修回日期: 2018-04-15
接受日期: 2018-04-25
在线出版日期: 2018-05-18
探讨在老年药源性重症胰腺炎患者在护理阶段使用封闭式高流量腹腔冲洗联合连续性血液净化技术的临床效果.
选取长兴县中医院急诊内科于2017-01/2018-01之间将所收治50例在护理期间采用连续性封闭式高流量腹腔冲洗联合血液净化技术的老年药源性重症胰腺炎患者编入实验组并将50例在护理期间只基础护理措施的老年药源性重症胰腺炎患者编入对照组, 统计两组患者在护理期间并发症平均发生次数, 治疗周期, 血清淀粉酶恢复周期, 腹痛持续时间, 以及患者治疗前后的肾功能, APACHEⅡ, CTSI评分变化. 随后用SPSS 24.0软件进行统计学分析, 当结果显示为P<0.05时认为数据差异具有统计学意义.
经过护理后表明实验组患者平均并发症发病次数, 治疗周期, 血清淀粉酶恢复周期, 腹痛持续时间分别为0.18±0.10, 14.8±3.4, 3.2±1.2, 18.8±15.4与对照组的0.26±0.14, 18.8±2.6, 4.6±1.5, 25.6±20.3相比明显更低; 实验组治疗前后Bun, Scr, UA的数值分别为9.6±4.8, 148.6±82.8, 260.7±120.4和8.4±4.6, 110.7±68.4, 178.6±78.6对照组治疗前后Bun, Scr, UA的数值分别为9.5±5.7, 142.8±85.2, 286.8±124.8和9.3±5.5, 114.4±69.8, 208.4±100.6, 实验组患者治疗后肾功能明显优于治疗前而对照组治疗前后的差异不具有统计学意义; 实验组治疗前后APACHEⅡ, CTSI评分分别为16.8±3.4, 6.8±1.3和15.6±4.4, 6.2±1.8, 对照组治疗前后APACHEⅡ, CTSI评分分别为17.1±2.9, 5.0±1.2和10.2±3.1, 4.1±1.4. 实验组患者治疗前APACHEⅡ, CTSI评分与对照组差异不大, 治疗后明显低于对照组.
在老年重症胰腺炎患者的护理阶段中使用连续性封闭式高流量腹腔冲洗联合血液净化技术技术进行干预可有效减轻患者的的症状, 缩短患者的治疗周期, 提升患者的预后.
核心提要: 药源性急性胰腺炎是老年患者的主要集中类型, 与其他类型的胰腺炎相比特点十分突出. 然而还没有一项研究针对这一群特殊类型的胰腺炎给予肯定结论, 本实验在综合了其他类型胰腺炎治疗和老年药源性重症胰腺炎特点的情况下采用连续封闭式高流量腹腔冲洗联合连续性血液净化的办法进行干预, 并取得了相同的成果. 具有较为重要的临床指导意义.
引文著录: 汤建红, 江瑞. 连续封闭式高流量腹腔冲洗联合连续性血液净化在老年药源性重症胰腺炎患者的护理. 世界华人消化杂志 2018; 26(14): 849-855
Revised: April 15, 2018
Accepted: April 25, 2018
Published online: May 18, 2018
To explore the nursing effect of closed high-flow peritoneal lavage combined with continuous blood purification in elderly patients with drug-induced severe pancreatitis.
A total of 50 elderly patients with drug-induced severe acute pancreatitis who received continuous closed high flow peritoneal lavage combined with blood purification between January 2017 and January 2018 at our emergency internal medicine department were enrolled as an experimental group. Fifty elderly patients with drug-induced severe pancreatitis who received basic nursing measures only were included as a control group. The average frequency of complications, number of treatment cycles, number of cycles required for serum amylase recovery, and duration of abdominal pain in the two groups were statistically analyzed. The changes of liver and kidney function, APACHE Ⅱ, and CTSI score were also recorded and compared.
The average frequency of complications, number of treatment cycles, number of cycles required for serum amylase recovery, and duration of abdominal pain were significantly lower in the experimental group than in the control group (P < 0.05). The liver and kidney function of the patients in the experimental group were obviously superior to those before treatment (P < 0.05), while the difference in the control group did not reach statistical significance. The APACHE Ⅱ and CTSI scores in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05).
