Meningiomas del ala esfenoidal. Estudio de 90 casosSphenoid Wing Meningiomas. Analysis of 90 cases☆
Resumen
Se analizan la presentación clínica y radiológica, los procedimientos quirúrgicos empleados, los resultados y la evolución a largo plazo en 90 pacientes operados de meningioma del ala esfenoidal entre 1976 y 1997, periodo durante el cual se incorporaron cambios en los métodos de diagnóstico por imagen y la técnica quirúrgica.
La edad media de presentación fue de 50.3 años y un 62.2% de los pacientes eran mujeres. La duración media de los síntomas fue de 3.1 años. Se lograron resecciones completas en 61 casos (extirpaciones grados de Simpson I-II) en la primera intervención. La mortalidad perioperatoria fue del 4.4%. El tiempo medio de seguimiento fue de 8.3 años. Veinticinco pacientes mostraron, bien recurrencia de un tumor supuestamente extirpado de manera radical, o bien crecimiento adicional de un tumor extirpado subtotalmente, pero sólo 12 fueron reoperados, en tanto que otros con un crecimiento tumoral lento están siendo observados. Dos pacientes fallecieron a raiz de la reintervención y 4 más por progresividad de tumores en masa. Otros 9 pacientes (con o sin recurrencia) murieron por causas no relacionadas durante el periodo de observación.
Se comentan las posibilidades de resección radical en función de la edad del paciente y la presentación anatomoclínica, el valor de la TAC y la RM en el seguimiento y detección de la recurrencia y la utilidad de las nuevas técnicas de abordaje a la base craneal y de la radioterapia convencional o estereotáxica en el control de estos tumores.
Abstract
The authors analyze the clinicoradiological presentation, the surgical results and the postoperative courses in 90 patients operated for sphenoid ridge meningioma between 1976 and 1997.
The mean age of the patients was 50.3 years and 62.2% of the patients were females. Average duration of symptoms was 3.1 years. Complete tumor removal (Simpsom grades I and 11) was· achieved in 61 cases at initial operation. Perioperative mortality was 4.4%. The mean follow-up period was 8.3 years. Twenty five patients showed either recurrence or progressive tumor grow but only 12 underwent reoperation. Two patients died following reoperation and 4 more because of tumor progression. Nine more patients (with or without recurrence) died from unrelated causes during the follow-up. Most of non reoperated patients with recurrent or residual tumor show slow tumor progression and are under observation.
The possibilities for radical resection at initial operation, the value of computerized tomography and magnetic resonance for the follow-up, and the usefulness of new surgical approaches to the skull base and postoperative radiotherapy, either conventional or stereotatic, in tumor control are commented.
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Skull base meningiomas: A predictive system to know the extent of their surgical resection and patient outcome
2005, NeurocirugiaEncontrar un sistema predictivo que basándose únicamente en datos preoperatorios nos oriente, con fiabilidad, sobre : 1° qué meningiomas de la base de cráneo pueden ser extirpados total o parcialmente y 2° cual es su pronóstico postquirúrgico.
Se ha revisado de forma retrospectiva, las historias clínicas e iconografías de 85 pacientes, con meningiomas de la base de cráneo, intervenidos entre 1990 al 2002. De ellas se han tomado nueve variables que han sido tratadas estadísticamente, mediante un test estándar, para correlacionarlas con: 1° resección total o parcial del tumor (Simpson, 5 grados) y 2° conocido el mencionado grado de resección total o parcial, éste se correlacionó con el pronóstico funcional postoperatorio del paciente (Karnofsky).
