Eingriffe an Larynx, Hypopharynx und Trachea

 

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Endolaryngeale Eingriffe

Direkte endolaryngeale Eingriffe

Direkte Laryngotracheoskopie mit dem Beatmungslaryngotracheoskop („Notfallrohr“)

OP-Prinzip

Direkte Inspektion von Larynx und Trachea in Narkose mit schlankem Rohr (auch mit Batteriehandgriff verfügbar) und Beatmungsanschluss, besonders im Rahmen einer Notfallendoskopie oder bei Intubationsschwierigkeiten.

Indikation

• Direkte Laryngoskopie, Probeexzision, Polypotomie, falls enge oder besondere anatomische Verhältnisse eine Intubation nicht gestatten.

• Notfallmäßige Endoskopie bei Intubationsschwierigkeiten (insbesondere im Zusammenhang mit Blutungskomplikationen nach Tonsillenchirurgie), Larynx- und Trachealtumoren, Larynx- und Trachealverletzungen.

Kontraindikation

In Notfallsituationen: keine schwere Allgemeinerkrankungen mit Narkoseunfähigkeit.

Spezielle Patientenaufklärung

Wie bei der direkten Stützlaryngotracheoskopie (S. 206).

Spezielle Instrumente und Implantate

Laryngoskopspatel, Notfalltracheoskop (verschiedene Durchmesser und Längen), passende Sauger und durch das Rohr führbare Instrumente (z. B. Doppellöffel).

Anästhesie

Vor Relaxation muss sichergestellt sein, dass Maskenbeatmung möglich ist oder dass die Einführung des Rohres durch die Glottis gelingt (erübrigt sich in Notfallsituationen).

OP-Technik

• Lagerung: Flach auf dem Operationstisch, Kopfreklination. Zahnprothese entfernen, Zahnschutz. Vor Beginn über Maskenbeatmung gute Oxygenierung, Relaxation.

• Entfaltung des Pharynx: Laryngoskopspatel (nicht zu groß wählen) mit der linken Hand vom rechten Mundwinkel her zur Mitte hin einführen und Spitze bis in die Vallecula vorschieben, Epiglottis nicht aufladen. Rechte Hand hält den Kopf rekliniert. Durch Zug am Spatel in Richtung des Handgriffs (nicht hebeln) wird der Pharynx entfaltet und die Epiglottis hochgestellt, bis die Aryknorpel und hinteren Stimmbanddrittel zu erkennen sind ([Abb. 1a, b]).

• Einführen des Laryngotracheoskops: Mit rechter Hand vom Mundwinkel her Notfallrohr mit dem Schliff nach dorsal an der kranialen Epiglottiskante vorbeiführen, ggf. Zahnlücke ausnutzen. Laryngoskopspatel danach zurückziehen.

• Exposition des Larynx: Durch das Rohr hindurch sind nun die Schleimhaut bedeckten Aryknorpel sichtbar. Leichtes Anheben der Rohrspitze, Vorschieben unter Sicht bis zur Glottis. Vor der Glottis wird zunächst das Rohr um 90° gedreht und die schmale Spitze in die Glottis eingeführt; während der weiteren Passage wird das Rohr wieder zurückgedreht und die Glottis mit dem vollen Rohrdurchmesser passiert. Rohr dabei mit Daumen und Zeigefinger der linken Hand an den Zähnen abstützen und gleichzeitig den Kopf in Reklination halten ([Abb. 2]).

• Inspektion der Trachea: Zur Larynxinspektion vorsichtiges Zurückziehen des Rohres über das Glottisniveau; anschließend wieder in die Trachea vorschieben und beatmen. Die Länge der Beatmungspausen wird von der kontinuierlichen Messung der O₂-Sättigung bestimmt.

Nachbehandlung

• Antitussivum gegen Hustenreiz bereits intraoperativ

• bei Ödembildung oder enger Glottis Kortikoide vor Beendigung des Eingriffs, Überwachung

• Stimmschonung je nach Larynxbefund

Transorale kaltschneidende Resektion benigner laryngealer Veränderungen

Stimmlippenpolypen

Polypen mit Fasszange anziehen und mit gerader oder gebogener Schere die Schleimhaut an der Basis umschneiden, ohne Muskulatur oder Lig. vocale zu verletzen. Erforderlichenfalls die Schnittränder mit dem Scherchen sorgfältig glätten. In der vorderen Kommissur keine korrespondierenden Schleimhautdefekte setzen.

