重型急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者处于高分解代谢的状态, 能量消耗大, 机体呈负氮平衡, 而负氮平衡的程度直接关系到疾病的严重程度. 营养支持的目的是建立积极的氮平衡. 近十年来的循证医学证据表明肠内营养可降低胰腺感染、器官功能衰竭的发生率和病死率. 肠内营养(enteral nutrition, EN)不仅是一种营养支持方式, 更是治疗SAP的重要措施. 但对于EN开始的时机、途径、营养液成分及生态免疫制剂的使用等方面却一直存在争论. 本文就EN开始的时间、方式及营养液成分等方面作一综述.

Severe acute pancreatitis (SAP) patients often have high catabolism, negative nitrogen balance and high energy consumption, and the degree of negative nitrogen balance is directly related to the severity of the disease. The purpose of nutritional support is to establish positive nitrogen balance. In nearly a decade, evidence-based evidence suggests that enteral nutrition can reduce the incidence of pancreatic infection, organ failure and mortality. Enteral nutrition is not only a way of nutritional support, but also for the treatment of SAP. However, there are some debates over the timing, ways, nutrient solution composition and the use of ecological immune preparations. In this review, we focus on the proper timing, way and nutrient solution composition of EN.

大量研究显示重型急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者处于高分解代谢的应激状态, 特别是蛋白质的分解代谢显著增强, 使机体负氮平衡增加, 容易引起营养不良、感染率增加, 使病情进一步恶化, 因此营养支持治疗在SAP患者治疗中起着关键的作用[1-6]. 随着对SAP研究的深入, 营养支持方式已逐渐从肠外营养(parenteral nutrition, PN)向肠内营养(enteral nutrition, EN)转变. 国内外对于EN在SAP患者中的应用已经做了大量临床研究, 但对于EN开始的时机、途径以及EN制剂等方面却一直存在争论[4,7]. 本文就近年EN在SAP患者中的应用进展及相关问题作如下概述.

SAP患者EN开始的最佳时间一直以来都是国内外研究争论的焦点. 我国在20世纪90年代中期, 因担心EN会刺激胰腺分泌加重病情, 故EN开始时间较迟, 主要集中在发病后1-2 wk. 到90年代末期, 陈丽莉等[23]通过空肠造瘘管对SAP术后患者实施EN, 将术后3-4 d开始EN的早期组与术后7 d开始EN的后期组患者进行对比, 结果显示早期组血浆白蛋白值升高较快、低蛋白血症的纠正比后期组早, 提出早期实施EN的安全性和可行性, 且早期EN可提高治愈率. 随着SAP诊疗技术的提高, 目前多主张入院后1-2 d开始行肠内营养[24]. Li等[25]对775例48 h内实施EN的SAP患者进行荟萃分析指出, SAP患者在入院48 h内施行EN可显著降低感染率、病死率、缩短住院时间、减少高血糖症的发生. 陈素梅等[26]的分析结果显示入院24 h后开始EN可显著降低感染、器官衰竭和死亡的发生率, 入院48 h内EN可明显降低手术、器官衰竭和死亡率. 在SAP患者胃肠道功能未恢复或腹胀、腹痛症状较重时, 可采用PN维持能量平衡, 待患者胃肠动力能够耐受后, 应尽早(发病48 h内)实施EN[26-28].

