⁰50. Miller S, Tudor C, Thorsten V, Nyima, Kalyang, Sonam, et al. Randomized double masked trial of ZhiByed 11, a tibetan traditional medicine, versus Misoprostol to prevent postpartum hemorrhage in Lhasa, Tibet. J Midwifery Womens Health. 2009;54(2):133-141.e1. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jmwh.2008.09.010
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmwh.2008.09... para a recomendação do uso deste uterotônico por via oral, sublingual e retal em diferentes dosagens, indicando esse uterotônico como eficaz, econômico e de fácil administração. Portanto, em áreas de poucos recursos, o emprego do misoprostol pode ser considerado como uma boa alternativa à ocitocina. Após a análise de viés, esta mostrou que não houve limitações metodológicas referentes ao delineamento ou à execução dos estudos individuais apresentados. Ainda, os ECRs⁴³43. Ononge S, Campbell OM, Kaharuza F, Lewis JJ, Fielding K, Mirembe F. Effectiveness and safety of Misoprostol distributed to antenatal women to prevent postpartum haemorrhage after child-births: a stepped-wedge cluster-randomized trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2015 Nov;15:315. doi: 10.1186/s12884-015-0750-6
https://doi.org/10.1186/s12884-015-0750-... ,⁵⁹59. Deneux-Tharaux C, Dupont C, Colin C, Rabilloud M, Touzet S, Lansac J, et al. Multifaceted intervention to decrease the rate of severe postpartum haemorrhage: the Pithagore6 cluster-randomised controlled trial. BJOG. 2010;117(10):1278-87. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02648.x
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010... com nível de evidência moderada indicaram ser o misoprostol oral a única opção farmacológica disponível para prevenir a hemorragia pós-parto e reduzir a perda de sangue pós-parto em mulheres que dão à luz em locais de poucos recursos. Outros estudos²⁵25. Vagge DS, Mamatha KR, Shivamurthy G, Rohatgi V. A comparative study to assess the efficacy and tolerability of per rectal Misoprostol and intravenous Oxytocin in prevention of primary postpartum haemorrhage in a tertiary care hospital. J Chem Pharm Res. [Internet]. 2014[cited Jan 12, 2018];6(3):1134-40. Available from: http://www.jocpr.com/articles/a-comparative-study-to-assess-the-efficacy-and-tolerability-of-per-rectal-misoprostol-and-intravenous-oxytocin-in-preven.pdf
http://www.jocpr.com/articles/a-comparat... -²⁶26. Firouzbakht M, Kiapour A, Omidvar S. Prevention of post-partum hemorrhage by rectal Misoprostol: a randomized clinical trial. J Nat Sci Biol Med. [Internet]. 2013 [cited Jan 12, 2018];4(1):134-7. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3633263&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... ,²⁹29. Shrestha A, Dongol A, Chawla CD, Adhikari R. Rectal Misoprostol versus intramuscular Oxytocin for prevention of post partum hemorrhage. Kathmandu Univ Med J. 2011;9(33):8-12. doi: 10.3126/kumj.v9i1.6254
https://doi.org/10.3126/kumj.v9i1.6254... ,⁴¹41. Zuberi NF, Durocher J, Sikander R, Baber N, Blum J, Walraven G. Misoprostol in addition to routine treatment of postpartum hemorrhage: a hospital-based randomized-controlled trial in Karachi, Pakistan. BMC Pregnancy Childbirth. 2008;8:1-8. doi: 10.1186/1471-2393-8-40
https://doi.org/10.1186/1471-2393-8-40...

