2011-01/2012-12我院共对197例肝占位患者进行超声造影检查, 其中55例检查后被确诊为恶性肿瘤并高度怀疑存在肝转移. 对患者原发性癌进行统计, 其中26例为消化系肿瘤、12例为乳腺癌、6例为呼吸道肿瘤、7例为肉瘤、4例为其他肿瘤. 其中男性患者25例, 女性患者30例, 年龄34-79岁, 平均年龄57.1岁±12.2岁. 55例患者均进行普通超声检查, 结果示51例存在肝占位. 55例患者中, 有40例在超声造影检查后进行手术或穿刺活检, 已经病理检查而确诊, 15例为患者已存在原发性肿瘤, 近期经影像学检查发现肝脏内存在新生病灶而确诊. 病理检查需要2名病理科医师进行(临床工作至少10年以上), 并对结果进行双盲诊断. 对于超声造影检查后呈现不明显病变的, 或穿刺后经病理检测仍难以确诊者, 可以重新进行1次超声造影或穿刺活检. 本研究在实施前已得到我院伦理委员会的批准. 同时亦取得患者及家属充分理解、知情, 研究实施前均已签署知情同意书. 本研究所使用的仪器为Technos DU6, 同时配备CnTI实时超声造影匹配成像技术. 超声造影剂为SonoVue(Bracco公司) , 造影剂微泡为磷脂微囊的六氟化硫(sulfur hexafluoride, SF6), pH = 4.5-7.5, 直径在2.5 μm左右. 在患者接受超声造影前, 先将造影剂冻干粉溶解于5 mL生理盐水中, 充分混匀, 配成浓度为5 mg/mL, SF6有效成分12 mg/人的造影剂. 每例患者均给予肘静脉注射2.4 mL造影剂, 注射时间宜快, 3 s内注射完毕.

在进行造影剂静脉给药前, 应进行一次常规肝脏超声检查, 对患者肝脏内部肿瘤的位置、大小以及数目等进行详细的观察、记录. 由于肝转移癌患者肝内转移病灶往往存在多处, 所以在超声造影检查时, 需要进行更多的灌注时相观察. 首先, 根据普通超声的检查结果, 我们将肿瘤病灶最多的部位作为扫查切面, 扫描时使用CnTI技术. 此时, 在机器屏幕上还不能见到肝灰阶图像. 当给患者注入造影剂后, 即可见到该位置肿瘤灌注以及回声强度的改变. 当扫描后得到实质期有诊断价值的时相后, 迅速对整个肝脏常进行扫描, 能够发现造影剂已经退出呈弱回声的新肿瘤病灶区域. 对于图像效果显示不佳或需要进行其他位置造影的, 一般在第一次检查后10 min后进行.

统计学处理 应用SPSS14.0软件, 计量资料以mean±SD表示, 均数比较采用t检验、方差因素分析, 计数资料比较采用方差检验, P<0.05为差异有统计学意义.

超声造影检查结果显示, 共检测出53例193个肝内转移癌病灶, 2例经检查排除肝转移癌可能, 典型图像表现如图1, 图2, 图3, 图4和图5. 普通超声检查结果显示, 共检测出50例147个肝内转移癌病灶. 此外, 检查发现普通超声比超声造影少检测46个肝内病灶, 大多属于病灶大小0.8-1.5 cm之间. 超声造影检查1 cm以下的小病灶能力明显优于普通超声, 两组差异比较有统计学意义(P<0.05)(表1).

图1 结肠癌肝转移. A: 肝脏内不可见转移灶; B: 动脉期能够见到明显的环状强化; C: 实质期, 肝右后叶可见4个小转移灶.

图2 胃癌术后1 mo. A: 造影剂注入15 s, 肝脏内肿瘤转移灶出现迅速环状强化; B: 1 min后, 肿瘤内部无回声.

图3 肝内占位. A: 造影剂注入12 s后, 肿瘤内部出现迅速团状强化; B: 26 s后, 肿瘤内部造影剂逐渐廓清.

图4 肺癌肝转移. A: 动脉期肝右叶占位未见显著强化; B: 自动脉期至4 min时, 肿瘤内部一直未出现充盈, 回声低于肝脏.

图5 乙状结肠癌肝转移1年. A: 肿瘤周围可见似环状增强为微泡闪烁血管; B: 35 s后, 门脉期肿瘤内部与肝同步灌注呈等回声; C: 4 min后, 造影剂轻度退出, 呈弱回声.

