1. 引言

世界尿控领域的最高学术组织将尿失禁(urinary incontinence，UI)界定为“确定构成社会和卫生问题，且客观上能证实的不自主的尿液流出”，是曾被称为“社交癌”的盆底功能障碍性疾病(Pelvic floor dysfunction disease, PFD)中的一类代表性疾病，尿失禁分为压力性尿失禁(Stress urinary incontinence, SUI)、急迫性尿失禁(Urge urinary incontinence, UUI)、混合性尿失禁(Mixed urinary incontinence, MUI)，其中以SUI最为常见，SUI指喷嚏、咳嗽、大笑等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出。

2. SUI的流行病学

SUI是一种常见的慢性衰弱性疾病，大大降低了患者的生活质量，会影响到受累个体及其家人的身体、心理、社会人际关系和经济状况，截止2004年，美国直接用于尿失禁的耗资就高达约195亿美元 [1]。美国的流行病学数据显示年轻女性(14~21岁)尿失禁患病率为25%，中年妇女和绝经后女性尿失禁患病率为44%~57%，老年女性尿失禁患病率为75% [2]；中国的流行病学调查数据显示，我国成年女性SUI为18.9%，绝经前后的女性SUI患病率为28% [3]。UI患病率的范围从7%至53%不等，具体取决于诸如使用的UI定义、调查人群、方法和文化差异等变量，其中SUI约占所有尿失禁的50%。

3. 盆底肌组成

盆底肌肉由70%的慢肌纤维(I类肌纤维，是一般状态和活动时的支持纤维)和30%的快肌纤维(又叫II类肌纤维，是咳嗽、喷嚏等腹压突然增高时的收缩反射肌束)组成，只有快、慢肌纤维协调工作，盆底肌才能行使正常功能。盆底肌肉损伤类型包括肌无力、肌耐力不足、肌痛和肌张力亢进以及协调性损伤，肌纤维的类型决定了盆底障碍疾病发生时进行何种类型的治疗，若患者以I类肌纤维受损伤为主时治疗会以耐力的练习为主，I类肌是II类肌收缩的基础，先练好I类肌，II类肌肌力自然就提高了。不同类型的肌纤维对盆底具有特定的作用，全面的运动方案会使I、II类肌都得到改善，维持盆腔脏器的位置和控制尿道的闭合需要两类盆底肌协同来实现。

4. SUI发生机制

4.1. SUI发病机制

对于压力性尿失禁发病机制的探讨由来已久，现较为认可的基础理论主要有：吊床假说：该理论是1994年由Delancey提出，将女性盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成吊床结构来承托其尿道和膀胱颈 [4]；尿道高活动性学说；尿道内括约肌缺陷假说；阴部神经损伤学说：当支配尿道外括约肌的阴部神经损伤后可导致尿道的神经支配紊乱和功能发挥异常，排尿压力高于尿道压力引发的结局；压力传导理论：Enhoming在1961年提出的压力传导理论是UI发病机制最早面世的理论；盆底紊乱的干船坞理论 [5] [6]；整体理论 [7]。

4.2. SUI病理生理机制

SUI的病理生理机制包括：膀胱颈及近端尿道下移；尿道固有括约肌功能下降；尿道粘膜的封闭功能减退；支配控尿组织结构的神经系统功能障碍 [8]。Liu XC等人分析一种称为外泌体的物质可抑制血管新生，该物质来自SUI患者阴道前壁的成纤维细胞,其可能在SUI病理过程中发挥重要作用 [9]，Yang ML等认为约半数的产妇产后早期盆底电生理指标处于受损状态，高龄、产道生产及PFD遗传因素均可对产后早期SUI构成威胁 [10]，Tang A等则研究出7-二氟甲氧基-5,4'-二甲氧基金雀异黄素可对SUI鼠模型的尿动力学起到积极作用，这一现象可能是miR-26b表达上调、调控PI3/AKT-Bcl-2/Bax信号通路而抑制细胞凋亡的结果 [11]，Lyu XL等的观点是BMI和盆底肌机能对SUI的发生至关重要，阴道最大收缩压降低(≤26.2 mmHg)、体质指数(BMI)增加(>22.6 kg/cm²)者易发生SUI，而当阴道最大收缩压>28.2 mmHg时SUI的发生率显著下降。实践中应用分类树预测模型尽早剔出SUI的高危人群并给于措施，对减少SUI的发生有一定的临床意义 [12]。