42. Patil AS. Rectal Misoprostol vs 15-Methyl Prostaglandin F2α for the prevention of postpartum hemorrhage. JBPR. [Internet]. 2015[cited Jan 12, 2018];4(4),123-8. Available from: http://jbpr.in/index.php/jbpr/article/view/219/209
http://jbpr.in/index.php/jbpr/article/vi... -⁴³43. Ononge S, Campbell OM, Kaharuza F, Lewis JJ, Fielding K, Mirembe F. Effectiveness and safety of Misoprostol distributed to antenatal women to prevent postpartum haemorrhage after child-births: a stepped-wedge cluster-randomized trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2015 Nov;15:315. doi: 10.1186/s12884-015-0750-6
https://doi.org/10.1186/s12884-015-0750-... ,⁴⁶46. Harriott J, Christie L, Wynter S, DaCosta V, Fletcher H, Reid M. A randomized comparison of rectal Misoprostol with Syntometrineon blood loss in the third stage of labour. West Indian Med J. [Internet].2009[cited Jan 12, 2018];58(3):201-6.Available from: http://caribbean.scielo.org/pdf/wimj/v58n3/v58n3a03.pdf
http://caribbean.scielo.org/pdf/wimj/v58... desta revisão acerca do uso do misoprostol trazem recomendações semelhantes, mas apresentam limitações metodológicas, segundo a GRADE (Figura 3). Novas pesquisas devem se concentrar ainda na possível eficácia do misoprostol em locais onde uterotônicos-padrão não estejam disponíveis.

Em relação ao uso de ocitocina, os ECRs com nível de evidência moderada³⁵35. Orji E, Agwu F, Loto O, Olaleye O. A randomized comparative study of prophylactic Oxytocin versus Ergometrine in the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet. 2008;101(2):129-32. doi: 10.1016/j.ijgo.2007.11.009
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2007.11.0... ,³⁹39. Stanton CK, Newton S, Mullany LC, Cofie P, Tawiah Agyemang C, Adiibokah E, et al. Effect on postpartum hemorrhage of prophylactic Oxytocin (10 IU) by injection by Community Health Officers in Ghana: a community-based, cluster-randomized trial. PLoS Med. 2013;10(10):e1001524. doi: 10.1371/journal.pmed.1001524
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... recomendam o seu uso profilático para prevenir a HPP, sendo esta uma intervenção fundamental. Assim, a ocitocina como droga de escolha deve ser considerada quando seu uso for viável. A ocitocina, na dose de 10UI, é tão eficaz quanto a ergometrina na redução da incidência de hemorragia pós-parto, mas sem os efeitos colaterais indesejáveis associados à ergometrina. Esses estudos apresentaram limitações metodológicas em relação ao cegamento dos participantes.

Como se observa no parágrafo anterior, além do misoprostol e da ocitocina, também a ergometrina, a sintometrina e a PGF2α tiveram sua eficácia comparada para a prevenção da HPP. Estudos sobre a ergometrina³³33. Samimi M, Imani-Harsini A, Abedzadeh-Kalahroudi M. Carbetocin vs. Syntometrine in prevention of postpartum hemorrhage: a double blind randomized control trial. Iran Red Crescent Med J. [Internet]. 2013[cited Jan 12, 2018];15(9):817-22. Available from: http://ircmj.com/en/articles/15899.html
http://ircmj.com/en/articles/15899.html...

34. Singh G, Radhakrishnan G, Guleria K. Comparison of sublingual Misoprostol, intravenous Oxytocin, and intravenous Methylergometrine in active management of the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet. 2009;107(2),130-4. doi: 10.1016/j.ijgo.2009.06.007
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2009.06.0... -³⁵35. Orji E, Agwu F, Loto O, Olaleye O. A randomized comparative study of prophylactic Oxytocin versus Ergometrine in the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet. 2008;101(2):129-32. doi: 10.1016/j.ijgo.2007.11.009
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2007.11.0... ,³⁸38. Zachariah ES, Naidu M, Seshadri L. Oral Misoprostol in the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet. 2006;92(1):23-6. doi: 10.1016/j.ijgo.2005.08.026
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2005.08.0... mostraram que não houve diferenças significativas entre essa droga e os demais uterotônicos avaliados quanto à perda de sangue, queda do hematócrito, duração do terceiro período ou necessidade adicional de outros fármacos. Porém, no grupo da ergometrina, o risco de efeitos colaterais foi maior (náuseas, aumento da pressão arterial, dores de cabeça e vômitos). Por esse motivo, as indicações para o uso de ergometrina dependerão da importância dada aos riscos³⁵35. Orji E, Agwu F, Loto O, Olaleye O. A randomized comparative study of prophylactic Oxytocin versus Ergometrine in the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet. 2008;101(2):129-32. doi: 10.1016/j.ijgo.2007.11.009
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2007.11.0... .

