Clinical Study of 31 Polydactyly Cases Admitted to Neonatal Intensive Care Unit

다지증은 사지에 발생하는 가장 흔한 선천적인 기형 중의 하나이다. 발생률은 인종, 성별 등에 따라 차이를 보이며, Malik1가 보고한 논문에 의하면 1,000명 출생아당 0.3–3.6명의 발생률을 보이고, 한국의 경우 2018년도에 Ko 등2이 발표한 자료에 따르면 다지증의 발생률은 10,000명 출생아당 14.1명으로 다른 보고에서와 비슷한 발생률을 보이고 있다. 또한 한국에서 발생하는 근골격계 선천성 기형 중 두 번째로 흔한 기형으로 점차 그 발생률이 증가하고 있다.

다지증은 비교적 흔한 사지 기형이기 때문에 여러 문헌에서 다양한 기준으로 분류하고 있다.3 발생하는 위치에 따라 무지에 발생하는 무지 다지증 또는 축전성(preaxial) 다지증, 제5수지에 발생하는 축후성(postaxial) 다지증, 제2, 3, 4수지에 발생하는 중심성(central) 또는 축성 다지증으로 분류한다.4 수부에서는 축전성 다지증, 족부에서는 축후성 다지증의 출현 빈도가 높다. 백인에서는 축전성 수부 다지증, 흑인에서는 축후성 수부 다지증이 흔하다.5 유전자나 염색체 이상에 따라 분류하기도 하고,6, 7, 8 드물지만 임상증상에 따라 분류하기도 하는데 단독으로 발생하는 경우에는 ‘isolated’로, 다른 사지 기형이나 비-사지 기형이 동반되는 경우에는 ‘associated (combined/syndromic/multiple congenital anomaly)’로 분류하기도 한다.9

사지의 형성은 수정 후 4주에 배아의 측벽에서 싹(bud)이 형성되어 사지의 배아 형성이 시작되고 수정 후 8주에 형성이 종료되어 사지의 구조를 갖추게 된다. 이 시기에 사지의 주요 선천성 기형들이 발생하게 된다.5 분자학적인 측면에서 사지의 발달과 3공간 축(spatial axes) 확립에는 다양한 신호 전달 체계 및 인자들이 관여하고 있고, 이러한 전달 체계 및 인자들의 이상은 사지 형성뿐만 아니라 전신에 영향을 끼칠 수 있다.10

다지증 발생의 위험인자로 당뇨병과 같은 산모의 질병11 이나 산모의 어린 나이, 음주력, 흡연력 등이 알려져 있고,12, 13, 14, 15 염색체나 유전자 이상이 연관되어 있으며3, 6, 16 약 400여 개의 증후군에서 다지증이 동반되어 있다고 알려져 있다.17 다지증은 단독으로 발생하는 경우가 대부분이지만, 족부의 내반첨족과 같은 사지의 기형이 동반되거나 구개열 및 구순열, 무안구증, 선천성 심장병, 위장관계 기형, 중추신경계 장애 등 다른 기관의 기형이 동반되는 경우도 있다. 또한 파타우 증후군(Patau syndrome, Trisomy 13), 메켈 증후군(Meckel syndrome), 다운 증후군(Down syndrome, Trisomy 21), 하이드로레살러스 증후군(Hydrolethalus syndrome), VACTERL association, 에드워드 증후군(Edwards syndrome, Trisomy 18), 엘리스-반크레벨트 증후군(Ellis-Van Creveld syndrome) 등과 같은 증후군의 한 임상 양상으로 나타나기도 한다.9 따라서 다지증 환자에서 미용이나 기능적인 측면에서 수술적인 치료도 중요하지만, 다양한 전신질환의 가능성에 대하여 평가하고 선천성 심장질환과 같은 생명에 위협을 줄 수 있는 문제들을 조기에 발견하는 것 또한 중요한 일이다.5

한국에서 다지증의 발생률이나 수술적 치료에 대한 몇몇 논문들이 보고되었으나,18, 19 전신질환이나 증후군, 유전질환과 연관된 다지증에 대한 분석을 시행한 연구는 없는 상황이다. 이에 저자들은 단일기관에서 신생아 중환자실에 입원하였던 다지증 환자의 진료기록을 조사하여 임상적 요인을 분석하고 장기 추적 결과를 확인하여, 다지증이 동반된 다양한 증후군이나 염색체 이상의 조기 진단의 단서를 확인해보고자 하였다.