EN途径包括口服及经导管输入两种方式, 其中经导管输入包括鼻胃管、鼻空肠管、经皮胃造口术、经皮空肠造口术等[29]. SAP患者主要采用经导管方式输入. 因胰液的分泌主要靠胃肠激素来调节, 根据食物的刺激部位, 胰腺外分泌分为头相、胃相和肠相. 头相由食物的视觉、嗅觉等引发, 经迷走神经介导. 胃相胰液分泌由食物的扩张、胃酸分泌引起. 肠相是胰液分泌的主要部分, 约占整个消化期胰液分泌量的70%. 食物和胃酸进入十二指肠后发生, 食糜中的某些成分可刺激多种胃肠激素释放, 其中促胰泌素是促进胰液分泌的主要物质, 分别由十二指肠、空肠的S细胞和I细胞分泌, 且由十二指肠到空肠逐渐减少, 远端空肠分泌极少. 故从理论上分析, 营养素经由空肠远端输入, 可使胰腺分泌胰液降低到最低限度. 过去认为将鼻饲管置于空肠远端(Treitz韧带30 cm以下)在保证EN进行的同时可以有效减少胰腺的分泌, 而鼻胃管却会增加吸入性肺炎发生率和增加胰腺分泌的风险, 因此鼻空肠管一直被认为是SAP患者进行短期EN(2-3 wk)的最佳方式. 新的研究发现: 急性胰腺炎时胰腺的分泌功能发生了改变, 主要表现在外分泌功能受到抑制, 即当食物经过十二指肠甚至胃时, 可能对胰腺的分泌功能影响较小. 鉴于上述发现, 近年来国外一些学者对鼻胃管EN在重症急性胰腺炎患者中的临床疗效作了相关研究. Petrov等[30-32]经回顾分析鼻胃管在SAP患者中应用的研究提出, 相比鼻空肠管, 经鼻胃管途径进行EN对于SAP患者同样安全有效, 不会增加患者的病死率. Eatock等[33]通过SAP患者鼻胃管EN与鼻空肠管EN的随机对照实验表明, 鼻胃管EN与鼻空肠管EN在病死率、住院时间、并发症发生率、多器官功能衰竭发生率、入住ICU率、手术干预率、营养相关性疼痛及营养相关性不良事件等方面均无显著差异. 在SAP患者中应用鼻胃管进行EN比鼻空肠管同样安全有效[34,35]. 近来, Singh等[36]的研究同样显示鼻胃管EN不会增加任何感染性并发症的发生率, 在住院时间、营养相关疼痛、肠道渗透性及内毒素的测定上, 两组结果相似, 鼻胃管EN并不次于鼻空肠管EN. Chang等[37]也指出SAP患者通过鼻胃管进行EN不仅安全有效, 患者也能很好的耐受. 相较鼻空肠管而言, 通过鼻胃管进行EN方便快捷, 床边即可进行, 不需要内镜或X线等技术、设备的介入, 价格相对便宜, 实用性更强, 更容易被患者及临床医生接受. 美国胃肠病学会[38]已将经鼻胃管与经鼻空肠进行肠内营养同样安全有效这一观点立入SAP治疗的实践指南指导临床应用. 故认为鼻胃管有替代鼻空肠管进行EN的可能性, 但还需大量高质量大样本的随机对照实验对其进行研究.

虽然EN在SAP患者治疗的有效性和安全性已被大量的动物实验及临床实验证实, 但大部分临床医生在SAP患者选择营养支持时还是轻EN而重PN. Sun等[50]的调查发现, 临床内科医生中有43.3%在选择营养支持时使用PN, 而只有36.5%的医生会选择EN, 差异具有显著性. 究其原因, 可能存在以下几点: (1)患者不愿意安置EN管; (2)临床医生的偏好及习惯, EN治疗观念还没有深入人心[51]; (3)PN相对EN实施起来更方便, 不需要内镜及X线等技术设备的介入便可完成. 因此, 需要加强医务人员对于EN知识的培训, 提高置管操作人员的技术, 尽量减少患者因置管带来的痛苦.

EN作为一种新的治疗SAP的临床治疗方法, 越来越受到临床医生的重视, EN干预治疗SAP在降低感染发生率、住院时间和住院费用, 降低患者的病死率等方面已基本得到临床医生的共识. 但对于营养方式方面还有待于进一步研究, 关于鼻胃管是否可以替代鼻空肠管对SAP患者进行EN, 目前国内鲜有相关报道.