De las variables preoperatorios analizadas, solo dos demostraron tener una asociación significativa con la extirpación total o parcial del tumor, así como con el pronóstico postquirúrgico del paciente. Dichas variables fueron: a) las arterias englobadas por el tumor (p = 0.001) y b) la afectación de pares craneales (p< 0.0001). Seguidamente, se conjugaron las diversas posibilidades de cada una de ellas para conocer el grado de extirpación tumoral (total o parcial). Para predecir el pronóstico funcional postoperatorio del enfermo, se relacionó la extirpación total o parcial con la escala de Karnofsky. De ambos análisis, grado de extirpación y pronóstico, se obtuvo el siguiente sistema de gradación:
Grado I: meningiomas, de la base de cráneo, que no afectan a pares craneales ni engloban arterias o bien solamente afectan a un par craneal o engloban sólo una arteria.
En ellos las posibilidades de extirpación total se encuentran en un 98,3% (p< 0.0001) y las perspectivas de alcanzar 70 puntos en la escala de Karnofsky son de un 96,5%.
Grado II: meningiomas que afectan a un par craneal e incluyen dos o más arterias. La extirpación total en estos casos disminuye al 83,3% (p< 0.0001) y las perspectivas de alcanzar 70 puntos en la escala de Karnofsky descienden a un 70,6%.
Grado III: meningiomas que afectan dos o más pares craneales e incluyen varias arterias. En este grupo, las posibilidades de una extirpación total son de un 42,9% (p< 0.0001) con las perspectivas de alcanzar los 70 puntos en la escala de Karnofsky en sólo el 60%.
El sistema de gradación que se propone permite, en los casos de meningiomas de la base de cráneo: 1° predecir las posibilidades de una extirpación total o parcial y 2° conocer el pronóstico quirúrgico de los pacientes en cada grupo. Aplicando este sistema podremos reducir nuestra morbilidad quirúrgica, anticipar la necesidad de una terapia con radiocirugía y dar una información, más precisa, al paciente y familiares sobre nuestras propuestas quirúrgicas.
The aim of this study was to build a preoperative predictive system which could provide reliable information about: 1° which skull base meningiomas can be total or partially removed, and 2° their surgical outcome.
Patient histories and imaging data were reviewed retrospectively from 85 consecutive skull base meningiomas patients who underwent surgery from 1990 and 2002. From the preoperative data, nine variables were selected for conventional statistical analysis as regards their relationship with: 1° total vs partial tumor resection and 2° with patients outcome according to the degree of tumour removal.
From the nine variables analysed only two had a statistical association with the type of tumour resection performed (total vs partial) and the patient outcome: 1) arteries encasement and 2) cranial nerves involvement. Upon correlating these two variables with the type of tumour resection performed (total vs partial) and with the Karnofsky'scale to evaluate patients surgical outcome, the following grading groups were identified:
Grade I: skull base meningiomas which did not involve cranial nerves or artery or only encased one artery or one cranial nerve. In these cases the incidence of gross tumour resection was 98,3% (p< 0.0001) and the perspective to reach 70 points in the Karnofsky'scale was of 96,5% (p = 0.001).
Grade II: skull base meningiomas which involved one cranial nerve and encased, at least, two main cerebral arteries. In these cases, the frequency of total resection, decreased to 83,3% (p< 0.0001) and the probability to reach 70 points in the Karnofsky'scale was 70,6% (p = 0.001).
Grade III: skull base meningiomas which involved two or more cranial nerves and encased several arteries In this group, the frequency of a total resection was of 42,9% (p< 0.0001) and the probability of reaching 70 points in the Karnofsky'scale was only 60% (p = 0.001).
We propose a preoperative grading system for skull base meningiomas that helps predicting both whether total or partial tumor removal will be achieved during surgery and the immediate postsurgical outcome of the patient. In applying this predictive system we will be able to reduce surgical morbidity, to advance the possibility of a radiosurgical treatment and give a more precise information to the patients and their families about our surgical decision-making process.
Despite recent improvements in microsurgical and radiotherapy techniques, treatment of basal posterior fossa meningiomas still carries an elevated risk of morbidity. We present our results in a series of patients with this type of tumor and review the recent literature looking for the results obtained with different approaches and the new tendencies and algorithms proposed for managing these challenging lesions.