1997년 9월부터 2018년 9월까지 21년의 기간 동안 충남대학교병원 단일기관의 신생아 중환자실에 입원한 다지증 환자들의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 의무기록이 미비한 경우에는 분석 대상에서 제외하였다. 환자인자로 재태 연령, 신체 계측, 성별, 입원 당시 발견된 이상 증상, 징후 및 검사 소견, 다지증의 분류, 가족력을 조사하였고, 퇴원 후 외래 추적관찰을 시행한 경우 외래에서 발견된 이상 증상, 징후 및 검사 소견, 수술적 치료에 대하여 조사하였다. 산모인자로 산전 초음파에서 다지증 진단 유무, 산모의 연령, 출산력, 술, 담배 및 약물 노출력, 동반질환에 대하여 조사하였다. 이후 다지증의 분류나 동반 기형에 따라 추가 분석을 시행하였다.

한국에서 다지증은 10대 주요 선천성 기형에 포함되는 흔한 근골격계 기형으로, 출생아 1만 명당 다지증의 유병률은 2005년 9.91명, 2006년 11.76명이었으며20 2008–2014년의 기간에는 14명으로 점차 유병률이 증가하고 있다.2 본 연구에서도 표본수가 적은 한계점은 있지만 유병률이 증가하는 경향을 보였다. 남녀 성비를 확인해보면 본 연구에서는 남자가 61.3%였는데, 기존의 보고(2005년 60.5%, 2006년 59.7%, 2008–2014년 57%)에서와 유사한 결과를 보였다.2, 20 2005–2006년 재태 연령별 다지증의 유병률은 37주 이상보다 37주 미만에서 높았으며 출생 체중별 유병률은 2,500 g 이상보다 2,500 g 미만에서 높았으나,20 본 연구에서는 재태 연령별, 출생 체중별 총 출생아 수를 파악하기 어려워 직접적인 유병률의 차이를 비교할 수는 없었다.

자궁내 성장 지연은 주산기 이환율 및 사망률과 밀접한 연관이 있다. 자궁내 성장 지연의 원인인자 중에 태아인자로는 다양한 유전질환, 선천 기형, 태아 감염, 다태 임신 등이 알려져 있다.21 본 연구에서도 다지증 환자의 1/3이 부당 경량아로 출생한 것을 확인하였고, 염색체 이상 및 증후군 환자들은 모두 자궁내 발육부전 및 출생 후 부당 경량아로 확인되었으며, 1명의 부당경량아 환자를 제외한 9명의 환자에서 1개 이상의 주요 장기에 기형이 동반되어, 자궁내 성장에 영향을 줄 수 있는 인자들이 다양한 기형 발생에도 영향을 줄 수 있음을 확인하였다. 체중 이외의 신체 계측에서 다지증 환자의 경우 신장이 작다는 연구 결과가 있었으나22 본 연구에서는 일부 다지증 환자의 신장 신체 계측 누락으로 비교하지 못하였다.

다지증의 발생은 하지보다는 상지에서 발생 빈도가 높고, 수부의 다지증은 축전성, 족부의 다지증은 축후성의 발생 빈도가 높다. 좌우 측의 발생 빈도에 대한 연구의 경우 수부의 경우 우측에서 발생 빈도가 높다고 보고되었다.23, 24, 25 기존의 한국에서 발표된 논문들에서도 수부의 다지증은 축전성 다지증의 빈도가 높았으며,18, 20 족부의 다지증은 축전성 이외의 다지증의 빈도가 높다고 보고되었는데20 본 연구에서도 수부의 축전성 다지증의 빈도가 높고(75%), 족부의 축후성 다지증 빈도가 높음(88.9%)을 확인할 수 있었다. 한국에서 좌우 측의 발생 빈도에 대한 연구는 없었으나 본 연구에서는 수부의 경우 우측에서 발생 빈도가 높았고(59.3%), 족부의 경우 양측에서 발생 빈도가 높음(62.5%)을 확인하였다.