选择显示病灶最多的扫查切面观察109个病灶的灌注特征, 本研究发现, 在进行超声造影后, 可根据动脉期灌注形式分为以下几种表现: 环状增强、团状增强、延迟增强、无增强. 本研究中, 有79例为环状增强, 主要表现为, 造影后动脉期肿瘤病灶周围出现迅速环状增强, 造影剂在实质期逐渐出现不同程度的廓清; 17例为团状增强, 表现为造影后动脉期肿瘤病灶出现迅速的团状增强, 并在门脉期及实质期退出; 9例为无增强, 表现为造影后动脉期到实质期过程中, 肿瘤未发生任何增强、变化; 4例为延迟增强, 表现为造影后, 动脉期或门脉期出现明显的延迟增强或与肝同步, 并在实质后期轻度退出. 109个经超声造影重点检查的肝转移癌灶灌注开始增强时间、开始消退时间如表2、表3所示.

本研究采用CnTI低机械指数成像技术进行超声造影检查, 发现超声造影比普通超声多检测出46个肝转移病灶, 其中以<1 cm的病灶为主. 说明在小病灶的检查上, 超声造影相比较普通超声, 更有优势. 此外, 超声造影技术的使用, 对于微小病灶的实质期发现有较高的临床价值. 有研究表明, 超声造影与传统超声比较, 其在检测微小病变的能力方面更强, 当肿瘤大小超过0.3 cm时即可发现[12]. 本研究结果表现, 超声造影检测出最小的肿瘤病灶大小为0.6 cm. 此外, 我们对造影检查过程中退回基波状态以及造影完毕后退回高机械指数状态下再次进行超声检测, 结果发现微小的肿瘤病灶还是不能被检测出来, 表明超声造影检查, 可以提高微小肝转移肿瘤的检查阳性率, 起到早期确诊的作用.

目前, 关于动脉期的造影灌注形式主要有以下两个方面的认识[13-15]: (1)原发性消化系癌, 发生肝转移: 低血流供应的病灶一般为周边环状增强, 并可见轻度点状回声的增强变化, 然后出现造影剂的迅速退出, 增强的病灶出现弱回声, 该类型与血管瘤灌注相比, 差异主要在于退出较快. 本研究发现, 在23例乳腺癌肝转移患者中, 超声造影下肿瘤可见环状增强, 但造影剂在发生退出的时间与其他肝转移肿瘤比较, 更为的迅速; (2)原发性肾细胞癌、恶性黑色素瘤等, 发生肝转移: 此类原发性肿瘤主要为富血管类肿瘤, 在超声造影下, 往往能够见到动脉期出现增强, 边缘增强或无增强, 实质期回声出现缺失, 在增强的肝脏组织中出现无回声或弱回声. 本研究结果发现, 肝转移癌主要存在4种灌注形式, 其中以状增强最为常见, 其实是团状增强, 这与一些国内学者的研究较为相近.

本研究中, 一些患者肝转移癌灶动脉期的超声造影呈现团状增强, 而另一些患者则呈现无增强. 通过病例检查, 我们能够发现团状增强的肿瘤具有较强的活性, 而无增强的肿瘤则未诊断出明显的恶变倾向. 该表现能够说明超声造影动脉期时相的观察可能帮助临床评估病灶的存活程度, 为临床进一步治疗提供依据.

总之, 超声造影在临床诊断肝转移癌中具有较高的临床准确率, 特别在病变早期, 微小病灶刚形成阶段, 有着较高的检测阳性率.

与传统的超声检查不同, 超声造影在超声结合造影剂的基础上, 能够显著增强肝脏的二维超声信号, 通过屏幕能够提供肿瘤组织与周围正常组织之间明显的血流灌注差异, 从而较大程度上提升了超声的灵敏性与特异性. SonoVue、CnTI实时灰阶超声造影匹配成像技术是目前临床上较常使用的超声造影技术, 在肝脏、肾脏肿瘤检测方面, 已有较多研究报道. 其能增加肿瘤血管性病变的检出率, 对于转移性癌的诊断亦有较高的准确性.

吴泰璜, 教授, 山东省立医院肝胆外科

超声造影则是近年来被用于临床的一种新型超声检测手段, 特别在联合使用了SonoVue、CnTI技术后, 能够产生二次谐波图像. 二次谐波图像的生成可以显著帮助区分肝实质与病灶之间的回声变化.

临床研究表明, 25%-50%的肿瘤患者在原发性肿瘤发生之初, 就出现有肝转移. 目前研究认为, 肝转移好发机制可能与肝脏血液供应充足有关.

对于肝转移灶的数目、大小以及分布部位的检查, 对于进一步治疗方案的确定提供了直接帮助.

本文设计合理, 参考文献较新, 研究有一定指导意义.