Medikamentöses und operatives Management einer Isthmozelenschwangerschaft – Eine Kasuistik

 

Zielsetzung Aufgrund zunehmender Kaiserschnittraten wurde ein Anstieg der Cesarean Scar Pregnancy (CSP) in den letzten Jahren beobachtet. Die Diagnose einer CSP erfordert die Extraktion konsensueller und risikoadaptierter Therapieentscheidungen bei hoher Invasionstendenz. Therapeutisch ist das medikamentöse, operative sowie exspektative Vorgehen beschrieben. Diese Kasuistik stellt die medikamentöse Therapie kombiniert mit der operativen Entfernung und Sanierung der Isthmozele vor.

Fallbericht Die 34-jährige VI. Gravida/IV. Para präsentierte sich initial mit Unterbauchschmerzen in der 7. Schwangerschaftswoche bei anamnestisch vier Entbindungen per Kaiserschnitt sowie einer Abortcurettage. Sonomorphologisch wurde die CSP bei intakter Frühschwangerschaft diagnostiziert. Die Patientin wünschte bei bestehendem Kinderwunsch, aber hohem Hysterektomie- und Blutungsrisiko, die primäre Therapie mit Methotrexat und anschließende Sanierung der Isthmozele.

Methoden Nach der systemischen Gabe von 55mg Methotrexat kam es zu einem signifikanten Abfall des beta-HCG i. S. um 70% innerhalb von zwei Wochen. Die fetale Herzaktion zeigte sich trotzdem weiterhin positiv bei adäquater Zunahme der Scheitel-Steiß-Länge. Unter passagerem Clipping der Aa. uterinae beidseits erfolgte nach kombinierter vaginal-laparoskopischer Präparation die vaginale Saugcurettage der ektopen Gravidität unter laparoskopischer Sicht mit erwarteter Ruptur der verbliebenen Uterusserosa und Exzision der Isthmozele mit anschließendem zweischichtigen Verschluss des Uterus .

Ergebnisse Im Rahmen der sonografischen Verlaufskontrollen unmittelbar bzw. neun Wochen postoperativ zeigte sich die Uterusvorderwand mit 4 mm rekonstruiert. Das beta-HCG i. S. fiel drei Wochen postoperativ unter die Nachweisgrenze.

Zusammenfassung Die beschriebene operative Methode ermöglichte einen geringen Blutverlust und die simultane Resektion der Isthmozele. Zu diskutieren wäre die lokale Methotrexatgabe bei dokumentierten Erfolgsraten bis zu 60% gegenüber 50% der systemischen Therapie.

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Article published online:
07 October 2020

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