Sobre a sintometrina, estudo realizado para determinar a gravidade e a incidência dos efeitos colaterais desse fármaco evidenciou não haver diferença significativa em termos de duração do terceiro período do trabalho de parto, quantidade de perda de sangue e uso de uterotônico adicional³³33. Samimi M, Imani-Harsini A, Abedzadeh-Kalahroudi M. Carbetocin vs. Syntometrine in prevention of postpartum hemorrhage: a double blind randomized control trial. Iran Red Crescent Med J. [Internet]. 2013[cited Jan 12, 2018];15(9):817-22. Available from: http://ircmj.com/en/articles/15899.html
http://ircmj.com/en/articles/15899.html... ,⁴⁶46. Harriott J, Christie L, Wynter S, DaCosta V, Fletcher H, Reid M. A randomized comparison of rectal Misoprostol with Syntometrineon blood loss in the third stage of labour. West Indian Med J. [Internet].2009[cited Jan 12, 2018];58(3):201-6.Available from: http://caribbean.scielo.org/pdf/wimj/v58n3/v58n3a03.pdf
http://caribbean.scielo.org/pdf/wimj/v58... . Em outra pesquisa⁵¹51. Su LL, Rauff M, Chan YH, Mohamad Suphan N, Lau TP, Biswas A, et al. Carbetocin versus Syntometrine for the third stage of labour following vaginal delivery: a double-blind randomised controlled trial. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2009;116(11):1461-6. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02226.x
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2009... , os efeitos colaterais da sintometrina que se mostraram significativos foram: náuseas, tremores, vômito, dor uterina e sudorese.

Em uma comparação feita entre a sintometrina e a carbetocina na prevenção de HPP³³33. Samimi M, Imani-Harsini A, Abedzadeh-Kalahroudi M. Carbetocin vs. Syntometrine in prevention of postpartum hemorrhage: a double blind randomized control trial. Iran Red Crescent Med J. [Internet]. 2013[cited Jan 12, 2018];15(9):817-22. Available from: http://ircmj.com/en/articles/15899.html
http://ircmj.com/en/articles/15899.html... ,⁵¹51. Su LL, Rauff M, Chan YH, Mohamad Suphan N, Lau TP, Biswas A, et al. Carbetocin versus Syntometrine for the third stage of labour following vaginal delivery: a double-blind randomised controlled trial. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2009;116(11):1461-6. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02226.x
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2009... , a carbetocina se mostrou mais eficaz que a sintometrina, embora um dos estudos⁵¹51. Su LL, Rauff M, Chan YH, Mohamad Suphan N, Lau TP, Biswas A, et al. Carbetocin versus Syntometrine for the third stage of labour following vaginal delivery: a double-blind randomised controlled trial. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2009;116(11):1461-6. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02226.x
https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2009... não tenha mostrado diferenças relevantes entre a eficácia de ambas. O estudo com a carbetocina identificou menos efeitos colaterais e, apesar de não ter sido realizada análise do custo/eficácia, esse mesmo estudo descreveu o custo da carbetocina como cerca de dez vezes maior em relação ao custo da sintometrina. No entanto, reiterou que, como a carbetocina está associada à ocorrência de menos efeitos adversos, o seu uso pode contribuir para a economia de custo e tempo dos profissionais.

A PGF2α no ECR⁴²42. Patil AS. Rectal Misoprostol vs 15-Methyl Prostaglandin F2α for the prevention of postpartum hemorrhage. JBPR. [Internet]. 2015[cited Jan 12, 2018];4(4),123-8. Available from: http://jbpr.in/index.php/jbpr/article/view/219/209
http://jbpr.in/index.php/jbpr/article/vi... foi mais eficaz do que o misoprostol com relação à perda média de sangue e também quanto à redução do tempo do terceiro período e à queda dos níveis de hemoglobina. Mas, os efeitos colaterais gastrointestinais foram significativamente maiores no uso desse fármaco, incluindo náuseas, vômito, diarreia e cólicas abdominais.

