目的: 探讨常规实验室检查与肝硬化食管静脉曲张破裂出血(CEVB)住院期间死亡风险的关系, 建立简便易行的死亡预测模型.

方法: 回顾性分析CEVB患者的临床资料, 以患者出院时生存或死亡为结果变量, 以肝功能、肾功能、血电解质和血常规4项常规实验室检查结果为自变量, 进行单因素和多因素Logistic回归分析, 以多元回归方程为数学模型, 预测患者的临床结局, 并评价其预测效率.

结果: 单因素分析显示有统计学意义且与患者的死亡风险正相关的指标有DBIL、AKP、K、WBC和PLT, 与患者的死亡风险负相关的指标有TP、AP、A/G、Na、Cl和Ca; 多因素分析进入回归方程的指标有ALT、TBIL、DBIL、GP、A/G、Cr、Na、Cl、Ca、WBC、Hb和PLT; 回归方程对CEVB患者死亡预测的敏感度为97.1%, 特异度为95.1%, 准确度为95.8%.

结论: 肝功能、肾功能、血电解质和血常规总体上均是与CEVB患者死亡风险相关的独立因素, 其中最为密切的指标是DBIL、A/G和Ca; 所建立的预测模型具有良好死亡风险预测价值.

AIM: To analyze the relationship between routine laboratory results and death risk in patients with cirrhotic esophageal variceal bleeding (CEVB), and to create a simple and timely predictive model of death for the patients.

METHODS: The medical documents of CEVB patients were reviewed retrospectively and the data were collected. Univariate and multivariate Logistic regression analyses were performed, in which the discharged results (survival or death) as dependent variables and the results of liver function, kidney function, serum electrolytes and blood cell analysis as independent variables were included. The multivariate regression equation was as the model for the prediction of patient outcome and its predictive performance was evaluated.

RESULTS: In univariate regression, the significant positive variables for death outcome were DBIL, AKP, K, WBC, PLT, and the negative variables were TP, AP, A/G, Na, Cl, Ca. The variables entered the multivariate regression included ALT, TBIL, DBIL, GP, A/G, Cr, Na, Cl, Ca, WBC, Hb, PLT. The sensitivity, specificity and accuracy of the regression equation for predicting death of CEVB patients were 97.1%, 95.1% and 95.8%.

CONCLUSION: The liver function, kidney function, serum electrolytes and blood cell count are generally independent factors for death risk of CEVB patients, especially DBIL, A/G and Ca. The created regression model shows good prediction performance.

肝硬化食管静脉曲张破裂出血(cirrhosis esophageal varices bleeding, CEVB)是常见的消化科急重症, 死亡率高, 及时而有效的救治是降低死亡率的关键. CEVB的主要治疗方法有药物、三腔二囊管压迫、内镜下治疗和手术等[1], 治疗方法不同, 费用差异悬殊[2], 成本-效益比也不相同[3-4]. 因此, 面对一个新入院的CEVB患者时, 如果能及时而准确地评估其病情, 将为制定最佳的个体化救治方案奠定基础, 达到既能保证疗效, 又能降低费用的目的. 目前尚无专门的CEVB病情评估模型, 临床常用Child-Pugh肝功能分级和终末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)进行病情评估, 因他们都是针对肝硬化建立的病情评估系统, 并不一定适用于CEVB的病情评估: MELD评分在有并发症和没有并发症的肝硬化患者间差异无统计学意义[5], 而Child-Pugh肝功能分级采用了主观指标, 且较为笼统. Rockall评分系统被认为对CEVB患者的预后评估有价值[6], 但其需要内镜资料及完善的诊断结果[7], 临床应用受到限制. 为了能在CEVB患者入院后短期内对病情作出客观评价, 本研究以患者出院时生存或死亡为结果变量, 以肝功能、肾功能、血电解质和血细胞分析4项常规实验室检查结果为自变量, 建立Logistic回归方程, 预测患者住院期间的临床结局(生存或死亡), 获得良好的预测效果, 现报道如下.