5. SUI的康复治疗方法

康复治疗是SUI治疗中必不可少的环节，大多数无手术意愿的SUI患者已经将保守康复治疗作为首要选择，几乎所有的指南都建议在侵入性治疗之前进行保守治疗，主要对轻、中度患者有效，对重度患者的疗效不够理想但可以从一定程度上减少手术的可能性。常见的保守疗法包括行为疗法(生活方式干预)，盆底肌训练，电刺激，生物反馈，盆底康复器，磁刺激，激光治疗，药物治疗，子宫托，手法治疗，传统康复治疗 [13]。

5.1. 生活方式干预

对于盆底功能障碍性疾病的治疗除了解剖学上的恢复外，更重要的是改善患者的生活质量，行为疗法简而言之就是生活方式干预：减轻体质量，尤其是体质指数(BMI) > 30 kg/cm²者，国外有A级的循证医学证据表明，对于超重的患者减重5%以后可以明显减少尿失禁的发作次数；生活饮食管理：戒烟、减少酒精、咖啡因、碳酸饮料的摄入，推荐每日饮水量在2500 ml左右，尽量在白天饮水，18:00以后少饮水以减少夜尿次数；治疗慢性便秘、慢阻肺咳嗽等引起腹压增高的疾病，增加水果蔬菜粗粮等富含纤维素的食物摄入 [14]。即使在发达国家SUI患者的就诊率也极低，因此SUI诊断明确后，建议在治疗早期进行行为疗法，优化生活方式 [15]。有研究表明久坐行为(Sedentary behavior, SB：指在坐着或斜躺的姿势下进行的活动，其能量消耗较低，≤1.5代谢当量)可能是女性产后压力性尿失禁不良健康结局的独立危险因素，因此适当的体育锻炼(PA)可作为预防或甚至降低尿失禁概率的可调节保护因子发挥着重要作用 [16]。

5.2. 盆底肌肉训练

盆底肌肉训练(Pelvic floor muscle training, PFMT)的基础是凯格尔运动，Kegel认为PFMT能使受训者在不同层面上得到益处，患者的生活质量有不同程度的提高，尽管PFMT原理简单、使用方便、费用低，适合在基层医院推广，但能否准确控制盆底肌的舒缩和训练能否长期坚持是两个关键 [17]，况且单纯的PFMT无法修复受损的神经，再者PFMT的长期有效性和成本效益有待进一步研究 [18]。Ayeleke RO等人的系统评价显示没有足够的证据说明将PFMT与其他任何有效治疗方法联合使用会对女性SUI产生其他效果 [19]。

5.3. 电刺激疗法

电刺激有60~70年的历史，是指用特定参数的脉冲电流，刺激目标组织器官或神经，来达到优化目标组织器官机能的目的。神经传导和肌肉舒缩的耦联都是建立在电活动的基础上，应用外部的神经肌肉电刺激(Neuromuscular electrical stimulation，NMES)可使全部肌纤维募集，而随意运动(如PFMT)并不能使所有肌纤维募集，NMES可以触发随意运动以外的运动单位，由此可见电刺激能起到强化感觉传入、唤醒快肌纤维、加大肌力、利于创伤修复、促进血液循环等，对SUI的改善率为35%~60%，有证据表明，短期内电刺激可增强PFMT的效果，但6个月后不会增强 [20]，就社会和心理结果以及家用骨盆底肌肉训练刺激器的生活质量而言，定量和定性功效可能使电刺激治疗方式成为女性SUI的一线治疗方法之一 [21]。

5.4. 生物反馈疗法

盆底肌电生物反馈通过各种手段采集盆底肌群的肌电生理信号，将盆底肌肉运动信号加工处理量化并提供“反馈”，将其转变为可视的图形和可闻的声音，以帮助机体形成对生理活动的自我知觉和控制，然后通过学习和反复实践，建立大脑和盆底肌之间的外部条件反射通路，部分代偿或训练已经受损的内部反馈通路，简而言之，生物反馈训练是一种不断学习、认识自我和改变自我的过程，生物反馈主要训练慢肌，其最终临床目标是盆底肌运动不需要外部生物反馈的“自我”控制。Li P等提出表面肌电生物反馈(Surface emG biofeedback, sEMGBF)是通过反馈机制达到控制肌肉活动的目的，从而可以轻松掌控肌肉的舒缩和力量 [22]，生物反馈疗法针对性强，目前已被广泛应用于临床，其在增强盆底肌肌力并明显改善SUI症状等方面效果显著，SUI的女性在盆底生物反馈和电刺激后，其漏尿症状明显得到改善 [23]。

