Resumos

ARTIGO ORIGINAL

Resultados e técnica da reparação do tendão bicipital distal através de duas mini-incisões anteriores

Luciano Pascarelli; Lúcio César Silva Righi; Roberto Rangel Bongiovanni; Rogério Sano Imoto; Renato Loureiro Teodoro; Hemanoel Fernando dos Anjos Ferro

Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital IFOR. São Bernardo do Campo, SP, Brasil

^{Correspondência} Correspondência: Rua Américo Brasiliense, 596 São Bernardo do Campo, SP. Brasil 09715-021 E-mail: dr.luciano@pascarelli.com.br

RESUMO

OBJETIVO: Avaliação do resultado pós-operatório da ruptura do bíceps distal após emprego da técnica cirúrgica através de duas mini-incisões anteriores.

MÉTODOS: Foram operados, através de uma técnica cirúrgica de duas mini-incisões, nove pacientes com diagnóstico clínico e por imagem (ressonância nuclear magnética) de lesão total do bíceps braquial na região insercional entre 2008 e 2011. Os pacientes foram avaliados com três meses de evolução e todos recuperaram a flexão e extensão totalmente.

RESULTADOS: Em dois pacientes (22,2%) houve uma limitação da supinação em 20 graus. Em um paciente (11,1%) houve praxia do nervo radial que durou por um período de cinco meses, porém com recuperação total. Houve uma diminuição da força em todos os pacientes. Em um paciente (11,1%) o músculo do bíceps se manteve retraído, mas a inserção estava refeita. Em três pacientes (33,3%) foi observada aderência sobre a cicatriz proximal. Não houve evidência clínica ou radiográfica de sinostose radioulnar após seis meses de evolução. Todos os pacientes referiram satisfação com o tratamento.

CONCLUSÃO: Concluímos que o método apresentado apresenta bom resultados assim como as demais técnicas, diminuido o risco de aderência sobre a prega flexora do cotovelo. Nível de evidência IV, Série de Casos.

Descritores: Traumatismos dos tendões. Tendões/cirurgia. Procedimentos cirúrgicos operatórios/métodos. Estudos de avaliação.

INTRODUÇÃO

A ruptura do bíceps braquial distal é uma enfermidade rara com incidência aproximada de 1,2 por 100.000 habitantes por ano.¹ Apenas 3% das lesões ocorrem nesse local, 96% na cabeça longa e 1% na cabeça curta.^1-3 Incide geralmente em homens entre a quarta e a sexta décadas de vida e acomete mais indivíduos altamente ativos e tabagistas.^1,4 Os pacientes referem história de rápida flexão do cotovelo contra resistência, sendo a extremidade dominante a mais frequentemente envolvida.^1,3,5,6

No quadro clínico, os pacientes apresentam dor aguda na fossa cubital acompanhada de pop audível, edema, equimose, defeito palpável na trajetória distal do tendão com alteração no relevo do braço e força reduzida na supinação do antebraço e flexão do cotovelo.⁵ A completa avulsão na tuberosidade radial é o achado mais comum.⁷ Várias causas foram relatadas na literatura: uso de esteróides anabólicos,⁸ vascularização diminuída, choque do tendão gerado pela rotação do rádio em relação à ulna, presença de espículas ósseas ou pela borda aguda da tuberosidade radial, degeneração do tendão e tabagismo que causa hipovascularização da região distal do tendão.^2,9 Estudos recentes demonstram que há uma combinação de fatores anatômicos locais e degeneração do tendão, contribuindo para a falha do tendão distal do bíceps.⁹ Observa-se na literatura que, há várias décadas, há uma tendência para o tratamento cirúrgico precoce na ruptura do bíceps distal^2-4,6,10 em virtude da significativa morbidade que os pacientes apresentam com o tratamento conservador como a perda substancial da força de supinação e flexão e da resistência de ambas.^4,6,10,11 Estudo recente, a partir de um método de medida e força de resistência, permitiu a análise mais sofisticada dos resultados obtidos com tratamento não operatório, com os seguintes valores encontrados: perda de 21% a 55% na força de supinação, 86% com perda na resistência da supinação, perda de 8% a 36% na força de flexão, e perda de 62% na resistência da flexão.¹²

