1. 引言

腹痛是儿童就诊时的常见症状，常影响患儿生活质量，且儿童作为特殊人群，不能完整地叙述腹痛特点，诊疗较成人具有挑战性，需儿科医师了解引起腹痛的各项疾病的临床特点。而不同年龄段引起患儿腹痛的原因不尽相同，其中最常见的为腹腔器官相应疾病所致，故本文对儿童期腹痛的常见腹腔疾病的临床特点及相关治疗进行总结概述，旨在提高对于引起腹痛常见病因临床特点的认识，为腹痛患儿的诊治提供帮助。

2. 腹腔器官炎性改变

2.1. 胃及十二指肠疾病

2.1.1. 慢性胃炎

慢性胃炎是儿童最常见的慢性疾病之一，可致胃肠功能紊乱，影响儿童的生长发育，陈光华 [1] 发现儿童以慢性腹痛为主要临床表现消瘦检出率较高，此外，慢性胃炎患儿食物不耐受阳性率较高 [2] [3] [4] ，以鸡蛋、小麦、牛奶为主，这对饮食干预有指导意义。常见临床症状为腹痛、恶心、嗳气、腹胀和反酸等，查健忠 [5] 发现嗳气、腹胀和反酸发生率随年龄增长而升高。胃炎镜下表现包括粘膜充血水肿、滤泡样改变、胆汁反流、幽门病变、胃粘膜肠化、脱垂、出血和糜烂等改变，其中胆汁反流、幽门病变和胃粘膜出血发生率随年龄增长而升高 [5] [6] 。幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp)感染相关性胃炎镜下常有红斑，滤泡样变，红白相间的颗粒样变、糜烂及隆起等表现 [5] [7] ，其中Hp的检出率约为41.0%~55.9% [5] [8] [9] ，随年龄增长而升高，WHO更是将Hp列为胃癌的Ⅰ类致癌原 [10] ，因此，对于有临床症状的Hp相关性慢性胃炎需行根除治疗。一项Hp感染影响因素Meta分析 [11] 发现，居住在城市、勤洗手是感染Hp的保护因素，居住环境差、口嚼食物史、啃食手指及玩具的习惯等是危险因素；反流物损伤中胆汁损伤较多见；不良饮食习惯如喜食甜食、麻辣、油炸食物，冷饮等会增加胃炎风险 [5] [7] ，因此幼儿需从小养成合理的饮食习惯。

慢性胃炎的临床管理包括：1) 饮食干预：避免食用过酸、高甜、过冷及辛辣刺激食物；2) 抗胃酸及保护胃粘膜；3) 合并胃食管反流时予促进胃肠动力药；4) Hp感染相关性胃炎的一线治疗首选质子泵抑制剂加两种抗生素的三联治疗，疗程为两周；但有研究提示经典的三联方案根除率仅为64.4% [12] ，Hp耐药是失败的主要原因，不同地区抗菌药物耐药性差异较大 [13] ，提高Hp根除率是临床研究难点；研究发现儿童Hp阳性胃粘膜的细菌多样性较低 [14] ，而益生菌被认为可定植于胃肠道，直接或间接拮抗Hp [15] ，已有研究表明添加益生菌可改善临床症状 [16] [17] 。5) 加强Hp感染率高的地区儿童的筛查及宣传工作，可从根源上预防Hp感染。

2.1.2. 上消化道溃疡

根据病因不同可分为原发性与继发性溃疡，常见的原发因素是Hp感染，继发因素有应激、消化道异物、过敏性紫癜、药物及全身疾病等。儿童上消化道溃疡检出率约4.8%~5.23%，6~14岁儿童多见，男孩较女孩多见 [18] [19] [20] ；溃疡部位主要是十二指肠，其次为胃、食管，黄艳 [21] 发现婴幼儿胃溃疡及继发性溃疡的发生率较高，一部分原因是婴幼儿更易误吞异物及应激所致；年长儿主要为Hp感染，更易发生于十二指肠。原发性溃疡较多见，Hp感染率在48.33%~71.1%不等 [18] [22] [23] ，多为单发，并发症中最常见的为出血 [24] ；此外，急性荨麻疹也可致消化道溃疡 [25] 。儿童消化道溃疡临床表现不典型， Hp相关性溃疡症状以反复腹部隐痛、呕吐、贫血等为主，年长儿多见，常累及十二指肠，镜下粘膜多呈慢性炎症合并隆起，多为单发溃疡 [22] 。婴幼儿多以消化道出血为首发症状，腹痛或哭闹差异较大，胃镜下多为胃部多发性溃疡，与口服非甾体类药物密切相关 [26] [27] 。过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura, HSP)继发溃疡患儿腹痛以脐周或下腹部为主，程度较剧烈且发作频繁，粪便隐血试验常为阳性 [22] [28] ，镜下以上消化道多发溃疡多见，伴有粘膜糜烂和出血，与毕淑英等人 [29] 报道类似。

