(1) 제모(hair removal)

수술 전 제모는 피부의 미세손상으로 인해 수술 부위 감염의 위험이 증가하므로 하지 않는 것을 권고하고 있다. 그러나 수술에 방해가 되어 제모가 반드시 필요한 상황이라면 가급적 수술실 바깥에서, razor보다는 clipper를 사용할 것을 WHO는 권장하고 있다.13, 38, 39)

(2) 세척(preoperative washing)

수술 전 세척은 피부의 균 농도(bacterial load)를 줄여줄 수 있으나, 골절 환자의 경우에는 시행하기 어려운 경우가 많다. 따라서 가능한 경우에만 국소적으로(site-specific) 시행해 볼 수 있으며, 일반 비누에 비해 항균 비누의 효과가 우월하다는 근거는 없으므로 가능한 것으로 이용할 것을 권장한다.40)

(3) 피부 멸균(skin antisepsis)

피부 멸균은 수술 절개 부위의 미생물 수를 감소시켜 수술 부위 감염 예방에 중요한 것으로 알려져 있다. 흔히 포비돈-아이오딘, 알코올, 클로로헥시딘 글루코네이트가 사용되는데, clean-contaminated 수술에 있어서 클로로헥시딘-알코올이 포비돈-아이오딘에 비해 우월하다고 알려져 있어 WHO에서도 클로로헥시딘-알코올 사용을 권고하고 있으나13) 정형외과 수술의 영역에서의 근거는 부족하며, contaminated 수술의 경우에서 역시 마찬가지로 근거는 부족하다. 다만, 개방성 골절의 경우 연부조직 독성에 대한 우려로 인해 포비돈-아이오딘에 대한 사용을 피해야 한다는 in vitro 연구가 발표된 바 있어 사용에 주의를 요한다.41)

(1) 수술실 환기 시스템

HVAC (heating, ventilation, air-conditioning system)를 통해 수술실 내 온도와 습도를 일정하게 유지해야 하며, 이상적인 온도는 20℃-24℃, 상대습도(relative humidity)는 20%-60%가 권고되고 있다.42)

또한, 수술실은 다른 구역에 비해 상대적으로 높은 기압을 유지하여 수술실 내 멸균지역으로의 기류를 방지하여야 한다.43) 수술실 환기 시스템으로는 층류(laminar flow)가 수술 구역(operation field)에 미치는 입자의 비율이 가장 적어 가장 흔하게 사용된다. 높은 기압 환경에서 HEPA (high-efficiency particulate air) 필터를 통한 층류를 사용할 시 부유 입자(airborne particle)의 99.97%까지 제거되어, 정형외과 수술을 포함하여 기구가 삽입되는 수술에 적합한 것으로 알려져 있다.44)

수술실 문을 열게 되면 수술실 내 기압이 떨어질 뿐만 아니라 난류(turbulent flow)를 발생시키게 된다. 따라서 수술실 문 개방을 최소화해야 하며, 이를 위해서는 수술 시 사용할 것으로 예상되는 기구를 수술 전 미리 준비하여 수술 중 수술실 문 개방을 최소화해야 한다.45, 46, 47)

(2) 수술실 내 행동 방침

그 밖의 수술실 내 행동 방침으로는 수술 기구를 수술실 내에서 수술 직전에 개봉(unpacking)할 것, 수술실 내에는 수술에 필요한 최소한의 인원만 참석할 것, 수술 중 수술 참석자를 변경하지 않을 것, 불필요한 움직임과 대화는 삼갈 것, 수술 복장은 머리카락과 코가 노출되지 않게 하고 매 수술마다 수술 복장 및 마스크를 새로이 할 것 등이 있다.48)

(1) 일반적인 고려사항(general considerations)