다지증 단독으로 발생하는 경우를 제외하고, 다지증 환자에서 동반된 기형에 대한 기존의 연구들에서는 대부분은 같은 사지의 기형이 동반되거나 심혈관계, 중추신경계, 비뇨생식기계의 기형이 동반되는 것으로 알려져 있다.9, 11, 16 산전 초음파에서 다지증이 발견된 환자들에서 산전 동반 이상 및 염색체 검사 소견에 따라 분석한 연구를 살펴보면 염색체 이상이 없었던 경우 경미한 기형의 경우 단일제대동맥이나 수신증과 같은 비뇨기계 기형이나 이분척추갈림증과 같은 중추신경계 기형이 확인되었고, 복잡한 기형으로는 다른 사지의 기형, 심실중격결손, 신장 무형성증, 구순열 및 구개열 등이 확인되었고 임신 종결을 제외한 환자 중에 일부에서 출생 후 Smith-Lemli-Opitz 증후군이나 VACTERL association으로 진단받았다. 염색체 이상이 있었던 경우에는 대부분은 파타우 증후군으로 복잡한 심기형, 심각한 중추신경계 이상, 단일제대동맥이나 수신증과 같은 비뇨기계 기형이나 구개열 및 구순열 등이 확인되어 절반 이상에서 임신 종결을 시행하였다.16 본 연구에서는 기존의 연구에서와는 다르게 상당수의 환자에서 심기형이 동반된 것을 확인할 수 있었고, 기존의 연구에서 볼 수 없었던 마제신, 낭성신질환, 모호생식기나 중복자궁과 같은 비뇨생식기계 기형, 십이지장 폐쇄, 항문 폐쇄 등의 위장관계 기형, 청력 장애, 선천성 갑상샘 기능저하증 등을 확인할 수 있었다. 또한 축전성 다지증에서 다양한 기형의 동반을 확인할 수 있었다. 파타우 증후군의 경우 모두 축후성 다지증이 발생하였는데 이는 기존의 연구에서와 동일한 결과를 보였다.16 다지증 환자의 양상은 인종이나 지역에 따른 차이가 있고, 100여 개 이상의 유전자가 다지증 형성에 연관되어져 있다고 알려져 있어7 이러한 요소들이 다양한 임상 양상의 발현에 영향을 줄 수 있을 것으로 생각되나 한국을 포함한 아시아계에서 이러한 유전자나 동반된 기형에 대한 연구가 부족하여 향후 다지증의 유전자에 따른 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

임신 제2삼분기는 세부적인 해부학적 구조 및 기능을 검사할 수 있는 시기로 한국에서는 대부분의 임신부들이 이 시기에 정밀 초음파를 시행하고 있고, 염색체 이상의 산전 진단에 유용한 검사로 이용되고 있다.26 산전 초음파를 통하여 다지증의 종류와 동반 이상 소견을 확인하여 다지증 이외에 다른 기형이 동반된 경우에는 태아 염색체 검사를 고려해야 한다.16 본 연구에서는 2명을 제외한 대부분 환자의 산전 초음파에서 다지증을 확인할 수 없었고, 다지증 이외에 다른 장기의 기형이 발견된 경우는 약 40% 정도였으며, 다지증과 다른 장기의 기형이 함께 확인된 경우는 1명 밖에 없었다. 산과 의사가 산전에 제공하는 정보는 임신 종결과 같은 부모의 결정에 큰 영향을 미칠 수 있기 때문에 신중하고 다양한 방법으로 접근이 필요하지만, 높은 수준의 환자 치료를 위해서는 출생 후 상세한 진찰 및 평가뿐만 아니라 정밀 초음파, 염색체 검사와 같은 산전 검사를 통하여 출생 전 태아 상태를 예측하는 것도 매우 중요한 일이다.