临床上往往会因为消化道溃疡患儿不能准确表达相关症状的严重程度，需医师适时行胃镜检查明确致病因素，评估溃疡的部位、大小、单发还是多发、有无活动性出血及是否合并Hp感染等情况，提高诊断率和治愈率、降低漏诊和误诊率 [27] ，避免休克、穿孔等严重并发症的发生。确诊后尽早消除致病因素，予禁食、抑酸、补液等支持治疗，必要时予以输血，合并Hp感染时积极抗Hp治疗。

2.2. 胰腺炎

儿童急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)的发病率为10/10万 [30] [31] ，慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)的发病率为0.5/10万~2/10万 [32] [33] 。临床症状主要有腹痛、呕吐、发热，腹痛是AP最常见的症状，80%~95%的患儿就诊时有腹痛，其程度、部位、性质因人而异，一般初始发病较为剧烈 [34] 。不同年龄段引起胰腺炎的病因不尽相同，李燕妮 [35] 发现0~10岁AP患儿最常见病因是胰腺解剖结构异常(如胰腺分裂)，11~17岁最常见病因是胆源性因素；国外学者 [32] 发现超过20%的儿童病例中，胰腺炎由1个以上的危险因素引起，儿童的危险因素变化大，包括遗传、胰腺结构异常、胆石症、药物以及其他因素。遗传因素在AP患儿中占比小于10%，在急性复发性胰腺炎中占50%以上，在CP患儿中约占75% [36] 。5%~20%的AP儿童有胰腺异常 [37] [38] ，最常见的是胰腺分裂，还包括有环状胰腺、胰胆结合不良、胆总管囊肿等，而发病机制可能是出口阻塞导致导管高压。胆源性因素是引起AP常见的病因，占所有病例的3%至30% [34] 。药物是儿童胰腺炎的常见危险因素，包括抗癫痫药物、癌症相关药物、免疫调节剂等。其他危险因素有创伤、代谢紊乱、感染、全身性疾病和自身免疫性胰腺炎等。

无论是AP、CP急性发作还是急性复发性胰腺炎，治疗管理原则与成人类似，1) 确定胰腺炎的危险因素，给予针对性治疗，如胆囊切除术治疗胆源性胰腺炎。2) 减少进一步炎症损伤，通过液体复苏和提供早期营养支持，疾病前24 h内积极的液体疗法对于维持胰腺灌注尤为关键，可降低细胞裂解，阻止胰酶向邻近组织扩散 [39] ，在早期营养中，多项前瞻性研究、Meta分析认为肠内营养优于肠外营养，可降低严重并发症 [40] [41] 。3) 尚无特定药物在胰腺炎治疗中有显著效果，评估的药物有生长抑素、H2受体拮抗剂、抗生素和糖皮质激素等 [42] 。4) 目前无疼痛管理的最佳数据，常用药物有糖皮质激素、对乙酰氨基酚以及阿片类药物等。5) 经内镜逆行胰胆管造影术可减轻管道阻塞和提供引流缓解症状，主要用合并胆道相关疾病。6) 郑启鹏 [43] 总结了AP常见手术干预的情况，包括急性重症胰腺炎合并胰周感染性坏死保守治疗无效、胰胆管疾病引起的AP和部分创伤性胰腺损伤。

2.3. 急性胆囊炎

根据有无结石可将儿童急性胆囊炎分为无结石性胆囊炎(Acute acalculous cholecystitis, AAC)和结石性胆囊炎(Acute calculous cholecystitis, ACC)，国外文献 [44] 报道AAC是儿童急性胆囊炎最常见的形式，至少占儿童期急性胆囊炎的50%~70%，ACC与溶血性疾病或影响胆汁肠肝循环的肠道疾病密切有关。临床表现主要有腹痛，常发生于右上象限、也可为弥漫性，Murphy征阳性，还有发热、黄疸、呕吐和恶心等表现 [45] [46] 。有国外学者 [47] 总结了胆囊损伤的机制，包括胆汁淤积引起的化学损伤，如寄生虫感染阻碍总胆管、先天性胆囊畸形、长期禁食和使用阿片类药物等；另一机制是局部缺血，因胆囊动脉为终末动脉，意味着它是胆囊极为重要的含氧血液供应源，这就解释了胆囊对缺血性疾病的易感性。AAC可被分为三大类型，即与危重疾病相关的AAC、与潜在疾病相关(非危重)的ACC、发病前健康儿童中出现的AAC。第一种常被认为是危重疾病的并发症，包括心脏病手术术后、需长期胃肠外喂养、大面积烧伤和休克等疾病；第二种通常指患有其他合并症后发展为AAC，包括免疫介导的疾病(如血管炎)、恶性肿瘤、肾脏疾病和遗传代谢性疾病，血管炎中较常见是川崎病，国内外均有文献报道 [48] [49] ；第三种类型与多种传染源相关，常见病原体有蛔虫、沙门氏菌、钩端螺旋体、甲型肝炎病毒和EB病毒等。急性胆囊炎诊断具有挑战性，临床上需要儿科医师提高警惕、开阔诊疗思路。