Vários estudos têm demonstrado excelentes resultados clínicos e biomecânicos após o reparo cirúrgico, portanto a maioria dos cirurgiões preconiza a reparação precoce das lesões, especialmente em jovens e ativos.^2,4,6,13 Contudo, devido à taxa e ao tipo de complicações associadas com cada técnica ainda há controvérsia sobre a melhor abordagem cirúrgica: uma ou duas incisões, e a técnica de fixação: túneis ósseos, âncoras e endobutton.²

Em decorrência das complicações geradas por essas diversas técnicas cirúrgicas, decidimos elaborar uma técnica que consiste na realização de duas mini-incisões anteriores (a proximal sobre o coto de tendão e a distal sobre a borda do supinador) e a utilização de âncora como método de fixação.

MATERIAL E MÉTODO

Inicialmente, este trabalho foi submetido à avaliação pelo Comitê Científico do Hospital IFOR e aprovado para execução. Foram elaborados, consequentemente, os termos de esclarecimento e de consentimento.

No período de setembro de 2007 até março de 2011 foram submetidos à cirurgia de reparação da ruptura do bíceps distal nove pacientes do sexo masculino. A média das idades foi de 37,5 anos (variando entre o mínimo de 23 e o máximo de 52 anos). Os pacientes eram destros, sendo que o lado direito esteve envolvido em sete (88,9%) pacientes e o esquerdo em um paciente (11,1%). Todos os pacientes foram operados pela mesma equipe cirúrgica. Foram incluídos neste trabalho pacientes com diagnóstico clínico e por imagem de ressonância nuclear magnética (RNM) (Figuras 1 e 2) com lesão total do bíceps distal na região insercinal e com tempo de evolução de até três semanas (média de oito dias). Utilizamos como critérios de exclusão: bilateralidade, lesão parcial; rupturas localizadas na transição miotendínea e logo abaixo desta; e lesões com periodicidade maior do que três semanas.

As Tabelas 1 e 2 apresentam a distribuição dos pacientes operados de acordo com a idade e o lado acometido respectivamente.

Técnica Cirúrgica

O paciente foi anestesiado e colocado em posição supina. Utilizamos um torniquete e seu tempo médio de uso foi de 60 minutos. A operação foi realizada através de duas mini-incisões anteriores. A incisão proximal (Figura 3) com aproximadamente 3cm de compri-mento foi realizada no terço distal do braço na face ântero-medial sobre o coto do tendão. O tendão do bíceps foi isolado e aparado com dois fios Ethibond nº 5 passados pela porção rompida, entrando na extremidade do tendão. Uma sutura em X (Bunnell) ou ponto de bloqueio (Krachow) foi utilizada. A incisão distal (Figura 4) foi realizada no terço proximal do antebraço na face anterior sobre a borda do supinador (início da via de Henry com 3cm de comprimento). Através de uma pinça curva, o coto de tendão já preparado foi transposto pelo túnel bicipital e reinserido na região da tuberosidade radial e fixado com uma âncora com o cotovelo em 90 graus de flexão e antebraço em supinação. Após a fixação, o membro foi imobilizado com tala gessada em flexão de 90 graus e mantido por três semanas quando a fisioterapia foi iniciada.

RESULTADOS

Os pacientes foram avaliados com três meses de evolução e todos recuperaram a flexão e extensão totalmente (Figuras 5 e 6). Em dois pacientes (22,2%) houve uma limitação da supinação em 20 graus. Em um paciente (11,1%) houve praxia do nervo radial que durou por um período de cinco meses, porém com recuperação total. Houve uma diminuição da força em todos os pacientes. Em um paciente (11,1%) o músculo do bíceps se manteve retraído, porém a inserção estava refeita. Em três pacientes (33,3%) foi observada aderência sobre a cicatriz proximal. Não houve evidência clínica ou radiográfica de sinostose radioulnar após seis meses de evolução. Todos os pacientes referiram satisfação com o tratamento.

