Ambulante Kodierqualität bei Zustand nach Transplantation – Analyse der Leistungsdaten der AOK PLUS

Hintergrund: Mit dem 2012 in Kraft getretenen Versorgungsstrukturgesetz wurde die geplante Einführung der ambulanten Kodierrichtlinien, die ursprünglich zusammen mit dem Morbi-RSA im Jahr 2009 eingeführt werden sollte, aufgehoben. Seither gibt es kein verbindliches Regelwerk zur Absicherung der Qualität der Diagnoseverschlüsselung. Im Morbi-RSA finden explizit Krankheiten Berücksichtigung, die gesichert diagnostiziert und behandelt wurden. Hierfür ist die Verwendung des richtigen Zusatzkennzeichens grundlegend. Ziel der Analyse war es, anhand der Diagnosen Z94.- (Zustand nach Organ- oder Gewebetransplantation) die Verwendung der Zusatzkennzeichen zu untersuchen. Methode: Die Auswertung wurde auf den Leistungsdaten der AOK PLUS (2,7 Mio.) für die Jahre 2008 bis 2011 durchgeführt. Hierfür wurden ungefähr 330 Mio. abgerechnete Diagnosen von 11 Tsd. Vertragsärzten in Sachsen und Thüringen zugrunde gelegt. Die Kodierung einer Z94.- Diagnose mit dem Zusatzkennzeichen Z zeigt eine falsche Kodierung des Zustandes nach einer Organ- oder Gewebetransplantation an, denn die Aussage des ICD-Schlüssels impliziert bereits das Zurückliegen der Transplantation mit dem Ziel, den Behandlungsaufwand nach einem Akutereignis anzuzeigen. Aus diesem Grund sind diese Diagnosen gesichert zu verschlüsseln. Ergebnisse: Im Jahr 2008 wurden 17,1% aller Z94.- mit Z verschlüsselt. Seither ist eine kontinuierliche Verbesserung zu verzeichnen (16,11% 2009 13,32% 2010 7,76% 2011). Die Zahl der betroffenen Versicherten reduzierte sich von 809 (2008) auf 553 (2011). Am häufigsten verschlüsselten Allgemeinmediziner, Augenärzte und Nephrologen (jeweils mit einem Anteil von 20%) den Zustand nach einer Transplantation mit Zusatzkennzeichen Z. Schlussfolgerung: Die Kodierqualität hat sich leicht verbessert, es wurden im Jahr 2011 jedoch noch immer 553 Versicherte mit einer unzureichenden Verschlüsselung identifiziert. Diese Diagnosen sind in den HMGs 174 bis 177 subsumiert und werden mit bis zu 17.120,92 EUR (HMG 174) ausgeglichen. Eine unzureichende Kodierung kann demzufolge erhebliche Allokationsverwerfungen erzeugen. Für die 2011 selektierten Versicherten ergab sich, bewertet nach dem Morbi-RSA, ein Fehlbetrag von 1,8 Mio. Euro.