Continuous closed high-flow peritoneal lavage combined with blood purification can effectively reduce symptoms, shorten the treatment cycle, and improve prognosis in elderly patients with drug-induced severe acute pancreatitis.
- Citation: Tang JH, Jiang R. Nursing care of elderly patients with drug-induced severe pancreatitis by continuous closed high flow peritoneal lavage combined with continuous blood purification. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(14): 849-855
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i14/849.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i14.849
急性胰腺炎是临床上常见的消化系统疾病, 该病是由多种原因作用从而产生胰腺组织自消化并胰腺水肿, 出血甚至坏死等炎性损伤为特点的疾病[1]. 根据流行病学的研究表明[2-6]由于噻嗪类, 磺胺类, 硫唑嘌呤, 糖皮质激素的广泛应用应用导致急性胰腺炎的发病率大幅度提升, 老年患者则是这些药品的主要使用群体, 因此由药源性因素所引发的急性胰腺炎患者多集中在老年人群体当中[7]. 随着我国人口老龄化速度的加快, 必然会导致我国药源性急性胰腺炎患者的发病数量继续上升[8]. 而老年人群中最主要的特点在于身体机能较差, 恢复能力较慢, 这也造成了患者的死亡率较高的问题. 在既往的观点中[8]认为老年患者的预后水平和护理手段之间存在着直接关系, 而且研究表明[9]连续性封闭式高流量腹腔冲洗技术和血液净化技术都能够对改善急性胰腺炎患者的预后发挥着一定的作用, 然而研究仅限于单独应用的状态, 而且没有对老年药源性急性重症胰腺炎的护理干预效果给予一定的结论, 因此本实验将通过回顾性分析的方法, 对连续性封闭式高流量腹腔冲洗联合血液净化技术在老年药源性急性重症胰腺炎患者的护理阶段的使用价值进行探讨, 现报告如下.
选取长兴县中医院急诊内科于2017-01/2018-01之间收治的50例在护理阶段采用连续性封闭式高流量腹腔冲洗联合血液净化技术干预的老年药源性急性重症胰腺炎患者和50例护理阶段采用常规护理干预的老年药源性急性重症胰腺炎患者, 将采用连续性封闭式高流量腹腔冲洗联合血液净化技术干预的老年药源性急性重症胰腺炎患者编入实验组并将护理阶段采用常规护理干预的老年药源性急性重症胰腺炎患者编入对照组. 所有患者在入院后均立即开展相关诊断检查工作, 临床体征和辅助诊断结果均参考2016年由中华医学外科学分会胰腺外科学组编写的急性胰腺炎诊断指南[10], 在符合实验标准后编入实验. 实验前将实验的所有有关内容报备到伦理委员会并保证实验内容符合《赫尔辛基宣言》中的相关要求, 在获得批准后将开始进行有关操作. 在患者编入实验后由护理人员向患者解释实验的相关流程, 主要操作以及注意事项, 在患者与家属都同意后签署《知情同意书》, 在将所有实验有关文件保存在北京大成(南京)律师事务所(江苏省南京市鼓楼区集慧路18号联创科技大厦A做9-10楼, 210036). 实验组患者中男性42例, 女性8例, 年龄58-84岁, 平均年龄67.83岁±4.84岁, 患者中有噻嗪类药品接触史47例, 糖皮质激素类药品接触史36例, 磺胺类药品接触史24类, 硫唑嘌呤接触史6例. 对照组患者中男性40例, 女性10例, 年龄56-88岁, 平均年龄68.84岁±5.86岁, 患者中有噻嗪类药品接触史46例, 糖皮质激素类药品接触史38例, 磺胺类药品接触史20例, 硫唑嘌呤接触史4例. 两组患者经过统计学分析表明数据之间的差异不具有统计学意义.