5.5. 盆底康复器

盆底康复器就是阴道哑铃，是Plevnik于20世纪80年代提出的一种初级生物反馈疗法，该方法利用辅具来实现盆底肌主动运动。使用时，建议从最轻的康复器开始，将其置入阴道内并持续15~20分钟，当能在阴道内掌控自如时逐步更换至较重的康复器，并逐渐加入下蹲、咳、跳跃等活动，训练难度和强度不能增加过快。Herbison GP的综述表明阴道哑铃在SUI患者中优于不积极治疗，其效果可能与PFMT和电刺激相似 [24]。

5.6. 磁刺激疗法

磁刺激是目前对SUI患者有吸引力的临床新进展之一，其主要机制是通过埋入的磁线圈产生持续的脉冲电磁场深入盆底肌刺激和兴奋盆底神经，引起盆底肌肉收缩，从而增强盆底肌的力量改善患者的症状和体征，根据文献发现磁刺激干预SUI的结果指标主要是生活质量和尿动力学指标，虽然磁刺激具有安全、方便的特点，但是在临床干预PFD时尚存在较大的异质性 [25]。

5.7. 激光治疗

激光治疗SUI主要是利用其光解热作用，可以增强盆底支持组织的张力和承托力，改善其对盆底器官的支持作用，从而达到治疗目的。Fistonić首次报道了铒激光治疗SUI的有效性和安全性 [26]，随着信息时代的到来医学行业也在不断地挖掘人工智能设备为医疗服务，一种新型的无需人工操作的机器人操控全自动铒激光治疗手具G-RunnerTM已经问世，该项技术在未来的应用指日可待，总体来说经阴道铒激光治疗SUI迄今为止是相当安全的，但从循证医学的角度来看尚缺乏更具说服力的大样本数据支持。

5.8. 药物治疗

美国医师协会建议不采用全身药物疗法，临床医生应根据耐受性，不良反应，易用性和药物成本来选择药物 [15]。最新指南表明给予阴道内雌激素栓剂和口服雌激素片剂对UUI有一定效果，尚无高质量有效证据证实其在SUI中的疗效。使用选择性α1肾上腺素受体激动剂，如盐酸米多君，可以减少漏尿次数，但是由于不良反应大，不建议长期使用 [9]。

5.9. 子宫托

抗尿失禁子宫托治疗SUI的初次佩戴成功率有60%~92%，但是取出率高达约6%~42%，加之其治疗机制缺乏影像学支持，容易产生并发症等限制了临床将子宫托用于SUI患者的手术前选择 [27]，有学者指出，年轻的、有多次生育史的妇女在运动或体力劳动时可以预防性使用子宫托以防SUI的发生 [28]。

5.10. 手法治疗

手法治疗SUI有松解、激活和强化盆底肌肉、筋膜的作用，治疗的前提是骨盆的稳定和平衡，如患者有骨盆倾斜、骨盆旋转、耻骨联合分离、尾骨活动度减小等问题，则需要物理因子与手法治疗同时进行，常用的手法治疗有尾骨矫正手法、盆底肌激活手法、盆底肌强化手法、传统医学手法治疗 [29]，不同的方法有各自的适应症和禁忌症，临床上应严格把握来达到治疗目的。

5.11. 传统康复治疗

尿失禁是中医学“小便不禁”的范畴，其病位在膀胱和肾。中医学认为本病多由先天禀赋不足，年老体虚或妇女产后气血亏虚，久病气虚，肾气不足，下元不固，膀胱约束无权或脾肺气虚，脾失健运，上虚不能制下或火热郁于下焦，湿热蕴结，脉络阻，膀胱气化失司、开合失职所致。对于青睐采用祖国医学方法来治疗SUI的患者，针刺疗法、隔物灸、穴位贴敷、口服中药制剂、中药熏蒸、推拿等均可作为替代疗法，但目前没有充分的证据支持常规使用以上方法治疗 [30]。

6. 结论

尽管女性SUI与生活质量呈负相关，但是尿失禁在全世界范围内的现状仍然存在诊治延迟和治疗不足的问题 [31]，我国大部分地区在压力性尿失禁方面具有患病率高、知晓率低、就诊率低、就诊意愿不强的特点，这样的现状需要多学科协作取长补短，才能真正提高SUI的诊断准确性和疗效。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献