Epidurale Rückenmarkstimulation zur Behandlung der therapierefraktären Angina pectoris

 

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Angina pectoris ist ein klinisches Zeichen eines Missverhältnisses zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot im Herzmuskelgewebe. Der Pathomechanismus der Entstehung der Angina pectoris ist nicht vollständig aufgeklärt. Es scheint jedoch sicher zu sein, dass der Ursprung in einer Reizung kardialer Nervenendigungen (C und Aδ) liegt. Die nozizeptive Information der Angina pectoris wird über viszerale afferente Fasern in das dorsale Rückenmark im Bereich C7-Th5 geleitet und tritt hier über synaptische Verbindungen mit anderen Neuronen in Verbindung [12]. Es wird vermutet, dass afferente Fasern vom Herzen und Nervenfasern der Haut in den entsprechenden Segmenten des Rückenmarks zusammenlaufen und so eine Projektion des Schmerzes auf das entsprechende Dermatom entsteht [28].

Die Ursache der myokardialen Ischämie liegt in den meisten Fällen in hämodynamisch bedeutsamen Stenosen der Koronararterien. Obwohl die Möglichkeiten zur Myokardrevaskularisation immer weiter verbessert werden, bleibt eine Gruppe von Patienten, denen weder durch eine operative noch katheterinterventionelle Myokardrevaskularisation geholfen werden kann. Diese Patienten leiden an einer schweren Angina pectoris im Stadium CCS (Canadian Cardiovascular Society) III-IV und sind, auch unter optimaler medikamentöser antianginöser Therapie, nicht beschwerdefrei.

Im Jahre 1965 beschrieben Melzack und Wall [22] eine Theorie für die Wirksamkeit elektrischer Impulse in der Schmerzbehandlung, die sogenannte »gate control theory«. In ihrem Modell werden nozizeptive, nicht myelinisierte afferente Fasern (Aδ und C) durch die Stimulation nicht nozizeptiver, myelinisierter afferenter Fasern gehemmt. Eine Stimulation von nicht nozizeptiven afferenten Fasern kann durch epidurale Rückenmarkstimulation erreicht werden.

Seit 1985 wird epidurale Neurostimulation auch zur Behandlung der therapierefraktären Angina pectoris eingesetzt, und es wurde eine Vielzahl von Untersuchungen zu diesem Thema durchgeführt. Im folgenden werden die aktuellen Erkenntnisse zur Effektivität, Indikation, Sicherheit und zum Wirkmechanismus der epidurale Neurostimulation bei der Behandlung der therapierefraktären Angina pectoris anhand der vorliegenden experimentellen und klinischen Studien vorgestelt und diskutiert.

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Korrespondenz

Priv.-Doz. Dr. med. Robert H. G. Schwinger

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