Um ECR⁵⁰50. Miller S, Tudor C, Thorsten V, Nyima, Kalyang, Sonam, et al. Randomized double masked trial of ZhiByed 11, a tibetan traditional medicine, versus Misoprostol to prevent postpartum hemorrhage in Lhasa, Tibet. J Midwifery Womens Health. 2009;54(2):133-141.e1. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jmwh.2008.09.010
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmwh.2008.09... desenvolvido na China focalizou o uterotônico ZB11, empregado na medicina tradicional tibetana para prevenção da HPP. Os resultados mostraram HPP maior no grupo do ZB11 em relação ao grupo do misoprostol. Não houve diferenças significativas na medida da perda de sangue. Efeitos colaterais como diarreia, tremores e febre foram menos recorrentes. Contudo, os autores⁵⁰50. Miller S, Tudor C, Thorsten V, Nyima, Kalyang, Sonam, et al. Randomized double masked trial of ZhiByed 11, a tibetan traditional medicine, versus Misoprostol to prevent postpartum hemorrhage in Lhasa, Tibet. J Midwifery Womens Health. 2009;54(2):133-141.e1. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jmwh.2008.09.010
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmwh.2008.09... consideraram a necessidade de outros estudos porque na área geográfica em questão o parto domiciliar feito pela própria gestante ou sem assistência de profissionais qualificados não é incomum. Assim, a pesquisa por uterotônicos eficazes e com preço acessível é especialmente relevante em ambientes com tais características e deve contribuir para que as mulheres tenham acesso facilitado às tecnologias seguras⁵⁰50. Miller S, Tudor C, Thorsten V, Nyima, Kalyang, Sonam, et al. Randomized double masked trial of ZhiByed 11, a tibetan traditional medicine, versus Misoprostol to prevent postpartum hemorrhage in Lhasa, Tibet. J Midwifery Womens Health. 2009;54(2):133-141.e1. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jmwh.2008.09.010
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmwh.2008.09... . Esse ECR, após análise pelo sistema GRADE, tem nível de evidência alto, sem limitações metodológicas.

Outro fármaco estudado com o objetivo de avaliar a eficácia e a segurança para prevenção e tratamento da HPP é o ácido tranexâmico (AT)⁵²52. Ducloy-Bouthors A, Broisin F, Keita H, Fontaine S, Depret S, Legoeff F, et al. Tranexamic Acidreduces blood loss in postpartum haemorrhage. Crit Care. [Internet]. 2010 [cited Jan 12, 2018];14(Suppl 1):P370. Available from: http://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc8602
http://ccforum.biomedcentral.com/article... . Esses autores afirmam que altas doses de AT podem reduzir a perda de sangue e a morbidade materna em mulheres com HPP. Devido à evidência de qualidade moderada, é recomendado com ressalvas nos casos em que a ocitocina e outros uterotônicos não consigam interromper a hemorragia.

Outra tecnologia de produto, esta analisada em países europeus, foi o saco coletor plástico transparente. Por meio de um ECR multicêntrico, buscou-se avaliar a sua eficácia na prevenção da HPP severa com base na mensuração do volume de sangue perdido após o parto vaginal. Os resultados mostraram não existir diferença significativa quando a mensuração da perda de sangue foi feita pelo saco coletor ou visualmente. Os autores consideraram necessários mais estudos para o desenvolvimento de estratégias capazes de diminuir a HPP severa por intermédio da melhora na gestão do cuidado⁵³53. Zhang WH, Deneux-Tharaux C, Brocklehurst P, Juszczak E, Joslin M, Alexander S. Effect of a Collector Bag for measurement of postpartum blood loss after vaginal delivery: cluster randomised trial in 13 European countries. BMJ. 2010;340(7741):c293. doi: 10.1136/bmj.c293
https://doi.org/10.1136/bmj.c293... .

