修回日期: 2002-07-30
接受日期: 2002-08-31
在线出版日期: 2003-05-15
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引文著录: 史留斌, 方河清, 刘颖斌, 李海军, 王建伟, 许斌. 彭氏Ⅱ型捆绑式胰肠吻合术. 世界华人消化杂志 2003; 11(5): 595-596
Revised: July 30, 2002
Accepted: August 31, 2002
Published online: May 15, 2003
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2003; 11(5): 595-596
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v11/i5/595.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v11.i5.595
捆绑式胰肠吻合术在临床应用6 a来, 已有80家医院使用. 尚未发现胰肠吻合口漏[1-5]. 2001-01/2002-01, 我们对49例患者采用单纯捆绑的方法来建立胰肠吻合口(称之为捆绑Ⅱ型, 简称Ⅱ型), 与同期35例原先的捆绑式胰肠吻合术(简称Ⅰ型)对比, 两组患者均未发生胰肠吻合口漏. Ⅱ型手术简化, 时间缩短, 十分可靠.
在拟定切线近端的胰腺上、下缘各缝一针. 结扎后再做一个空结, 形成一个小圆圈(图1A)备用. 采用刮吸法断胰, 断面充分电凝止血. 胰断端游离3 cm, 胰管开口分三点外翻缝合在胰断端上, 令其始终张开, 不必留置导管.
靠近一根终末动脉处离断空肠, 距离断端3 cm处用肠钳夹住空肠, 然后用石炭酸棉球伸入肠腔, 破坏黏膜使其丧失分泌功能, 随即先后用酒精和盐水清洗.
(1)除去肠钳.对空肠后壁和胰腺残端背面作一褥式缝合, 暂时不结扎, 线头留长备用(图1B). (2)距空肠断端10 cm处, 空肠对系膜缘上作小戳孔, 送入透明输液管, 经肠腔从空肠断端引出(图1C) (3)用缝线先后穿过胰断端上下缘预置的小圆圈, 然后距管端约5 cm处, 缝合结扎在输液管上, 缝线总长20 cm以上(图1C). (4)将二断端靠拢, 把预置在二者后壁的褥式缝线结扎, 胰断端的后壁就开始进入肠腔(图1D). (5)向后牵拉输液管, 见管壁上的缝扎线在浆膜外出现时就钳夹二线, 使其与输液管分离, 继续向外牵拉缝线两端, 而不再牵拉输液管(图1E). (6)胰残端完全套入肠腔3 cm, 随即用无损伤针线把空肠断端缝在胰腺上缘、下缘和前面共三处作固定.
在接近空肠断端两组血管之间的系膜戳孔上穿过一根0号可吸收缝线用以环绕空肠结扎, 使空肠与胰腺紧密相贴.结扎的松紧度以结扎线圈内刚好能伸入小号血管钳端为准(图1F), 同时可见结扎处空肠凹陷1-2 mm.
抽出用以牵拉胰残端的缝线, 临时固定输液管并通过输液管向肠腔内注入美蓝稀释液, (同时钳夹输液管近端空肠)使肠腔明显膨胀后观察输液管内的液平面, 使肠腔内压力达到30-40 cm H2O, 同时严密注意吻合口周围有无蓝色渗液(先垫上白色纱布)(图1G). 检测完毕, 吸尽肠腔内液体, 拔出输液管, 插管开口扩大之后作为胆肠吻合之用.
完成胆肠和胃肠吻合后, 腹腔内安置引流管. 术后观察患者总体情况, 腹腔引流量及其性状, 术后1 mon B超检查, 注意胰残端周围有无积液, 以后不定期地进行B超检查.
Ⅱ型有以下两大优点: (1)完成吻合时间显著缩短. 这是因为简化了几个步骤: 包括把空肠断端外翻, 黏膜的吻合和胰管内置管等. (2)吻合口可靠性的检测. Ⅰ型完成吻合之后, 不愿向肠腔内注水检测. 主要的顾虑为胰肠吻合的间隙形成积液. 因此在进行捆绑时往往偏紧. 这样又担心压迫胰管, 因此须向胰管内置管以抵抗外来压力. Ⅱ型完成吻合后可以大胆向肠腔内注水检测, 既能确保安全, 又可避免捆绑过紧. 最主要的优点更是使术者能对新完成的胰肠吻合口绝对放心.
一般认为胰腺质地正常及胰管不扩张时特别容易发生胰漏. 捆绑式胰肠吻合术在此时更能发挥其作用, 因为不论胰腺质地是否正常柔软, 胰管有无扩张, 都能确保不发生吻合口漏, A组有6例, B组有8例属于此类. 近年来PD的适应证有所发展, 例如对胆囊癌施行HPD, 对某些中晚期胃癌或复发胃癌施行PD能够挽救一部分患者. 这类患者的胰腺质地和胰管均正常, 以往由于担心吻合口漏而不敢施行PD, 本组中不乏这种患者获得外科切除, 就是因为有捆绑式胰肠吻合术作为依靠.
此外, 对胰头癌患者近年有不少学者主张扩大根治, 一方面手术时间延长, 清扫完毕进行吻合时难以集中精力进行精细的黏膜对黏膜吻合, 需要一种简便又可靠的方法来完成. 另一方面, 骨骼化清扫后不但PV、SMV, 而且肝动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、主动脉、下腔静脉、肾静脉等均裸露在手术野中, 万一发生胰漏, 这些血管都容易受到腐蚀, 对生命的威胁极其严重. 在这种情况下, 捆绑式胰肠吻合术更能起到保护作用.