Anorexie mentale, activité physique et nutrition : quelles potentialisations ?

Résumé

L’hyperactivité physique est souvent présente dans les symptômes de l’anorexie mentale. Quel impact a-t-elle sur l’évolution et notre compréhension des troubles ? Comment la prendre en compte dans les soins aux cours de l’évolution ? L’activité physique (AP) dans l’anorexie mentale (AM) peut devenir problématique, grévant le pronostic en compromettant l’efficacité des soins. Les mécanismes contribuant à cette hyperactivité composent une mosaïque comportant des éléments très variés : une part est volontaire destinée à maigrir, une part est involontaire, pouvant être compulsive, contrôlée ou non, ou d’intensité variable, voire inexistante. Il semblerait que plus la maladie se chronicise, plus l’AP échappe à la volonté du sujet. En fonction du moment et des individus, les mécanismes impliqués variés sont responsable de l’AP. Selon les recommandations de prise en charge, les soins se doivent de prendre en compte l’hyperactivité au cours de l’AM par une approche incluant une aide à prendre conscience de ces symptômes et de leur caractère directement associé au trouble du comportement alimentaire, et ceci, dans le but de définir un objectif commun entre le patient et l’équipe de soins qui serait la diminution progressive du niveau d’AP. Quand une anxiété importante est associée au sevrage de cette hyperactivité, un traitement anxiolytique pourra être proposé, car l’anxiété favorise l’hyperactivité. Aucune molécule n’a, à ce jour, fait preuve de son efficacité spécifique sur les symptômes d’hyperactivité ; des programmes d’exercice adaptés apparaissent prometteurs.

Abstract

Hyperactivity is often present in the symptoms of anorexia nervosa (AN). What impact does it have on the evolution and our understanding of these disorders? How do we take it into account in the care during the disorder's evolution? Physical activity (PA) in AN can become problematic, worsening prognosis by compromising the efficiency of care. The mechanisms contributing to this hyperactivity form a mosaic that includes highly various elements: one part is voluntary for weight loss purposes, another part is involuntary; it can be compulsive, controlled or not, with variable intensity, or completely inexistent. It seems that the more the disease becomes chronic, the more PA escapes from the subject's control. Depending on the moment and the individual, diverse mechanisms involved are responsible of the PA. According to the recommendations of medical treatment, care must take into account hyperactivity during AN with an approach including help to consciously acknowledge these symptoms and their character directly associated with the eating disorder, and this, in order for the patient and the care team to have as a common goal the progressive decrease of the PA's level. When a significant anxiety is associated with the withdrawal of this hyperactivity, an anxiolytic treatment could be proposed since anxiety promotes hyperactivity No molecule has demonstrated its effectiveness so far; sessions of adapted physical activity appear promising.

Introduction

L’anorexie mentale (AM) est une entité clinique qui se manifeste sous la forme d’une combinaison de symptômes somatiques et psychiques. Selon l’angle sous lequel on la regarde, les modèles étiopathogéniques développés peuvent prendre un aspect très variable. La position actuellement la plus consensuelle voit dans ce trouble l’incarnation de difficultés psychologiques, pour des raisons restantes à ce jour hypothétiques [1], [2].

Si l’on base la description clinique sur les critères de recherche les plus utilisés en psychiatrie, ceux de l’American Psychiatric Association [3] (critères du DSM-IV-R puis du DSM 5), on adopte une position diagnostique transversale à un temps t, purement centrée sur un ensemble de symptômes physiques et psychologiques limités aux trois derniers mois. Ce tableau symptomatique associe, avec une intensité variable pour chaque type de symptômes, le refus de maintenir un poids normal, une peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, des perturbations de la perception de soi (au niveau corporel et de l’estime de soi) et une aménorrhée (exclue dans la dernière version de ces critères). On décrit classiquement deux formes, l’une restrictive (pas de vomissements provoqués ou d’usage abusif de laxatifs, diurétiques, ou lavements) et l’autre associant des comportements boulimiques ou les comportements sus cités.

Par ailleurs, cette définition en quatre ou cinq points de l’AM, bien qu’elle soit utile à la recherche, est bien trop réductrice en clinique. Tout d’abord, elle n’intègre pas un cortège symptomatique associé et très fréquent comme l’anxiété, la dépression, les obsessions compulsions, les symptômes alimentaires, les symptômes somatiques et psychiques consécutifs à la dénutrition [2], [4] ou encore l’hyperactivité.

Enfin, cette définition n’intègre pas les notions développementales temporelles indispensables pour comprendre l’évolution des difficultés présentées par les personnes souffrantes de ce trouble. La présentation clinique de l’AM se modifie au cours du temps chez un même sujet. Par exemple, les deux versants, restrictifs et boulimiques, peuvent se succéder voire s’alterner dans le temps ou non chez un même individu ; des attitudes initialement volontaires et sous le contrôle du sujet (se restreindre sur le plan alimentaire, être actif pour perdre du poids) vont progressivement s’automatiser et ne plus être contrôlées par le sujet.

Au fil de l’évolution, l’état nutritionnel et l’activité physique (AP) vont interagir, et impacter l’évolution voire le pronostic. Ainsi, plus l’indice de masse corporelle minimal atteint au cours de l’évolution est bas, pire est le pronostic [5]. L’AP chez ces sujets dénutris peut être incroyablement importante, délétère et compromettre la renutrition et donc le pronostic [6].

On parle bien souvent d’hyperactivité dans l’AM, de compulsion, de dépendance à l’AP, d’« exercice poussé », d’« agitation motrice », de « sur-exercice », de « suractivité » [7]. Est-il légitime d’utiliser l’un ou l’autre de ces termes? Quels impacts ont-ils sur l’évolution ou notre compréhension des troubles ? Quelle place faire à l’AP en clinique ? Comment la prendre en compte dans les soins aux cours de l’évolution ?

Pour essayer de répondre à ces questions, nous allons faire un détour en population générale pour caractériser ce qu’est l’AP normale ou pathologique et définir les termes utilisés, puis nous envisagerons la question de l’AP chez les sujets souffrant d’AM et enfin, nous proposerons quelques pistes pour le traitement.