A respeito das tecnologias de processo, inicialmente, constatou-se que alguns autores desenvolveram ECR⁵⁴54. Jangsten E, Mattsson L-Å, Lyckestam I, Hellström A-L, Berg M. A comparison of active management and expectant management of the third stage of labour: a Swedish randomised controlled trial. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2011;118(3):362-9. doi: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1471-0528.2010.02800.x
http://doi.wiley.com/10.1111/j.1471-0528... ,⁶⁰60. Irshad F, Ikram MA. Role of Misoprostol for the management of post partum hemorrhage due to uterine atony. Rawal Med J. 2014;39(2):182-5. doi: 10.1016/j.ejphar.2016.07.025
https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2016.07... e estudo observacional⁶¹61. Segura Fernández A, Guerra Pérez V, León Cid I, Rodríguez Iglesias G, Arpa Gámez CAM. Influence of active management of the third stage of labor upon maternal morbidity due to postpartum hemorrhage. Rev Cuba Med Mil. [Internet]. 2013 [cited Jan 12, 2018];42(3):258-67. Available from: http://scielo.sld.cu/pdf/mil/v42n3/mil02313.pdf.
http://scielo.sld.cu/pdf/mil/v42n3/mil02... para analisar as mudanças dos parâmetros hematológicos pela perda de sangue em mulheres submetidas à AMTSL [Active Management of the Third Stage of Labor (Manejo Ativo do Terceiro Estágio do Parto)] e à conduta expectante no terceiro período do trabalho de parto. Concluíram que a perda de sangue era maior e o nível de hemoglobina menor no grupo com conduta expectante.

A conduta ativa do terceiro período do trabalho de parto é indicada especialmente em primíparas, mas os achados de uma revisão sistemática⁵⁴54. Jangsten E, Mattsson L-Å, Lyckestam I, Hellström A-L, Berg M. A comparison of active management and expectant management of the third stage of labour: a Swedish randomised controlled trial. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2011;118(3):362-9. doi: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1471-0528.2010.02800.x
http://doi.wiley.com/10.1111/j.1471-0528... ,⁶⁰60. Irshad F, Ikram MA. Role of Misoprostol for the management of post partum hemorrhage due to uterine atony. Rawal Med J. 2014;39(2):182-5. doi: 10.1016/j.ejphar.2016.07.025
https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2016.07... não observaram evidências válidas e relevantes sobre a eficácia do cuidado fisiológico do terceiro período para mulheres em baixo risco de HPP.

A redução da perda de sangue tem um impacto muito maior na saúde das mulheres em países de baixa renda⁵⁴54. Jangsten E, Mattsson L-Å, Lyckestam I, Hellström A-L, Berg M. A comparison of active management and expectant management of the third stage of labour: a Swedish randomised controlled trial. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2011;118(3):362-9. doi: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1471-0528.2010.02800.x
http://doi.wiley.com/10.1111/j.1471-0528... ,⁶⁰60. Irshad F, Ikram MA. Role of Misoprostol for the management of post partum hemorrhage due to uterine atony. Rawal Med J. 2014;39(2):182-5. doi: 10.1016/j.ejphar.2016.07.025
https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2016.07... . No entanto, se a conduta ativa for a opção de preferência para AMTSL em mulheres de baixo risco em hospital de alto nível de países desenvolvidos, o único benefício será o de reduzir a queda da hemoglobina causada pelo parto⁵⁴54. Jangsten E, Mattsson L-Å, Lyckestam I, Hellström A-L, Berg M. A comparison of active management and expectant management of the third stage of labour: a Swedish randomised controlled trial. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2011;118(3):362-9. doi: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1471-0528.2010.02800.x
http://doi.wiley.com/10.1111/j.1471-0528... .