1.2.1 基础护理: 所有患者在入院后均进入重症监护室实施重症监护治疗, 运用综合治疗法治疗120 h, 全程禁食水并实施胃肠减压术, 对部分疼痛反应强烈的患者使用止痛药和解痉药, 24 h全程监护外周血电解质, pH值, 对于水电解质酸碱平衡失调的患者立即给予纠正治疗, 对有休克风险的患者实施抗休克治疗, 运用抗菌素进行常规抗感染治疗. 采用奥曲肽降低胰腺外分泌水平, 运用奥美拉唑预防胃内应急性溃疡的产生, 监控患者血氧含量并每0.5 h进行一次血气分析, 结合检查结果运用机械插管, 机械通气, 高流量吸氧等方式给予纠正. 评估患者的营养状态, 合理规划患者的肠外营养治疗方案.
实验组患者在此基础上增加持续血液净化技术和持续高流量腹腔冲洗技术进行干预.
1.2.2 连续血液净化: 在患者入院后6 h之内对患者进行时长为72 h的持续血液净化治疗. 具体操作方案如下, 首先对患者选择右侧股静脉进行插管处理或者在颈内静脉通过留置单针双腔导管建立起体外循环系统, 患者血液净化模式为连续性静脉-静脉血液滤过模式, 具体设备为德国制造的Braun Dipacr CRRT血滤机和F60聚砜膜血液滤过器, 面积参数为1.2 m2, 置换液配方由东部战区南京总医院提供, 置换液采用稀释的方式进行输入, 流量设定为1500-2000 min/L, 血液流量设定为150-200 min/L, 超滤水平通过病案记录的全天治疗量和生理需求量制定. (1)保持血流通畅, 血流通畅是血液净化是否成功的重要前提. 在治疗开始之前要保证患者的动静脉压力处于要求范围之内变化, 尤其是动静脉压力变化和血滤器压力变化, 如果压力过大或者是过低的时候应该立即检查设备的流通情况, 观察是否存在导管脱落的问题, 并检查导管内是否存在血块. 在患者翻身后要检查体位是否正确. 滤过器液体颜色也是观察的一项重要参考指标, 应保证过滤器内部血液分布均匀, 滤出液流动通畅, 当过滤器表现出条索状或颜色变深时要立即更换过滤器, 必要时可使用抗凝药防止血栓形成; (2)维持机体循环稳定性, 在治疗时虽然能够清楚体内水分但是也会造成体内部分血浆蛋白的流失, 这很容易产生低血压改变, 在此时应关注患者心电监护的变化情况, 对患者生命体征的变化也要24 h监护, 每0.5 h记录一次中心静脉压的变化, 记录BGA, ION, 血糖的变化水平和液体出入量, 根据患者的病情变化调整液体的输入量, 置换液的温度, 超滤量等, 要有计划的运用脱水治疗, 但是要严密防范低血压, 低血糖, 低血钾等问题出现. 如果患者发热置换液不可加热, 从而发挥出物理降温的效果, 当患者体温恢复到正常水平后保持置换液恒温状态, 并维持体温不变, 预防低体温发生; (3)预防出血性改变, 在患者治疗期间选择合适的抗凝药治疗, 严格预防体内出现出血性改变. 全程要监视导管插管处是否有渗血, 全身有无淤血点, 引流管中是否有血液成分, 每2 h检测一下凝血指标的变化, 如果发生异常立即通知临床医师并改变患者的抗凝药使用方案, 必要时可以使用止血剂和鱼精蛋白; (4)预防感染, 局部感染是插管引发的常见并发症, 在患者护理期间尽量将患者放置在单人房之中, 对病房地面消毒工作应落实到位, 操作时注意严格遵守无菌规则, 置换液现配现用, 每日更换2次插管部位的敷料, 并要清理患者的局部卫生情况, 保证局部环境清洁干燥. 按照医嘱要求应用抗菌素治疗, 对可能被清楚的药物应注意调整用药剂量和用药时间, 保证药品在人体内的浓度达到有效浓度; (5)增强营养, 在血液净化技术治疗患者的阶段会造成体内的营养物质在清除水分, 炎症介质, 代谢产物的同时也被大量清除. 而由于患者长期禁食水和高代谢状态, 在治疗阶段必须在肠外营养治疗方案中给予足量的热量和营养物质, 以提升患者的免疫力和恢复能力.