다지증 발생의 위험인자로는 산모의 질병, 나이, 약물 및 음주력, 흡연력 등이 알려져 있다. 기존 연구에서 연령 기준의 차이가 있지만 산모의 어린 나이가 위험인자로 보고되었으며,12, 13, 27 한국에서 산모 연령별 다지증의 유병률은 큰 차이가 없었고,20 본 연구에서는 30–35세 그룹의 유병률이 가장 높고 35세 이상의 그룹의 유병률이 가장 낮았는데 이는 표본수, 조사 기간의 차이 등 다양한 요인들이 영향을 미쳤을 것으로 생각된다. 출산력에 대해서는 연관성이 없다고 보고되고 있고, 산모의 고혈압은 다지증의 발생과 연관성이 없으나 심한 자간전증의 경우 연관성이 있다고 보고되고 있다.12 산모의 당뇨병의 경우 태아에서 심혈관계, 중추신경계, 비뇨기계, 구개열 등 다양한 기형이 동반될 수 있는데, 축전성 다지증에서 척추나 사지의 골격계 이상이 동반된 경우 당뇨병성 태아증을 강하게 의심해볼 수 있다고 보고되고 있다.11 산모 흡연력이 다지증의 발생과 연관되어 있다는 대규모 연구들이 발표되었으나,28, 29 최근에 발표된 체계적 고찰에서는 경향만 보이는 것(odds ratio, 1.18 [0.99,1.41])으로 발표되었다.15 본 연구에서는 표본수가 적어 산모의 전자간증이나 당뇨병이 다지증 발생에 영향을 주는지 타 연구와 비교해볼 수 없었으며, B형간염 보균 산모에서 태어난 환자들에서 주요 장기의 기형이 발견되었는데, 산모의 간염과 다지증과의 연관성에 대하여 보고한 논문은 없으나 산모의 B형간염의 보균이 태아 기형의 발생에 영향을 미친다고 알려져 있어,30 향후 이에 대한 추가적인 연구도 필요할 것이다.

다지증 종류에 따라 수술적 치료 시기가 달라지는데, 수부의 경우 소근육 발달이 이루어지기 전인 생후 6–9개월 사이에 수술을 하거나 수부의 기능에 나쁜 영향을 줄 수 있는 위험성이 높을 경우에는 조기에 수술적 치료를 시행하는 것을 권하지만,31, 32 전신마취의 위험성 등의 이유로 생후 1세까지 기다리는 경우도 적지 않다.33 B형 축후성 다지증의 경우 전신마취의 부담을 피하고자 신생아실에서 단순 결찰을 하기도 하지만,34, 35 환자 상태에 따라 재수술이 필요하기도 하고 감염, 출혈, 신경종 등 합병증의 발생이나 미용적인 측면을 고려하여 뒤늦게 수술적 치료를 시행하기도 한다.18, 36 본 연구에서 외래 추적관찰을 시행한 환자들 중 절반 이상에서 생후 12개월에서 24개월 사이에 전신마취 하에 수술적 치료를 시행하거나 계획 중이었고, 경미한 축전성이나 축후성 다지증의 경우 신생아 중환자실에서 단순 절제나 결찰을 시행하였는데 단순 결찰을 시행하였던 축전성 다지증 환자 일부에서 손가락 구축 등의 합병증이 발생하여 재수술한 경우도 있었다. 따라서 다지증의 종류에 따라 수술적 치료 방법과 시기에 대하여 충분히 고민해야 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.

본 연구는 단일기관의 신생아 중환자실에 입원한 다지증 환자만을 대상으로 한 제한점이 있지만 다지증과 주요 장기에 다발성 기형이 동반될 경우 다양한 증후군이나 염색체 이상의 단서가 될 수 있음을 확인하였다. 다지증과 연관성이 낮은 동반 기형이 있는 경우 무분별한 검사는 환자 보호자에게 심리적, 경제적 부담을 줄 수 있지만 다지증 환자에서 심장, 중추신경계, 위장관, 비뇨생식기계 등의 주요 장기에 다발성 기형이 동반된 경우 출생 초기에 염색체 이상이나 특정 증후군의 진단을 위한 검사를 적극 고려하고, 다른 질환의 발현 확인을 위하여 지속적인 외래 추적관찰이 필요할 것으로 생각된다. 선천성 기형에 대한 많은 연구와 진단 방법의 발전에도 불구하고 한국에서 주요 선천성 기형 중에 하나인 다지증에 대한 연구는 부족한 상황으로, 향후 다지증의 산전 조기 진단 방법, 다지증 발생의 위험 요인, 다지증과 관련된 염색체, 유전자 이상 등에 대한 대규모 연구가 필요할 것으로 생각된다.