1. 引言

患者，男，62岁，以“发作性胸痛18天，再发伴气短9小时”之主诉于2019.04.03 18:00入院。18天前无明显原因于休息时感到心前区剧烈疼痛，胸痛呈压榨样，向肩背部放射，伴胸闷气憋，感心悸、大汗淋漓，伴恶心呕吐，持续约数小时后可缓解30分钟，之后又复出现胸痛，就诊于我科，心电图提示急性侧壁心肌梗死，行急诊CAG + PCI术，造影示回旋支中段闭塞，其余血管未见明显狭窄及斑块，术中于回旋支中段植入Firehawk 3.5 mm × 38 mm支架1枚。术后患者给予患者规律服用双联抗血小板聚集等药物，未在发作胸痛不适。2019.04.21 03:00患者无明显原因感双肩部疼痛明显，伴气短，无明显胸痛，胸闷及心悸，无大汗淋漓，无黑蒙晕厥，无恶心呕吐，无夜间阵发性呼吸困难，疼痛持续数小时不缓解，就诊于我院急诊科，行心电图提示窦性心律，心率54次/分，III、AVF导联T波低平，I、AVL、V4、V5、V6导联T波倒置；NT-proBNP 984.75 pg/ml，cTnI 0.38 ng/ml，CK-MB 8.71 ng/ml，MYO 106.92 ng/ml，考虑回旋支中段支架内血栓形成可能。次日于导管室再次行冠状动脉造影术，结果示：回旋支中段支架内可见长血栓，官腔继发性狭窄约70%。术后3小时查心肌损伤因子：cTnI 0.19ng/ml。术后加用华法林、低分子肝素抗凝治疗，患者20天后病情好转出院。

2. 讨论

美国学术研究联合会 [1] (Academic Research Consortium, ARC)建议对支架内血栓形成采用新的定义(即都柏林定义，Dublin Definition)，新定义对支架内血栓分为如下三类：明确的支架内血栓、很可能的支架内血栓和可能的支架内血栓；按照介入手术后支架内血栓发生时间，分为4种情况：1) 急性血栓形成：发生于术后24小时内。2) 亚急性血栓形成：发生于术后24小时~30天。3) 晚期血栓形成：发生于术后30天至1年。4) 迟发晚期血栓：发生于术后1年以上。(1) (2)合称为早期血栓形成。本文患者经冠状动脉造影证实为支架血栓形成，所以属于明确的支架内血栓形成，从支架血栓形成时间来分，属于亚急性支架血栓形成，从临床表现上表现为急性非ST段抬高型心肌梗死。目前，临床上主要采用Mehran分型方法 [2] 将ISR分为4型，工型(局限型)：狭窄位于支架内或边缘部，狭窄长度 ≤ 10 mm；II型(弥漫型)：狭窄处于支架内，狭窄长度 > 10 mm；III型(增生型)：狭窄长度 > 10 mm，且狭窄扩展到支架外；IV型(闭塞型)：支架完全闭塞。其中I型又可以分为I A (支架连接处或支架间隙的再狭窄)、I B (支架边缘再狭窄)、I C (局限于支架体部再狭窄)、I D (多灶性再狭窄)。另外，还有一种特殊类型的ISR称为急进型ISR，即置人DES的冠状动脉节段狭窄长度和程度超过置入支架前 [3] 。相关文献资料报道 [4] [5] [6] [7] 支架内血栓形成的因素有很多：1) 个体因素：高龄、糖尿病、肾功能不全、急性冠脉综合征、左室射血分数降低、吸烟；2) 病变因素：病变长度及狭窄程度、多支血管病变、分叉或开口病变；3) 支架因素：支架的型号、涂层及材料的选择、个数及贴壁不良；4) 未规范使用或过早停用抗血小板治疗药物等。

3. 小结与展望

本例患者术后充分抗凝抗血小板治疗，但仍发生支架内血栓，考虑与患者高龄、术后低射血分数、冠脉长病变有关，应继续充分抗凝、抗血小板治疗，纠正心衰，改善低灌注。临床上，为进一步减少支架内血栓发生率，术者术前应充分评估患者发生ISR危险因素；术中选择适合患者的支架；术后嘱咐患者规律服用药物，从而在一定程度上改善冠心病患者临床症状及远期预后。

参考文献