We analyzed retrospectively the clinical presentation and outcome of 80 patients consecutively operated between 1979 and 2003 for basal posterior fossa meningioma (foramen magnum tumors excluded). All patients had preoperative CT scans and the majority MRI studies. A total of 114 operations were performed including two-stage operations, reoperation for recurrence, CSF diversión, and XII-VII anastomosis. The most commonly used approaches were lateral suboccipital retrosigmoid, subtemporal-transtentorial, frontotemporal pterional and supra-infratentorial presigmoid. Thirteen patients received postoperative radiotherapy.
There were 59 (73.7%) women and 21 men (mean age = 51.5 years; range = 18–78 yrs). Most common presenting symptoms were cranial nerve dys-function, gait disturbances and intracranial hypertension. The mean duration of symptoms was 2.9 years. 70% of the tumors were over 3 cm in size. Fifty patients (62.5%) had a complete resection, 22 (27.5%) subtotal resection (> 90% tumor volume removed), and 8 (10%) only partial resection. Postoperative complications included hematoma, CSF leak, and infection. Fifty four (67.5%) patients developed new or increased cranial nerve déficits and 12.5% somatomotor, somatosensory or cerebellar déficits immediately after surgery with subsequent improvement in most cases. Following initial surgery 67 patients made a good recovery, 10 developed variable degrees of disability and 3 died. Eleven patients died later in the course for tumor recurrence with or without reoperation, malignant meningioma or unrelated causes. There were 9 recurrences in the subgroup of patients having complete resection initially (mean follow-up = 8.6 years). The majority of patients having initial subtotal or partial resections have been managed without reoperation during a mean follow-up period of 6.5 years (radiosurgery and/or observation).
Current microsurgical and radiotherapy techniques allow either a cure or an acceptable control of basal posterior fossa meningiomas. In patients with tumor invasión of the cavernous sinus, extracranial extensión, violation of the arachnoidal membranes in front of the brainstem, or encasement and infiltration of major arteries, a subtotal excisión seems preferable followed by observation and/ or radiosurgical treatment. Apart from the patients age and the clinical presentation (symptomatic or not), the size and secondary extensions of the tumor must be taken into account for planning treatment in the individual patient.
A pesar de la técnica microquirúrgica y la disponibilidad de la radioterapia estereotáxica, el tratamiento de los meningiomas de la base craneal todavía conlleva un riesgo elevado de morbilidad. Se presenta una serie de pacientes con meningiomas básales de la fosa posterior y se revisa la literatura para establecer una comparación de los resultados obtenidos con diferentes tipos de abordaje terapéutico y detectar las nuevas tendencias para el manejo de estos tumores.
Se analizaron de modo retrospectivo la presentación y evolución clínica de 80 pacientes operados consecutivamente entre 1979 y 2003 por vía intradural de meningiomas localizados en la base de la fosa posterior (excluidos los del foramen magno). Se practicó TAC craneal en todos los casos y RM en la mayoría. Se realizaron 114 intervenciones, incluyendo operación en dos estadios, reoperación por recurrencia, derivaciones de LCR y anastomosis VII-XII. Los abordajes más empleados fueron el lateral suboccipital retrosigmoideo, subtemporal-transtentorial, frontotemporal pterional y supra-infratentorial presigmoideo retrolaberíntico. 13 pacientes recibieron además tratamiento radioterápico.