DISCUSSÃO

O reparo anatômico do tendão do bíceps tornou-se o procedimento de escolha para lesões insercionais do bíceps distal. Resultados bons têm sido relatados em grande maioria dos estudos com respeito à restauração da supinação e flexão.^2,4-6 As várias técnicas desenvolvidas ao longo dos anos foram dirigidas para redução das complicações associadas com o reparo.

Historicamente, uma única incisão anterior (Henry volar) ainda empregada atualmente, é usada para reatar o tendão distal do bíceps à tuberosidade radial, melhorando a força de supinação e flexão, mas devido à sua exposição extensa, diversos casos de lesão do nervo radial, mediano, ulnar, cutâneo lateral do antebraço e praxia do nervo interósseo posterior foram relatados devido à retração cutânea excessiva.^10,13

Na tentativa de diminuir as complicações geradas pela exposição anterior extensa, Boyd e Anderson¹³ desenvolveram uma técnica de duas incisões que consiste na exposição da ulna, porém essa técnica tem sido associada com a ossificação heterotópica e sinostose radioulnar.^5,6,14,15

Entretanto a dupla incisão diminui a taxa de lesão nervosa, mas não elimina o risco¹⁵ e também há relatos de que a ossificação heterotópica pode estar presente com a técnica de única incisão pela abordagem anterior.¹⁶

Morrey et al.⁴ modificaram a técnica de Boyd e Anderson para evitar a exposição subperiosteal do ulna em uma tentativa de reduzir a incidência do sinostose radioulnar, realizando a dissecção entre músculo extensor ulnar do carpo e o supinator, minimizando, assim, o risco de lesão do nervo interósseo posterior.¹⁷

A exposição da tuberosidade radial parece ser o principal fator na determinação do tipo de complicação.¹⁰ A técnica de uma incisão exige extensa exposição anterior, que coloca em risco estruturas como o nervo mediano, cutâneo lateral do antebraço e principalmente o radial.

No nosso trabalho a fixação foi realizada com âncora, a qual provou ser suficientemente forte para manter o reparo durante todo o processo da reabilitação. A utilização de âncoras para sutura tem como vantagens: disponibilidade maior em centros cirúrgicos, maior familiaridade entre os cirurgiões e necessidade de menos retração do tendão.¹⁸ Com relação à técnica de fixação com endobutton, a vantagem é evidenciada pela colocação do tendão intramedular permitindo menor deslocamento do reparo e manutenção da continuidade osso-tendão.¹⁹ Porém estudos mostram que ambas as técnicas fornecem a força adequada de fixação para o reparo e para o processo de reabilitação funcional.²⁰

A reinserção é contra-indicada em pacientes sem um dano funcional significativo. Isto pode ser observado no paciente sedentário, mas raramente esta lesão ocorre em um indivíduo destes. Uma tentativa de reinserção deste tendão, em casos que existe um atraso de mais de três semanas, necessita de uma cuidadosa consideração já que o tendão tipicamente está retraído na direção do músculo bicipital e não possui comprimento adequado para alcançar a tuberosidade radial. Além disso, o trato do tendão até a tuberosidade já terá cicatrizado e estará obliterado, o que tornará a cirurgia muito mais difícil.⁴

Nos casos crônicos em que o coto distal do tendão do bíceps não pode ser mobilizado até a tuberosidade radial, diversos métodos de reconstrução foram descritos incluindo o uso de fáscia lata, tendão semitendíneo, tendão palmar longo, tendão calcâneo e tendões dos flexores radiais do carpo.

CONCLUSÃO

O método apresenta bons resultados assim como as demais técnicas, porém diminui o risco de aderência sobre a prega flexora do cotovelo.

Artigo recebido em 22/08/2011, aprovado em 29/11/2011.

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

Trabalho realizado no Hospital IFOR, São Bernardo do Campo, SP, Brasil.

Datas de Publicação

Histórico