Expertise Médicale Continue en néphrologie
Échanges plasmatiques en néphrologie : techniques et indicationsPlasma exchange in nephrology: Indications and technique

https://doi.org/10.1016/j.nephro.2016.12.002Get rights and content

Résumé

L’échange plasmatique est une technique d’aphérèse non sélective qui peut être réalisée par filtration ou centrifugation permettant l’épuration rapide de substances pathogènes de haut poids moléculaire. Un traitement immunosuppresseur est en général associé pour réduire l’effet rebond de la substance épurée. Des solutés de substitution comme l’albumine humaine et les macromolécules sont nécessaires pour compenser l’extraction plasmatique. La compensation par le plasma viroatténué est réservée uniquement au traitement des microangiopathies thrombotiques ou lors de risque de saignement car ce produit est très allergène et coûteux. L’objectif de traitement pour une séance d’échange plasmatique doit être compris entre une et une fois et demie le volume plasmatique du patient estimé à 40 mL/kg de poids corporel. L’anticoagulation est au mieux assurée par le citrate. Les complications des échanges plasmatiques sont assez rares d’après le Registre français d’hémaphérèse. Le niveau de preuve d’efficacité des échanges plasmatiques en néphrologie est variable d’une pathologie à une autre. Le syndrome de Goodpasture, les vascularites à anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles lorsque la créatinine plasmatique est supérieure à 500 μmol/L et les microangiopathies thrombotiques représentent les meilleures indications des échanges plasmatiques en néphrologie. Lors de la transplantation rénale, on peut proposer les échanges plasmatiques lors de protocoles de désensibilisation Human leukocyte antigen (HLA) ou de greffe ABO-incompatible. Après la greffe rénale, les échanges plasmatiques sont indiqués dans le traitement des rejets aigus humoraux et en cas de récidive de hyalinose segmentaire et focale primitive sur le greffon. Les échanges plasmatiques sont également proposés dans les cryoglobulinémies et la périartérite noueuse. L’hémodialyse avec des membranes de très haute perméabilité ont tendance à remplacer les échanges plasmatiques dans la tubulopathie myélomateuse. La place des échanges plasmatiques n’est pas formellement démontrée dans le traitement du lupus sévère et le syndrome des anticorps antiphospholipides. Il n’y a pas d’indication des échanges plasmatiques dans le traitement des sclérodermies ou des fibroses systémiques néphrogéniques. Des techniques d’aphérèse plus sélectives comme l’immunoadsorption sont actuellement proposées pour remplacer les échanges plasmatiques.

Abstract

Plasma exchange is a non-selective apheresis technique that can be performed by filtration or centrifugation allowing rapid purification of high molecular weight pathogens. An immunosuppressive treatment is generally associated to reduce the rebound effect of the purified substance. Substitution solutes such as human albumin and macromolecules are needed to compensate for plasma extraction. Compensation by viro-attenuated plasma is reserved solely for the treatment of thrombotic microangiopathies or when there is a risk of bleeding, because this product is very allergenic and expensive. The treatment goal for a plasma exchange session should be between one and one and one-half times the patient's plasma volume estimated at 40 mL/kg body weight. The anticoagulation is best ensured by the citrate. Complications of plasma exchange are quite rare according to the French hemapheresis registry. The level of evidence of efficacy of plasma exchange in nephrology varies from one pathology to another. Main indications of plasma exchange in nephrology are Goodpasture syndrome, antineutrophil cytoplasmic antibody vasculitis when plasma creatinine is greater than 500 μmol/L, and thrombotic microangiopathies. During renal transplantation, plasma exchange may be proposed in the context of human leukocyte antigen (HLA) desensitization protocols or ABO-incompatible graft. After renal transplantation, plasma exchange is indicated as part of the treatment of acute humoral rejection or recurrent focal segmental glomerulosclerosis on the graft. Plasma exchanges are also proposed in the management of cryoglobulinemia or polyarteritis nodosa. Hemodialysis with membranes of very high permeability tends to replace plasma exchange for myeloma nephropathy. The benefit from plasma exchange has not been formally demonstrated for the treatment of severe lupus or antiphospholipid antibody syndrome. There is no indication of plasma exchange in the treatment of scleroderma or nephrogenic systemic fibrosis. More selective apheresis techniques such as immunoadsorption are currently proposed to replace plasma exchange.