Se trataron 59 mujeres (73.7%) y 21 hombres (edad media = 51.5 años; rango = 18–78). Los síntomas más frecuentes de presentación (duración media de la historia = 2,9 años) fueron alteraciones de los pares craneales, cefaleas y alteraciones de la marcha. 70% de los tumores tenían un diámetro mayor superior a 3 cm. La extirpación fue completa en 50 casos (62.5%), subtotal (resección > 90% del volumen tumoral) en 22 (27.5%) y parcial en 8 (10%). Las complicaciones postoperatorias incluyeron hematoma, fístula LCR, e infección. 54 (67.5%) pacientes desarrollaron incremento, o nueva afectación de pares craneales y un 12.5% déficits de vías largas o cerebelo que mejoraron posteriormente en la gran mayoría. Tras la primera operación 67 pacientes hicieron una buena recuperación, 10 desarrollaron diferentes grados de incapacidad y 3 fallecieron. Once pacientes fallecieron tardíamente durante el curso por recurrencia tumoral con o sin reoperación, meningioma maligno, o causas no relacionadas. Se registraron 9 recurrencias tras resección inicial aparentemente completa (seguimiento medio = 8.6 años). La mayoría de los pacientes con resección subtotal y parcial se han manejado sin reoperación durante un periodo medio de 6.5 años (radiocirugía y/u observación).
La técnica microquirúrgica y la radioterapia estereotáxica permiten un control aceptable de estos meningiomas. En los pacientes con invasión del seno cavernoso, extensión extracraneal, transgresión del plano aracnoideo en relación con el tronco cerebral, o adherencia a arterias cerebrales y sus perforantes, la extirpación subtotal parece preferible. En la planificación del tratamiento, se deben considerar además la edad del paciente, la presentación clínica (lesión sintomática o no sintomática), así como el tamaño y la extensión del tumor.
Controversies on cavernous sinus meningioma. Lessons learned from 31 operated eases and review of the literature
2000, NeurocirugiaEntre 1988 Y1997 hemos intervenido en nuestro servicio 31 pacientes portadores de meningiomas que afectaban la región del seno cavernoso (SC) y los hemos clasificado en intrínsecos, entendiendo por tales los originados dentro de los confines anatómicos del SC y en paracavernosos, cuando el SC estaba invadido por meningiomas originados en regiones anatómicas adyacentes. La serie está constituida por 11 pacientes con meningiomas intrínsecos y 20 meningiomas paracavernosos. Todos los pacientes fueron intervenidos mediante una craneotomía pterional asociada a una osteotomía orbitocigomática o frontoorbitaria; en nueve casos, las extensiones del tumor a la región petroclival obligaron a realizar un abordaje combinado supra-infratentorial. En los meningiomas intrínsecos se consiguió una resección completa en dos casos (18%), mejoraron un 50% de las neuropatías craneales y se presentaron un 45% de nuevas neuropatías. En los meningiomas paracavernosos las resecciones completas fueron posibles en 11 casos (55%), mejoraron un 42% de neuropatías craneales y se presentaron un 30% de nuevos déficits. Con un seguimiento entre uno y nueve años, cuatro pacientes presentaron progresión tumoral en focos de tumor residual y se identificaron un 7.5% de recidivas tumorales; ocho pacientes recibieron tratamiento complementario (4 radiocirugía estereotáxica).
Del análisis de los puntos de controversia alrededor de los meningiomas del seno cavernoso (definición, indicaciones y tipos de tratamiento, manejo de la carótida, pronóstico de los pares craneales, manejo de la recidiva y de la progresión tumoral) podemos concluir en base a nuestra experiencia y según la literatura disponible, que es preciso una definición homogénea de esta entidad MSC que permita el análisis y comparación de las series, así como el uso de un sistema estandarizado de recogida de resultados en particular respecto a la función de los pares craneales. El tratamiento debe establecerse de forma individualizada y en aquellos casos con clínica progresiva o signos de compresión cerebral, mediante cirugía radical excepto en casos de carótida englobada donde sería preferible la cirugía subtotal asociada a radiocirugía. Los periodos de seguimiento forzosamente cortos de las series radioquirúrgicas, no permiten concluir que la radiocirugía sea una terapia definitiva como primera forma de tratamiento en los MSC.