연부조직의 손상이 동반될 수밖에 없는 골절의 특성상 수술 기법은 감염 예방을 위해 특히 중요하다고 할 수 있다. 절개 시에는 전기 소작기가 수술도(scalpel)에 비하여 출혈과 통증의 측면에서 우월하나 수술 후 감염의 측면에서는 큰 차이가 없다는 연구가 있다.49) 다만, 수혈이 포식세포의 기능을 떨어뜨려 감염의 위험을 높일 수 있으므로50, 51) 실혈의 최소화라는 측면에서 보았을 때는 전기 소작기가 수술도에 비해 이점을 가진다고 볼 수도 있다. 또한, 같은 이유로 수술 중에는 실혈을 최소화할 수 있도록 해야 하며, 출혈 부위에 대한 세밀한 지혈이 요구된다.52) 수술 시간이 길어지게 되면 수술 부위의 외부 노출 시간이 길어지게 돼 외부 물질에 의한 오염 및 병원균의 감염 위험 가능성이 증가함은 물론이고, 수술에 참여 중인 의료진들의 피로도 또한 증가하게 되어 기술적 오류가 발생할 가능성이 높아지게 돼 결과적으로 수술 부위 감염의 위험이 증가하게 된다.53) 따라서 수술 중에는 불필요한 조작과 수술 준비의 미흡 등으로 인한 불필요한 수술 시간 지연이 없도록 해야 한다.

(2) 변연절제술(debridement)

개방성 골절의 경우에는 수술적 치료로 적절한 변연절제술이 반드시 필요하다. 수술 시점에 대해서는 전통적으로 6시간이 골든 타임으로 여겨지던 때도 있었으나, 이는 최근의 여러 연구들을 보았을 때 이견이 있다.54, 55, 56, 57) Patzakis와 Wilkins54)는 12시간을 기준으로 비교하였을 때 두 군 간 차이가 없다고 밝혔으며, Pollak 등55)은 세 군(5시간, 5-10시간, 10시간 이상)의 비교에서 역시 감염 위험도의 차이는 없다고 밝힌 바 있다. Weber 등57) 역시 수술 시점과 감염의 연관성은 없으며, 다변량 분석을 통하여 감염에 영향을 미치는 위험인자에는 개방성 골절의 분류와 해부학적 위치가 있다고 주장하였다. 정리하자면, 약간의 수술 지연은 감염 발생의 위험을 증가시키지 않으므로 환자의 상태가 안정화되고 수술의 준비(인력, 장비 등)가 제대로 이루어진 상황의 전제하에 가능한 한 빠르게 수술적 치료를 시행하는 것이 중요하며, 수술 시점보다는 철저하게 변연절제술을 시행하는 것이 무엇보다 중요하다고 할 수 있다.

변연절제술은 반드시 수술실에서 이루어져야 하며, 괴사조직(devitalized tissue)과 오염된(contaminated) 조직 및 이물질을 철저히 제거하는 것이 기본 원칙이다. 변연절제술을 위한 창상의 연장은 조직의 손상 정도와 오염 정도에 따라 그 방향과 길이를 정하게 되며, 철저한 변연절제술을 위해서는 충분한 연장이 필요하다. 피부와 피하조직은 변연의 출혈(bleeding edge)이 확인될 때까지 절제술을 시행해야 하며, 근육의 경우에는 생존(viability) 여부를 근육의 출혈, 색깔, 수축을 통해서도 확인이 가능하다. 연부조직의 부착이 없는 골편의 경우에는 반드시 제거해야 하나, 관절편의 경우에는 추후 해당 관절편의 관절 재건이 가능하다고 판단되었을 경우에는 제거하지 않을 수 있다.

오염의 정도가 심하거나 창상 봉합이 불가능한 경우에는 초회의 변연절제술 후 24시간에서 48시간이 경과한 뒤에 재차 변연절제술을 시행하는 것이 좋으며, 이는 필요한 경우에 창상의 봉합이나 연부조직의 재건이 완료될 때까지 반복할 수 있다.58, 59)

(3) 세척(irrigation)

