Zusammenhang zwischen Fruchtwasserinsulin im zweiten Trimenon, mütterlicher Glukosetoleranz und fetalen Fehlbildungen

 

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Zusammenfassung

Einleitung: Die mütterliche Hyperglykämie beim Gestationsdiabetes führt zu einem fetalen Hyperinsulinismus, der mit einer erhöhten perinatalen Morbidität und Mortalität assoziiert ist. Das Fruchtwasserinsulin wird von wenigen Autoren als idealer Parameter des dritten Trimesters zur Therapieentscheidung bei Gestationsdiabetes herangezogen. Bezüglich der Prädiktion eines Gestationsdiabetes durch das Fruchtwasserinsulin in der frühen Schwangerschaft < 24 + 0 Schwangerschaftswochen gibt es nur wenige Untersuchungen. Die vorliegende Studie soll diesen Zusammenhang unter Berücksichtigung weiterer Risikofaktoren an einer Population Schwangerer überprüfen, bei denen aus genetischer Indikation eine Amniozentese (AC) durchgeführt wurde.

Material und Methoden: Es wurden alle Schwangere in die Studie eingeschlossen, die sich im Zeitraum vom 10.04.1995 bis zum 31.01.2000 zur Amniozentese (AC) aus genetischer Indikation zwischen der 12 + 0 und der 24 + 0 Schwangerschaftswoche in unserer Klinik vorstellten. Aus dem Fruchtwasser erfolgte die Bestimmung der Insulinkonzentration mittels RIA. Die Diagnose eines Gestationsdiabetes wurde anhand der Grenzwerte von O’Sullivan gestellt. Da nicht alle Schwangere dem Angebot für ein Screening auf Gestationsdiabetes folgten, wurde eine retrospektive Durchsicht sämtlicher Geburtsakten vorgenommen. Die geburtshilflichen Daten wurden dem hauseigenen Dokumentationssystem entnommen.

Ergebnis: Insgesamt konnten 483 Schwangere eingeschlossen werden. 22 (4,6 %) hiervon wurden als Gestationsdiabetikerinnen klassifiziert. Der Mittelwert des FWI lag bei 1,21 mU/l ± 0,89. Die Insulinwerte der Gesamtkollektivs zeigten einen wöchentlichen Anstieg von 0,1 mU/l von der 12 + 0 bis zur 24 + 0 Schwangerschaftswoche. Über dem 90. Perzentil des Fruchtwasserinsulinwertes (2,2 mU/l) des Gesamtkollektivs lag die Rate der Gestationsdiabetikerinnen mit 11,8 % um das Dreifache höher als das der Nichtdiabetikerinnen mit 3,7 % (p = 0,021). Die Gruppe der Patientinnen über dem 90. Perzentil hatte einen signifikant höheren BMI (p = 0,002) und ein höheres Gestationsalter. In der multivariaten Analyse blieben als signifikante Einflussfaktoren der maternale Body-mass-index (p < 0,001) sowie das Gestationsalter (p < 0,001) zum Zeitpunkt der AC, nicht die Diagnose „Gestationsdiabetes”.

Ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Fruchtwasserinsulin und dem klinischen Ausgang ließ sich nicht feststellen, wohl aber zu der Rate an fetalen Fehlbildungen und chromosomalen Anomalien.

Schlussfolgerungen: Bereits in der frühen Schwangerschaft lassen sich Insulinwerte im Fruchtwasser in niedrigen Konzentrationen nachweisen. Die Werte steigen im Schwangerschaftsverlauf an. Die zwischen dem Auftreten eines Gestationsdiabetes und dem Fruchtwasserinsulinwert vorhandene positive Korrelation lässt sich in der multivariaten Analyse auf den maternalen Body-mass-index und das Gestationsalter zum Zeitpunkt der AC zurückführen. Eine weitere Ursache für einen erhöhten Insulinwert im Fruchtwasser sind Fehlbildungen, insbesondere mit Spaltbildungen.

Abstract

Introduction: Maternal hyperglycemia during gestational diabetes leads to fetal hyperinsulinemia, which is associated with increased perinatal morbidity and mortality. Amniotic fluid insulin levels are therefore considered by some researchers to be ideal parameters to use in diagnosing gestational diabetes and making decisions about correct therapy. There are various recommendations about determining gestational diabetes early in pregnancy (< 24 weeks) by measuring amniotic fluid insulin. This study tests this association - taking additional risk factors into account - in a group of pregnant women who had genetic indications requesting for amniocentesis (AC).

Materials and Methods: All pregnant women who came to our clinic for genetically-determined amniocentesis from April 10, 1995 - Jan. 31, 2000 and who were between 12 and 24 weeks were included in our study. After a sample of amniotic fluid was taken, the laboratory performed a competitive radio-immuno-assay to determine the insulin concentration. O’Sullivan’s cut-off values were used in diagnosing gestational diabetes. Since not all pregnant woman in our clinic were screened for gestational diabetes, we gathered our data retrospectively by checking all birth records; these were available in our clinic’s data archive.

Results: A total of 483 pregnant women were included in our study. 22 (4.6 %) of them were classified as gestational diabetics. The average value for amniotic fluid insulin was 1.21 mU/L ± 0.89. The insulin values for the entire study population exhibited a weekly increase of 0.1 mU/L from the 12th through the 24th week. The insulin concentrations for the 22 gestational diabetics were not significantly higher than those of the non-diabetics (1.05 mU/L vs. 1.0 mU/L; p = 0.34). In the 90^th percentile and above of the amniotic fluid insulin levels (2.2 mU/L) for the entire study population, the rate of gestational diabetics was at 11.8 % three times that of the non-diabetics, at 3.7 % (p = 0.021). Among the risk factors for gestational diabetes, an increased body mass index (BMI) value correlated significantly with increased insulin concentration (p < 0.001). The patients at and above the 90th percentile also had significantly higher BMI values (p = 0.002). In the multivariate analysis, the following influences were determined to be significant: maternal body mass index (p < 0.001) and the gestational age (p < 0,001), not the mere diagnosis of „gestational diabetes”. A significant association was not found between elevated insulin values in amniotic fluid and the child’s birth weight, APGAR values, pH-levels and blood glucose values. However, a significant association was found regarding fetal malformations and chromosome abnormalities.

Conclusion: Even very low concentrations of insulin can be identified in amniotic fluid early in the pregnancy. The values increase during the course of the pregnancy. There is a positive correlation between maternal weight (BMI) and insulin levels in the amniotic fluid. Pregnant women with gestational diabetes have higher insulin levels in their amniotic fluid. The multivariant analysis shows, however, that this association can be traced to the maternal BMI and the time point during the pregnancy when the AC was performed. Malformations, especially those with a neural tube defect, are an additional cause for elevated insulin values in amniotic fluid.

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PD Dr. med. Kai J. Bühling

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