患者在接受持续高流量恒温腹腔冲洗治疗时选用的设备为美国baxter公司所生产的腹透硅胶直管及双联系统和冀州市康复设备厂生产的输液恒温器, 在治疗开始之前切开患者的腹膜并置管, 所用液体为baxter公司所生产的配套1.5%, 2.5%, 4.25%腹透液, 在患者入院后根据水平衡情况选择患者适合的腹透液, 每日冲洗20-30 L, 模式为持续性腹腔灌洗, 当患者的灌洗液恢复到清亮以后将流量控制在10 L/d, 治疗一直维持到患者病情稳定, 血尿淀粉酶水平恢复到常规状态, 临床症状消失为止. 如果患者发生急性肾衰竭则应该再维持8 L/d的腹膜透析一直到肾功能恢复为止.
1.3.1 输液恒温器的使用方法: 在治疗前将输液恒温器插上电源, 随后将恒温夹子夹在输液器距离乳头2 cm处, 如果输液器的部位过高则温度较低, 如果输液器的部位过低则影响引流管的稳定性. 在治疗阶段随时检查输液管内的液体是否处于恒温器的凹槽当中, 固定好恒温器防止其掉落, 必要时可使用胶布来增加其结构稳定性, 保证患者的腹透液能过持续稳定恒温.
1.3.2 引流管的护理: (1)了解手术内容, 使用记号笔对各引流部位进行标记, 了解各个部位的作用; (2)对胰床下, 文氏孔, 盆腔等部位的引流管连接一个一次性胃肠减压器或者中心负压吸引器. 对各个引流管增加固定设施, 防止引流管发生折叠等问题运用医用胶布将冲洗接头固定妥当, 防止患者因为翻身或者无意间的活动将冲洗管扯掉, 引导患者如何翻身, 教会患者在翻身之前先揭开引流袋, 固定妥当后再翻身; (3)在患者术后6 h时当其生命体征稳定可将床头上抬20 cm以利回流; (4)护理人员在护理期间应注意观察患者的临床体征和主要表现, 记录患者24 h内的引流液液体总量, 颜色, 性质, 并将记录结果落实在每一根引流管之上. 在患者术后1-3 d, 引流液表现为血性, 如果引流液总量上升而且颜色变浓则表现出胰床部位有大量出血. 如果此时还发现患者的脉搏细数, 血压骤降则还应考虑患者是否存在因内消化而造成的血管损伤和继发性出血. 如果引流液中可见胆汁, 肠液等成分则表明出现内生性胆篓, 肠篓等情况, 此时应立即通知主治医师开展下一步手术.
统计学处理 使用Navicat Premium 11.2.1400软件建立数据库, 随后运用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析, 计量资料以mean±SD的形式表示, 对计数资料选择χ2检验, 对计量资料选择t检验, P<0.05则数据间差异具有统计学意义.
我们对两组患者住院期间治疗周期, 并发症平均发生次数, 血清淀粉酶恢复周期, 腹痛持续时间进行了调查结果如表1所示, 实验组并发症平均出现次数, 治疗周期, 血清淀粉酶恢复周期, 腹痛持续时间都明显低于对照组且数据差异具有统计学意义, 这表明连续封闭式高流量腹腔冲洗联合连续性血液净化在加快患者康复, 减少并发症出现, 缓解临床症状方面具有突出的效果.
| 分组 | 并发症平均发生次数/次 | 治疗周期/d | 血清淀粉酶恢复周期/d |
| 实验组 | 0.18 ± 0.10 | 14.8 ± 3.4 | 3.2 ± 1.2 |
| 对照组 | 0.26 ± 0.14 | 18.8 ± 2.6 | 4.6 ± 1.5 |
| P | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
两组患者治疗前后肾功能变化情况治疗前后的肾功能指标变化如表2所示, 实验组与对照组在实验前的数据差异不具有统计学意义, 实验组治疗后肾功能各项指标明显低于实验前且数据差异具有统计学意义, 对照组肾功能各项指标虽然有所下降但是数据差异不具有统计学意义. 这表明连续封闭式高流量腹腔冲洗联合连续性血液净化技术在患者护理阶段可有效降低患者的肾损伤.