세척은 이물질을 제거하고 세균의 농도(bacterial concentration)를 감소시켜줄 수 있어 널리 행해지고 있지만, 세척의 방법에 대해서는 여러 측면(용액의 종류, 압력 등)에서 여전히 논쟁이 있다. WHO와 CDC 지침에서는 세척 시 아이오딘 용액의 사용이 수술 후 감염 예방에 도움이 된다고 권고하고 있다.6, 7) 그러나, 이에 인용된 연구가 clean 척추 수술과 복부 수술인 점, 아이오딘 용액의 세포독성으로 인한 골유합 저해 등을 고려할 때 골절 수술에 그대로 적용하는 것은 주의를 요한다.60) 물론 아이오딘 용액을 저농도로 사용할 경우 골유합에 영향을 주지 않는다는 몇몇 연구들이 있기는 하지만,61, 62) 2015년에 발표된 개방성 골절을 대상으로 한 대규모 연구인 FLOW (Fluid Lavage of Open Wounds) 연구에 따르면, 생리식염수를 사용한 세척이 다른 세척용액을 사용한 것보다 더 나은 결과를 보인다고 밝힌 바 있다.63) 또한 해당 연구에서는 세척 압력에 대한 비교도 시행하였는데, 세척 압력에 따른 결과의 차이는 없다고 밝히며, 저압의 생리식염수를 이용한 세척을 권고하였다. 그러나 2021년에 발표된 메타분석에 따르면64) 박동성 세척(pursed lavage)이 수술 부위 감염의 위험을 감소시켜준다고 밝힌 바 있어 박동성 세척 시스템을 이용한 창상 부위 세척 역시 고려해 볼 수 있다. 그러나 과도한 압력으로 세척 시에는 연부조직의 손상, 세균의 파급(bacterial seeding) 등의 가능성을 지니게 되므로 주의를 요한다.

세척액의 양에 대해서는 현재까지 뚜렷한 지침이 없다. FLOW 연구에서는 최대 6 L를 사용하였고, 9 L의 사용을 권고하는 저자도 있으나,59) 세척액의 양은 창상의 크기, 오염의 정도 등을 고려하여 술자의 경험과 판단에 따라 가능한 한 많은 양을 사용하여 세척하는 것이 좋을 것으로 보인다.

(4) 창상 관리(wound management)

개방성 골절에서 발생한 창상에 대해 봉합의 이상적인 시점에 대해서는 여전히 논쟁이 있다.65) 일차적 창상 봉합(primary wound closure)이 손상 부위의 혐기성 상태를 초래하여 가스괴저의 가능성을 증가시킬 수 있다는 주장이 있는 반면,66) 이차적인 오염을 막아 더 나은 결과를 보인다는 주장 역시 존재한다.67, 68)

일차적 창상 봉합은 심각한 연부조직 손상과 오염(특히, 기름이나 분변 등)이 동반되지 않았으며, 창상의 크기가 작고 초회에 철저한 변연절제술이 빠른 시점에 시행되었을 경우에 조심스럽게 고려해 볼 수 있을 것으로 판단된다. 반대의 경우에는 앞서 기술하였듯 24시간에서 48시간 뒤에 재차 변연절제술을 시행한 뒤 창상 봉합을 고려하여야 하며, 창상 봉합 시까지 음압창상치료(negative-pressure wound therapy)의 시행이 필수적이다.69) 봉합이 불가능한 창상의 경우에는 이차 감염 예방, 효과적인 항생제의 전파(systemic antibiotic delivery) 등을 위해 빠른 연부조직 재건이 요구되는데, 가급적이면 수상 후 72시간 내에, 늦어도 7일을 초과하지는 않을 것을 권장하고 있다.70, 71)

창상 봉합의 방법(nylon vs skin stapler), 창상 소독 방법 및 제거(dressing removal) 시점에 따른 감염 위험의 차이는 밝혀진 바 없으며,72, 73) 이보다는 상처 소독 시의 철저한 손 소독과 무균술(aseptic procedure)이 더욱 중요할 것이다. 다만, 닫힌 창상에 대한 예방적 음압창상치료(prophylactic negative pressure wound therapy)가 고식적인 창상 소독에 비해 나은 결과를 보였다는 연구들이 있어74, 75, 76, 77) 피부나 연부조직의 손상으로 인한 관류(perfusion) 감소, 혈류의 감소, 출혈 혹은 혈종의 형성, 사강(dead space) 형성 등이 예상되는 고위험군에 대해서는 시행해 볼 수 있다(low-quality evidence)고 WHO에서는 권고하고 있으며,7) 개방성 골절의 경우 상기의 위험인자들을 동반하는 경우가 많아 고려해볼 수 있을 것으로 보인다.