Outra tecnologia adotada para a prevenção da HPP é a tração controlada do cordão (TCC) nos partos vaginais para uma redução superficial na perda de sangue e na duração do terceiro período do trabalho de parto. Um ECR multicêntrico investigou a abordagem simplificada da AMTSL sem a TCC. Os resultados evidenciaram que o risco de HPP, a taxa de remoção manual de placenta, a média da perda de sangue e a duração do terceiro período de parto foram maiores no grupo sem uso da TCC⁵⁶56. Gülmezoglu AM, Lumbiganon P, Landoulsi S, Widmer M, Abdel-Aleem H, Festin M, et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2012;379(9827):1721-7. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60206-2
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)... . Contudo, a omissão da prática da TCC mostrou aumentar o risco de hemorragia severa, principalmente quando comparada com o efeito da ocitocina, que é o principal componente da AMTSL. Quanto a essa tecnologia de processo, recomenda-se a realização de mais estudos clínicos para avaliar se a TCC reduz a perda de sangue e previne a HPP em mulheres nas quais se fez uso da ocitocina profilática no terceiro período do parto⁵⁶56. Gülmezoglu AM, Lumbiganon P, Landoulsi S, Widmer M, Abdel-Aleem H, Festin M, et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2012;379(9827):1721-7. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60206-2
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)... .

Ainda para prevenção da HPP, foram investigadas a eficácia do contato pele a pele e do aleitamento materno após o nascimento do bebê e a existência de benefícios para a redução da taxa de HPP. As mulheres para as quais essas práticas foram aplicadas tiveram uma redução de quase quatro vezes no risco de HPP. Nesse estudo, o maior efeito foi para as mulheres com menor risco de HPP. As duas práticas, quando realizadas imediatamente após o nascimento, podem ser eficazes na redução das taxas de HPP, independentemente dos fatores de risco já existentes para hemorragia⁶²62. Saxton A, Fahy K, Rolfe M, Skinner V, Hastie C. Does skin-to-skin contact and breast feeding at birth affect the rate of primary postpartum haemorrhage: results of a cohort study. Midwifery. 2015;31(11):1110-7. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.midw.2015.07.008
http://dx.doi.org/10.1016/j.midw.2015.07... .

De acordo com os autores, essas práticas promovem a liberação de ocitocina endógena. Por fim, reforçam que as mulheres grávidas devem ser educadas e apoiadas para desfrutar essas práticas durante o terceiro e quarto períodos do trabalho de parto⁶²62. Saxton A, Fahy K, Rolfe M, Skinner V, Hastie C. Does skin-to-skin contact and breast feeding at birth affect the rate of primary postpartum haemorrhage: results of a cohort study. Midwifery. 2015;31(11):1110-7. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.midw.2015.07.008
http://dx.doi.org/10.1016/j.midw.2015.07... . Todavia, cabe ressaltar que a aplicação deve observar rigorosamente as condições clínicas das mulheres, pois o recurso não é viável para aquelas em condições de risco.

Quanto à prevenção, ao controle e tratamento da HPP severa e morbimortalidade materna, um artigo do corpus desta pesquisa aborda tecnologia com essas finalidades, referindo-se à massagem uterina transabdominal sustentada. No ECR multicêntrico⁵⁷57. Althabe F, Alemán A, Tomasso G, Gibbons L, Vitureira G, Belizán JM, et al. A pilot randomized controlled trial of controlled cord traction to reduce postpartum blood loss. Int J Gynaecol Obstet. 2009;107(1),4-7. doi: 10.1016/j.ijgo.2009.05.021
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2009.05.0... , foi avaliado se essa tecnologia pode reduzir a perda de sangue após parto vaginal. De acordo com os resultados, em pacientes que tiveram parto vaginal, a massagem uterina, acompanhada de uterotônico de rotina, não reduziu a perda de sangue quando comparada somente com a administração do uterotônico. O grupo de mulheres da massagem uterina relatou dor e/ou desconforto ao receber a massagem e pediu para interrompê-la⁵⁷57. Althabe F, Alemán A, Tomasso G, Gibbons L, Vitureira G, Belizán JM, et al. A pilot randomized controlled trial of controlled cord traction to reduce postpartum blood loss. Int J Gynaecol Obstet. 2009;107(1),4-7. doi: 10.1016/j.ijgo.2009.05.021
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2009.05.0... . A massagem uterina de rotina não é uma tecnologia indicada para a prevenção de HPP após o parto vaginal. Trata-se de um procedimento demorado, doloroso, e a eliminação dessa prática da AMTSL colabora com a equipe obstétrica, pois além de poupar esforços, o tempo utilizado para tal aplicação pode ser direcionado a outras atividades⁵⁷57. Althabe F, Alemán A, Tomasso G, Gibbons L, Vitureira G, Belizán JM, et al. A pilot randomized controlled trial of controlled cord traction to reduce postpartum blood loss. Int J Gynaecol Obstet. 2009;107(1),4-7. doi: 10.1016/j.ijgo.2009.05.021
https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2009.05.0... .