实验组和对照组治疗前后APACHEⅡ, CTSI评分变化如表2所示, 实验组和对照组在实验前的数据差异不具有统计学意义, 实验组实验后APACHEⅡ, CTSI评分均有明显降低且数据差异具有统计学意义, 对照组APACHEⅡ, CTSI评分实验后数据低于实验前但数据差异不具有统计学意义. 这表明连续封闭式高流量腹腔冲洗联合连续性血液净化在提升患者的预后方面具有重要的作用.
急性重症胰腺炎是临床系统的常见性疾病[11], 老年人群由于多数有慢性病基础而且需要长期大量服用药物, 因此老年急性重症胰腺炎多是药源性因素[12]. 这类患者在临床上具有病情更复杂, 并发症风险更高以及病死风险更高的特点[13]. 随着医学技术的不断发展, 对于药源性急性重症胰腺炎患者的治疗方案经过了不断摸索[14], 到今天已经逐渐成熟并研发出了手术和非手术治疗的两套方案[15]. 而最近的研究[16,17]又提出了个体化综合治疗的理念, 在2013年的急性胰腺炎诊断和治疗指南当中就提出了重症胰腺炎的首选治疗方案应该倾向于非手术治疗[18], 而且治疗期间不应该单一认定为外科疾病还是内科疾病, 而是应该多学科协同治疗, 这表明急性重症胰腺炎对于机体的损伤可造成多系统障碍. 因此在本文中对于患者的治疗效果不但采用腹痛持续时间, 治疗周期, 血清淀粉酶恢复周期, 并发症平均发病人次, 而且还系统性的引入了APACHEⅡ, CTSI两套重症医学科常用的评分系统, 并且还运用肾功能检测指标评估患者的预后.
肠麻痹是急性胰腺炎患者的常见并发症. 冷刺激可增加肠痉挛的发病风险[19-22], 而且大量的低温液体进入腹腔后可降低患者腹腔内神经的活性. 同时由于低温造成了肠血管痉挛从而激发性的引发肠壁缺血. 这样不但会增加腹痛的持续时间而且还会增加肠麻痹的发病风险. 在本实验中实验组在腹腔冲洗时采用恒温技术, 这样首先可以及时清除腹腔内部造成神经损伤的不良物质, 同时运用恒温器能够对患者的腹透液提供一定的温度保障. 通过表1的数据可得知实验组患者的腹痛持续时间较短, 这与以上理论基本符合. 而且应用恒温器提升腹透液的温度可避免机体因低温产生的凝血因子合成量降低和纤维蛋白原水平下降, 凝血因子活性下降的可能, 减少了发生DIC并造成其他系统功能损伤的可能[20]. 而在对照组患者中, 基础治疗项目也包含了生理盐水腹腔冲洗的操作, 但是并不是所有患者都应用这种操作, 而且生理盐水的温度低于体温, 针对低温所带来的损伤护理人员并非没有采取相应的措施. 护理人员在操作时对患者运营暖水袋保温, 但是暖水袋温度不稳定而且操作繁琐同时还有局部烫伤风险, 因此对于患者而言效果并不理想. 通过上述实验结果可以得知在药源性急性胰腺炎患者发病阶段应用恒温腹腔连续性冲洗在减轻患者场麻痹时主要突出在于一方面清除了体内的不利因子, 一方面减少了低温造成的胃肠道损伤.