Introduction

L’échange plasmatique est une technique d’épuration extrarénale permettant l’élimination d’une quantité importante de plasma compensée par des solutés de substitution. Il permet ainsi l’épuration rapide de substances pathogènes de haut poids moléculaire qui ne sont pas accessibles aux techniques d’hémodialyse conventionnelle.

Le terme plasmaphérèse désigne toutes les techniques d’aphérèse qui vont soustraire du plasma de l’organisme : échange plasmatique, double filtration cascade et immunoadsorption [1]. L’efficacité de ces techniques d’aphérèse est en général transitoire du fait d’un effet rebond survenant après la séance. Il est donc nécessaire d’y associer un traitement de fond pour prévenir la resynthèse de la substance pathogène épurée. Le niveau de preuve de l’efficacité thérapeutique des échanges plasmatiques reste faible, notamment pour les indications néphrologiques. L’utilisation abusive des échanges plasmatiques pour des pathologies mal connues, pour lesquelles n’existaient pas de thérapies médicamenteuses efficaces dans les années 1970 et 1980, ont conduit à la discréditer. Depuis, quelques essais cliniques ont permis de mieux cibler ses indications. La tenue d’un registre par la Société française d’hémaphérèse depuis 1985 a permis de colliger le nombre de patients et de séances en fonction des indications médicales [2]. La place de la néphrologie est importante dans ce registre et évolue avec le temps.

Section snippets

Mise en œuvre des échanges plasmatiques

La réalisation des échanges plasmatiques nécessite un abord vasculaire, une machine de circulation extracorporelle et l’utilisation d’une anticoagulation pour prévenir la thrombose du circuit. Les échanges plasmatiques peuvent être réalisés par deux techniques différentes, appelées centrifugation ou filtration. Ces deux méthodes aboutissent à l’extraction du plasma mais possèdent des avantages et inconvénients inhérents à leurs caractéristiques techniques (Tableau 1) [3]. Quelles que soient les

Mode d’action

Plusieurs hypothèses sont avancées pour expliquer le mode d’action des échanges plasmatiques mais très peu de données expérimentales ont permis de le démontrer. Les facteurs impliqués sont souvent combinés renforçant par là même la complexité de compréhension physiopathologique. On peut citer comme principaux effets des échanges plasmatiques : un rôle épurateur, un rôle transfusionnel, un effet hémorrhéologique et un effet de bio-incompatibilité.

Comment faire en pratique la prescription d’échanges plasmatiques ?

Il est important, avant de débuter tout échange plasmatique, de se poser la question de la pertinence de son application pour un patient donné. L’échange plasmatique est un acte invasif et le niveau de preuve est assez variable selon les indications médicales.

Indications des échanges plasmatiques en néphrologie

Les échanges plasmatiques ont été souvent considérés à tort comme le remède « miracle » à certaines pathologies mal connues où les ressources thérapeutiques étaient inexistantes. Faute d’étude pertinente randomisée, le niveau de preuve de l’efficacité des échanges plasmatiques pour la plupart des indications néphrologiques reste faible [22]. La société américaine d’hémaphérèse (American Society for Apheresis) a édicté en 2010 des recommandations concernant les indications médicales des échanges

Autres techniques de plasmaphérèse sélectives

Certaines aphérèses ont été proposées pour remplacer les échanges plasmatiques afin d’améliorer la sélectivité de l’épuration et de limiter la compensation du plasma [97].

Conclusion

Les échanges plasmatiques constituent un élément important de l’arsenal thérapeutique permettant l’épuration rapide de substances pathogènes dans différentes situations néphrologiques. Le niveau de preuve est variable d’une pathologie à une autre, mais tend à s’affiner au cours du temps grâce aux études randomisées encore trop rares. La meilleure prescription des liquides de substitution et la limitation d’apport de plasma viroatténué permettent de diminuer les complications rencontrées au

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

Références (103)

  • N. Wei et al.

    Randomised trial of plasma exchange in mild systemic lupus erythematosus

    Lancet

    (1983)
  • M. Gaubitz et al.

    Prospective randomized trial of two different immunoadsorbers in severe systemic lupus erythematosus

    J Autoimmun

    (1998)
  • F. Cozzi et al.

    Long-term therapy with plasma exchange in systemic sclerosis: effects on laboratory markers reflecting disease activity

    Transfus Apher Sci

    (2001)
  • G. Papp et al.