儿童胆囊壁簿、大网膜较短，易致炎症扩散引发坏死、穿孔及败血症等并发症，且长期反复发作的胆囊炎和胆囊结石可致肝脏损伤。所以一经确诊胆囊炎，应立即给予禁食、胃肠减压、解痉止痛、抗感染、营养等对症支持治疗，积极治疗原发病。目前没有针对儿童胆囊炎的具体指南，国外报道 [47] AAC患儿以保守治疗为主，胆囊切除术主要应用于全身细菌感染或病因不明的AAC患儿，因为这类儿童更易出现并发症。有学者 [50] 认为ACC患儿应积极行胆囊切除，常用术式有开腹胆囊切除及腹腔镜下胆囊切除术。

2.4. 急性阑尾炎

儿童急性阑尾炎的发病率约为5.7/10万~57/10万 [51] ，因小儿大网膜发育不全，临床特点差异较大，为特殊类型阑尾炎，占所有腹痛病例的1%~8% [52] [53] [54] 。可分为复杂性阑尾炎和非复杂性阑尾炎，非复杂性阑尾炎指尚未发生坏疽、穿孔及周围脓肿，常为阑尾炎早期炎症 [55] ，阑尾腔阻塞致血运受阻会引起大量细菌繁殖而出现急性炎症。不同年龄组患儿阑尾炎的临床表现不同，新生儿主要为呕吐、腹胀及精神差，婴幼儿为发热和消化道症状，3岁以上儿童最常见症状为腹痛 [56] 。诊断相对无特异性，易早期穿孔，需临床医师积极关注其特点，减少并发症的发生。

阑尾炎的常规治疗包括保守及手术治疗。近些年来，内镜逆行阑尾炎治疗术(Endoscopic retrograde appendicitis therapy, ERAT)在儿童急性阑尾炎治疗中取得较好的疗效，其主要适应证为非复杂性阑尾炎，此外，阑尾周围脓肿的成功案例也有报道 [51] [57] ，因此ERAT在儿童阑尾炎中具有良好的应用前景。

2.5. 肠系膜淋巴结炎

回肠末端及回盲部的肠系膜淋巴结十分丰富，被称为“肠道扁桃体” [58] ，是人体重要的免疫器官，发生消化道或是呼吸道感染后，病原体可随血液进入该部位淋巴结，且由于回盲瓣的存在，从而引起肠系膜淋巴结炎 [59] 。肠系膜淋巴结炎是引起儿童腹痛的常见原因，多见于7岁以下儿童，查体以右下腹、脐周压痛多见 [58] [60] ，与丁璐的影像学研究结果相符 [61] 。因其侵犯回盲部淋巴结致右下腹腹痛，易被误诊为急性阑尾炎，应高度注意从发热与腹痛出现的前后顺序、腹痛的严重程度和缓解情况、有无转移以及发热热峰等方面鉴别 [58] 。高频彩色超声在诊断中作为首选检查 [62] [63] 。

小儿肠系膜淋巴炎为自限性疾病，可先予对症处理，存在细菌感染时抗感染治疗，但本病易反复，若患儿依从性差可致病情迁延，近些年来中医在本病的治疗上发展迅速，在临床中可适时给予中西医结合治疗。

3. 空腔脏器阻塞或扩张

肠套叠：肠套叠引起急性肠梗阻是临床常见的儿童急腹症，多见于4~10月的婴儿，2 岁后发病率逐渐降低 [64] 。原发性肠套叠是儿童特发疾病，病因尚不明确，继发性肠套叠较少见，多由局部病变引起，包括迈克尔憩室、肠道息肉(多发、体积大、分叶形的息肉是继发性肠套叠的危险因素 [65] )、肠道畸形、HSP、肠壁淋巴滤泡增生等翻入肠腔可诱发肠套叠。不合理饮食、肠道病原体感染、回盲部特殊解剖因素、地理环境及气候变化等因素与发病高度相关 [66] ，此外，复发性肠套叠发生率约为8%~15% [67] ，以5岁内儿童多见。临床上阵发性哭闹或腹痛发生率随年龄增长而升高，呕吐、便血、腹部包块的发生率随患儿年龄增长而降低 [68] 。但4~7岁儿童肠套叠的临床表现不典型，孙闻 [69] 发现学龄期儿童以腹痛最常见，有典型三联征者较少，继发性肠套叠占比高。因此，未明确患儿腹痛、呕吐的原因时及时行腹部彩超检查。

肠套叠有灌肠和手术复位两大治疗，空气或生理盐水灌肠是诊断和治疗的常用方法。原发性及复发性肠套叠首选灌肠复位，但当发现病理性因素时通常需手术去除病因 [68] 。当发生肠坏死时需紧急行肠切除，避免疾病继续进展。

4. 小结

引起腹痛的腹腔器官疾病还包括坏死性肠炎、炎症性肠病、胆道结石、泌尿道感染或结石梗阻、肠梗阻、脏器扭转或破裂、嗜酸细胞性胃肠病等。除引起腹痛的器质性疾病外，腹痛相关的功能性胃肠病(功能性消化不良、肠易激综合征、腹型偏头痛和非特异性功能性腹痛等)需要考虑在内。因腹痛的病因较复杂，需重视每一位就诊病人，细心、耐心地问诊及考虑病因，予以针对性治疗，减轻患儿的痛苦。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献