Bei Stimmlippenpolypen ist eine postoperative logopädische Übungsbehandlung nach Abschluss der Wundheilung sinnvoll.

Hyperkeratosen

Hyperkeratosen sind makroskopisch oft nicht gegen ein Malignom abzugrenzen. Resektion deswegen grundsätzlich in toto mit gewissem Sicherheitsabstand – aber oberflächlich. Möglichkeit der Injektion eines Vasokonstringens in einem freien Stimmlippenbezirk, um die oberflächliche Mukosaschicht von der Unterfläche abzuheben. Schleimhaut dorsal der Hyperkeratose mit Schere oder Sichel- oder geradem Tellermesser quer inzidieren, dann längs des Sinus Morgagni nach ventral schlitzen und mit der Schere vor der vorderen Kommissur bis zum freien Stimmlippenrand einschneiden. Anschließend die gebildete Schleimhautlefze mit einem Pinzettenzängelchen anheben und mit Schere oder Tellermesser flächig lösen, um sie am freien Stimmlippenrand abzutrennen. Blutstillung, z. B. mit in Suprarenin getränktem Watteträger.

Reinke-Ödem

Beim Reinke-Ödem empfiehlt es sich, die Schleimhautinzisionslinie medial des Übergangs zum Morgagni-Ventrikel in Längsrichtung des Stimmbands zu führen. Danach Absaugen des sulzigen Inhalts ([Abb. 4]). Zurückverlagern des die Inzisionsregion bedeckenden Schleimhautanteils. Nun vorsichtige, keinesfalls zu großzügige Exzision des Schleimhautüberschusses. Bei beidseitiger Behandlung auf einer Seite quere Schleimhautinzision vor der vorderen Kommissur, die nicht korrespondierend entblößt werden sollte.

Gelegentlich ist auch beim Reinke-Ödem eine postoperative logopädische Übungsbehandlung nach Abschluss der Wundheilung sinnvoll.

Zysten

OP-Prinzip

Die operative Behandlung der Zysten besteht in der Exzision im Sinne einer Enukleation, um die Stimmbandschleimhaut zu schonen. Die Stimmlippenzysten sind keineswegs immer am freien Rand lokalisiert, sie können auch am subglottischen Abhang auftreten.

Indikation

Mehr oder weniger ausgeprägter Phonationsspalt mit hieraus resultierender Heiserkeit.

Kontraindikation

Keine, abgesehen von anästhesiologischen Aspekten.

OP-Technik

• Nach mikrolaryngoskopischer Exposition des Befundes wird die die Zyste bedeckende Stimmlippenmukosa inzidiert und mit einem feinen Zängelchen medialwärts gezogen.

• Nun folgt die komplette Ausschälung bzw. Enukleation der Zyste.

Synechien

• Zunächst optimale Exposition der vorderen Kommissur.

• Die Synechie wird kaltschneidend auf einer Stimmlippenseite bis in die vordere Kommissur getrennt; den gebildeten Epithelzipfel hochnähen oder hochkleben.

• Bei Wiederausbildung der Synechie Synechieplatte 3-eckig ausschneiden und 3-eckförmigen, schmalen Dilatator aus Silikon in die vordere Kommissur für etwa 3–4 Wochen einbringen. Hier darf der Hinweis nicht fehlen, dass nach Platzhaltereinlage eine gelegentlich verstärkte Granulationsbildung zu beobachten ist, welche den Abheilungsprozess erheblich beeinträchtigen kann.

• Der Silikonstent für die Commissura anterior laryngis wird endoskopisch in die Commissura anterior laryngis platziert und soll den Wundbereich um 3 mm in vertikaler und sagittaler Richtung überragen. Die endoskopische Entfernung erfolgt in der Regel 4 Wochen später. An dem etwa 0,4 mm dicken Stent befindet sich eine schlauchförmige Öffnung, in die ein nicht resorbierbarer monofiler Faden der Stärke 0 eingefädelt ist. Dieser wird im Rahmen der Mikrolaryngoskopie unter Verwendung des Lichtenberger-Nadelhalters translaryngeal-transkutan kaudal und kranial der Wunde eingebracht und über einem Silikonkopf über der Halshaut verknotet.

Alternative

Auch wenn Langzeituntersuchungen und kontrollierte Studien noch ausstehen, gibt es Hinweise dafür, dass eine topische Mitomycin-C-Applikation nach Durchtrennung der vorderen Glottisstenose bessere langfristige Ergebnisse zeigt als nach alleiniger Synechiendurchtrennung.

Publication History

Article published online:
04 May 2023

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