在急性重症胰腺炎发病后胰蛋白酶原大量被激活, 引发胰腺自我消化现象. 这导致胰腺和周围组织大量坏死并将部分细胞成分带入血液, 从而激发性引发白细胞系统被大量激活, 此时促炎性细胞因子, 肿瘤坏死因子, 白细胞介素等细胞因子的表达水平都会增高[23-27]. 在这种情况下机体血管通透性发生改变, 肾脏和肺均率先发生功能障碍. 并在随后引发多器官功能衰竭[28-30]. 在本实验中实验组和对照组均运用奥美拉唑治疗, 可有效降低患者应激性溃疡的发病风险. 实验组患者在此基础之上增加了血液净化设施, 虽然运用腹腔冲洗技术可以有效清除腹腔内坏死组织, 病原体, 毒素, 炎症介质, 血管活性物质, 但是仍有少量物质仍然会进入血液当中并造成损害, 血液净化系统所运用的过滤系统是合成膜, 具有十分良好的生物相容性, 不会对免疫系统产生刺激. 同时在清除炎性细胞因子方面具有十分理想的效果, 从而对SAP进行一定的调节. 同时运用血液净化技术还能清除淀粉酶, 脂肪酶, 胰蛋白酶等物质, 还能减轻组织水肿, 提升组织供氧能力, 对预防多器官功能障碍有着显著的作用. 通过表2的结果可以看出实验组患者的肾功能优于对照组, 这表明实验组在经过血液净化后可有效减轻机体免疫系统对肾脏的损伤, 而对照组患者没有使用血液净化系统则肾功能较差. 这一结果与前人的研究基本相似. 同时表1中血清淀粉酶恢复周期可以看出实验组患者运营血液净化技术其清除胰腺释放的酶类具有十分明显的效果. 在表3的数据中发现实验组患者APACHEⅡ, CTSI评分都下降明显而对照组则没有明显改变, 这说明提升机体组织供氧能力后对体内缺氧状态改善, 在提升患者预后方面具有重要的作用. 通过上述试验结果证明了, 连续性血液净化技术可以在患者的预后改善方面主要表现在于能够及时清除血液内部因有害因子造成的损伤. 本实验中实验组治疗周期和并发症发病平均人次明显下降, 这表明连续封闭式高流量腹腔冲洗联合连续性血液净化技术在缩短患者的治疗周期, 降低并发症方面具有突出的作用
| 分组 | APACHEⅡ | CTSI |
| 实验组 | ||
| 实验前 | 16.8 ± 3.4 | 6.8 ± 1.3 |
| 实验后 | 15.6 ± 4.4 | 6.2 ± 1.8 |
| 对照组 | ||
| 实验前 | 17.1 ± 2.9 | 5.0 ± 1.2 |
| 实验后 | 10.2 ± 3.1 | 4.1 ± 1.4 |
连续封闭式高流量腹腔冲洗联合连续性血液净化应用于老年药源性重症急性胰腺炎的护理工作中可有效缓解症状, 缩短治疗周期, 减少并发症, 提升预后水平, 在临床护理工作当中具有一定的参考意义.
药源性重症胰腺炎是老年消化系统疾病的常见类型, 该病和其他类型胰腺炎有着一定的区别, 然而在临床护理阶段却没有一个与之相配套的方案. 老年药源性药源性重症胰腺炎患者在这个背景下多数预后不良.
本研究通过结合既往对重症胰腺炎患者的护理干预手段和老年性药源性重症胰腺炎特点进行治疗, 以期望能够为老年性药源性重症胰腺炎的治疗提供新的护理流程.
本研究阐述了老年性药源性重症胰腺炎患者在临床护理阶段使用封闭式高流量腹腔冲洗联合连续性血液净化技术进行干预, 为该特殊类型重症胰腺炎患者的临床护理阶段提供了新的思路.
通过随机分组双盲对照试验统计长兴县中医院急诊内科接收的老年性药源性重症胰腺炎患者在接受封闭式高流量腹腔冲洗联合连续性血液净化技术和常规护理情况下的肾功能, 并发症, 住院周期, 症状维持周期和两种预后评分. 分析封闭式高流量腹腔冲洗联合连续性血液净化技术的具体作用.
封闭式高流量腹腔冲洗联合连续性血液净化技术干预的患者在治疗周期, 症状维持时间, 并发症, 肾功能和预后指标上都明显优于常规治疗.
运用封闭式高流量腹腔冲洗联合连续性血液净化技术干预能够有效提升药源性老年重症胰腺炎患者的预后.
封闭式高流量腹腔冲洗联合连续性血液净化技术在针对老年药源性重症胰腺炎方面具有专一性护理作用, 在临床工作中值得广泛使用.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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编辑:崔丽君 电编:张砚梁
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