Outra tecnologia encontrada é a intervenção educacional, realizada para avaliar se a execução de um protocolo de conduta precoce de prevenção de HPP reduziria, na prática, a incidência de HPP severa. As maternidades envolvidas no estudo foram aleatoriamente designadas para receber a intervenção educacional (visitas de sensibilização e discussão do protocolo com a equipe) ou somente receber o protocolo, sem intervenções. Os resultados mostraram que a taxa média de HPP severa não diferia nas unidades em uso da intervenção educacional. No entanto, alguns elementos da conduta para HPP foram mais utilizados nas unidades com a intervenção, como solicitar auxílio de pessoal especializado e solicitar o próprio auxílio especializado dentro de 15 minutos depois do diagnóstico de HPP⁵⁸58. Chen M, Chang Q, Duan T, He J, Zhang L, Liu X. Uterine massage to reduce blood loss after vaginal delivery a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2013;122(2 Pt 1):290-5. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182999085
https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e318299... . Esses autores destacaram as intervenções educacionais como sendo cada vez mais necessárias para melhorar as práticas clínicas diante das novas tecnologias e mudanças nos componentes do cuidado.

Em termos de limitações, nesta revisão sistemática foram encontrados 39 ECR, o que poderia pressupor, a priori, rigor científico e evidência equivalente. Porém, após aplicar-se o sistema GRADE, identificou-se falta de rigor metodológico em 13 estudos, sendo estes classificados como evidência de Nível Baixo. Além disso, entre os 34 artigos classificados como tecnologias de produto, a maioria está representada por produtos farmacológicos.

Ainda assim, considera-se que o presente estudo, ao sumarizar o conhecimento acerca das tecnologias de cuidado usadas para a prevenção e o controle da hemorragia no terceiro estágio do parto, contribui para a elaboração de instrumentos e protocolos de prevenção e controle da HPP à luz das evidências. E mais: estudos conduzidos por enfermeiros no contexto da prática clínica podem originar outras produções tecnológicas, de produto ou de processo, colaborando para suprir as necessidades da mulher e reduzir as mortes evitáveis.

Considera-se que em estudos futuros seja também realizado o cruzamento com outros descritores.

Conclusão

As tecnologias de produto do tipo farmacológico, principalmente os uterotônicos misoprostol e ocitocina, cujos estudos compõem o corpo de análise, apresentaram evidência alta e moderada para a prevenção e o controle da hemorragia no terceiro estágio do parto, além de terem contribuído para a diminuição da perda média de sangue, da duração do tempo do terceiro período de parto, da concentração de hematócrito/hemoglobina e da necessidade de uterotônico adicional.

Entre as tecnologias de processo, observou-se nos estudos analisados que o manejo ativo no terceiro período do trabalho de parto apresentou evidências alta, moderada e baixa, enquanto a tração controlada do cordão teve evidência alta. Quando a tecnologia de produto (ocitocina) foi associada à tecnologia de processo (massagem uterina), o nível de evidência se mostrou moderado para controle da HPP.

Observou-se, portanto, que a prevenção e o controle da hemorragia no terceiro período do parto requerem estudos sobre a associação de tecnologias de produto e de processo, haja vista as evidências encontradas acerca da contribuição das tecnologias. Os enfermeiros na prática clínica devem incorporar as evidências científicas, proceder a novas revisões sistemáticas e construir protocolos de enfermagem para oferecer às mulheres as melhores práticas de cuidado.

Agradecimentos

Agradecemos a Thiane Cristina Wosniak pela contribuição na concepção e desenho da pesquisa, na obtenção de dados e na análise e interpretação dos dados.

Referências

Datas de Publicação

Histórico