国内已有关于CEVB患者预后因素的研究[10-12], 但对患者住院期间的死亡预测尚未见报道. 本研究对95例CEVB患者的4项常规实验室检查结果进行了单因素和多因素Logistic回归分析, 观察了各单项指标对CEVB患者住院期间死亡的风险评估价值, 所建立的数学模型对患者生存或和死亡预测的准确度达到95.8%, 效果良好, 与国外学者以肝性脑病、凝血酶原时间和72 h内的输血单位数量为指标所建立的模型预测效果(95.6%)类似[13], 但本模型所用指标均为客观指标, 不含治疗相关指标.

单因素Logistic回归分析显示, DBIL、AKP、K、WBC、PLT等5项指标与CEVB患者死亡风险呈正相关. 其中比较突出的是K(OR= 3.718)和WBC(OR = 1.269), 其他几项OR值只稍大于1(1.007-1.148). CEVB患者因失血或并发肝肾综合征, 尿量减少, 排钾功能障碍, 也可因合并严重感染、酸中毒使血钾升高. 因此, 血钾升高, 提示病情严重, 死亡风险大. 而直接反映肾功能的指标Cr和BUN均无统计学意义, 提示他们似乎不是敏感的CEVB患者死亡风险指标.

在单因素Logistic回归分析中, 还有TP、AP、A/G、Na、Cl、Ca等6项指标与CEVB患者死亡风险呈负相关. 其中比较突出的是Ca(OR = 0.002)和A/G(OR = 0.158), 其他几项OR值只稍小于1(0.794-0.926). A/G是人们熟知的反映慢性肝功能损害的指标, 其比值越低, 死亡风险越大, 容易理解. 但血清钙有如此强烈的死亡风险相关性, 则往往不被人们认识. 肝脏对钙调激素的调节代谢过程有重要的作用, 严重肝病时, 维生素D3在肝细胞内羟化减少, 钙摄入不足和肠道钙吸收减少, 维生素D缺乏及血浆蛋白下降, 都可引起血钙降低. 肝功能障碍越严重, 血钙水平越低, 两者具有一致性[14]. 另有报道, 肝硬化合并感染时, 血清降钙素原检测阳性率达95.8%(非感染时为14.0%)[15]. 因此, 血钙水平具有反映肝功能损害和并发感染的双重功效, 因而具有重要的死亡风险预测价值, 其预后评判价值应在临床上更受重视.

在多因素Logistic回归分析中, 4项常规检查中均有指标进入方程, 包括肝功能中的ALT、TBIL、DBIL、GP和A/G, 肾功能中的Cr, 电解质中的Na、Cl和Ca, 血常规中的WBC、Hb和PLT. 因此, 从总体上看, 4项常规检查均是与CEVB患者死亡风险相关的独立因素, 可作为简便有效的预后评价指标.

单因素与多因素Logistic回归分析均显示与CEVB患者死亡风险密切相关的指标有DBIL、A/G和Ca. 与TBIL相比, DBIL对CEVB患者的死亡风险预测价值更大. TBIL在多因素分析中虽进入方程, 但在单因素分析中无统计学意义. 血白蛋白水平是反映肝脏蛋白代谢功能的常用指标, 但在本研究中也未进入回归方程, 取而代之的是A/G, 相比之下, 后者对患者的死亡预测更有价值. 血钙水平在本研究显示对CEVB患者死亡风险预测的作用最为显著, 在单、多因素分析中OR值分别仅为0.002和0.004, 如果将其从回归方程中剔除, 预测的准确性就由95.8%降为90.5%.

在MELD模型和Child-Pugh分级中, 采用的指标有TBIL、AP、Cr等, 这些指标在我们的模型中都不重要, 是否提示MELD模型和Child-Pugh分级并不适合CEVB患者病情严重程度的评估, 或我国的肝硬化患者有自身特点, 尚有待进一步研究.

本研究借助数理统计分析, 综合分析4种常规实验室指标, 建立数学模型, 无需复杂和昂贵的检测技术, 即可对CEVB患者住院期间的死亡风险作出良好的预测. 因这4种常规检查在基层医院都能开展, 因而模型具有广泛的适用性. 因为模型的所用指标在CEVB患者入院后第2天就能获得, 可迅速对病情严重程度作出评估. 当一个CEVB患者入院后经本模型预测有死亡风险时, 意味着诊断与治疗工作应该更为积极和细致. 尽管本模型变量数达9项, 临床应用有其不便之处, 但对于计算机无处不在的当今社会, 并不是问题. 不过, 本研究样本量还不够大, 模型的可靠性还有待更多病例的验证.