Between 1988 and 1997 a series of 31 patients harboring meningiomas involving the cavernous sinus (CS) region were managed at our unit. Cavernous sinus meningiomas CSM) were classified as intrinsic – those originated within the anatomical landmarks of the CS and paracavernous – those secondarily involving the CS from neighbouring areas-.Eleven patients had intrinsic lesions and 20 Tumors were classified as paracavernous. All patients were operated on by a pterional craniotomy with orbitozygomatic or orbitofrontal osteotomies; in addition, nine patients underwent a combined infra-supratentorial approach due to posterior fossa involvement. In the group of intrinsic meningiomas, total removal was acomplished in two cases (18%); 50% of cranial neuropathieS’improved and 45% of the patients developed new cranial nerve deficits. In patiens with paracavernous meningiomas, 11 total removals were performed (55%), 42% of cranial nerve deficits improved and 30% of new deficits were recorded. Through a follow-up between 1 to 9 years, four patients presented tumor progression and an additional 7.5% of tumor recurrences were identified. Eight patients underwent radiation therapy (4 of whom LINAC radiosurgery).
A clear definition of CSM, indications and types oftreatment, carotid artery management, prognosis for cranial nerves and management of tumor recurrences and progression are still controversial. From our results and the analysis of the literature we conclude that a clear definition of CSM is mandatory as well as a standard method to present the results of treatment particulary regarding cranial nerve function, in order to make the series comparable. Treatment should be stablished on an individualized basis. When progressive symptoms or brain compression appear, it seems better to perform radical microsurgery; however, when carotid artery is involved, subtotal removal and radiosurgery are preferred. Due to the short follow-up in radiosurgical series, the efficacy of radiosurgery as the primary treatment for CSM is unknown.
Anterior craniofacial resection
1999, NeurocirugiaSe presentan 18 casos de pacientes con tumores de base de cráneo a los que se les realizó resección craneofacial anterior durante el período de Enero de 1993 a Mayo de 1997. Se analizan el tratamiento quirúrgico y la morbi-mortalidad de estos casos.
18 pacientes (9 hombres; 9 mujeres), con edades comprendidas entre 16 y 68 años (edad media 47,3) presentaban tumores de la base craneal, 11 benignos y 7 malignos. A todos ellos se les realizó resección craneofacial anterior bien del sector central, lateral, o de ambos.
Del total de pacientes, en 16 casos se obtuvo una resección completa. Las complicaciones inmediatas y tardías más frecuentes fueron las alteraciones oculares. Al final del estudio, 11 pacientes se encuentran libres de enfermedad. La mortalidad debida al tumor fue del 5,5%. El seguimiento medio fue de 29 meses con un rango entre 6–60 meses.
La resección craneofacial es un buen método como tratamiento de los tumores de la base del cráneo. La mortalidad debida al tumor (5,5%) es aceptable y la morbilidad se relaciona directamente con la experiencia en este tipo de resección, siendo en nuestro caso similar con respecto a otras series.
Eighteen patients with cranial base tumors underwent anterior craniofacial resection from January, 1993 to May 1997. We analyze the surgical treatment and the results.
Eigtheen patients (9 men; 9 women) of ages, ranging from 16 to 68 years (average = 47,3 year) were operated for cranial base tumors. Eleven tumors were classified as benign and seven as malignant. All of them underwent anterior craniofacial resection including either the central segment, the lateral segment (ofthe anterior cranial fossa), or both.
In sixteen cases we performed complete tumor resection. The most frequent early and late complications, were ocular disturbance. At the end of the study (average follow-up = 29 months, range = 6–60 monts), eleven patients are alive, and free from recurrence. Tumor related mortality was 5,5%.
Craniofacial anterior resection is a good surgical procedure in the treatment of cranial base neoplasms. Surgical mortality related to the tumor (5,5%) is acceptable and morbility is directly related with the experience of the surgical team with this type of procedure. Results in our series are similar to those recently reported by other authors.
Skull base meningiomas. Natural history and classifications
2011, Revista Mexicana de Neurociencia
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