    Immunomodulatory effects of extracorporeal photochemotherapy in systemic sclerosis

    Clin Immunol

    (2012)
  • M. Bortolati et al.

    Recovery from catastrophic antiphospholipid syndrome by a plasma exchange procedure: report of four cases and review of the literature

    Autoimmun Rev

    (2009)
  • I. Uthman et al.

    The role of therapeutic plasma exchange in the catastrophic antiphospholipid syndrome

    Transfus Apher Sci

    (2005)
  • M. Michael et al.

    Interventions for hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura: a systematic review of randomized controlled trials

    Am J Kidney Dis

    (2009)
  • M. Bitzan

    Treatment options for HUS secondary to Escherichia coli O157:H7

    Kidney Int

    (2009)
  • S. Dundas et al.

    Effectiveness of therapeutic plasma exchange in the 1996 Lanarkshire Escherichia coli O157:H7 outbreak

    Lancet

    (1999)
  • P.I. Tarr

    Shiga toxin-associated hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura: distinct mechanisms of pathogenesis

    Kidney Int

    (2009)
  • I. Moore et al.

    Association of factor H autoantibodies with deletions of CFHR1, CFHR3, CFHR4, and with mutations in CFH, CFI, CD46, and C3 in patients with atypical hemolytic uremic syndrome

    Blood

    (2010)
  • C. Lefaucheur et al.

    Comparison of combination plasmapheresis/IVIg/anti-CD20 versus high-dose IVIg in the treatment of antibody-mediated rejection

    Am J Transplant

    (2009)
  • J.E. Locke et al.

    The use of antibody to complement protein C5 for salvage treatment of severe antibody-mediated rejection

    Am J Transplant

    (2009)
  • P. Zucchelli et al.

    Controlled plasma exchange trial in acute renal failure due to multiple myeloma

    Kidney Int

    (1988)
  • J.M. Korach et al.

    Apheresis registry in France: indications, techniques, and complications

    Ther Apher

    (2000)
  • H.J. Gurland et al.

    A comparison of centrifugal and membrane-based apheresis formats

    Int J Artif Organs

    (1984)
  • H.J. Gurland et al.

    Comparative evaluation of filters used in membrane plasmapheresis

    Nephron

    (1984)
  • M.E. Brecher et al.

    Alternatives to albumin: starch replacement for plasma exchange

    J Clin Apher

    (1997)
  • J.M. Korach et al.

    Role of replacement fluids in the immediate complications of plasma exchange

    Intensive Care Med

    (1998)
  • T.T. Niemi et al.

    Colloid solutions: a clinical update

    J Anesth

    (2010)
  • J. Treib et al.

    Coagulation disorders caused by hydroxyethyl starch

    Thromb Haemost

    (1997)
  • A.P. Jonville-Béra et al.

    Acquired type I von Willebrand's disease associated with highly substituted hydroxyethyl starch

    N Engl J Med

    (2001)
  • S.A. Kozek-Langenecker et al.

    The effects of hydroxyethyl starch 130/0.4 (6 %) on blood loss and use of blood products in major surgery: a pooled analysis of randomized clinical trials

    Anesth Analg

    (2008)
  • S. Peano et al.

    Determination of the clearance factor for transmissible spongiform encephalopathy agents during the manufacturing process of polygeline

    Intensive Care Med

    (2000)
  • B.R. Curtis et al.

    Mechanisms of transfusion-related acute lung injury (TRALI): anti-leukocyte antibodies

    Crit Care Med

    (2006)
  • S. Askari et al.

    Transfusion-related acute lung injury during plasma exchange: suspecting the unsuspected

    J Clin Apher

    (2002)
  • J. Del Río-Garma et al.

    Methylene blue-photoinactivated plasma versus quarantine fresh frozen plasma in thrombotic thrombocytopenic purpura: a multicentric, prospective cohort study

    Br J Haematol

    (2008)
  • L. Mesnard et al.

    Vitronectin dictates intraglomerular fibrinolysis in immune-mediated glomerulonephritis

    FASEB J

    (2011)
  • N. Basic-Jukic et al.

    Complications of therapeutic plasma exchange: experience with 4857 treatments

    Ther Apher Dial

    (2005)
  • T. Rahman et al.

    Plasmapheresis in nephrology: an update

    Curr Opin Nephrol Hypertens

    (2006)
  • Z.M. Szczepiorkowski et al.

    Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice – evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis

    J Clin Apher

    (2010)
  • Z.M. Szczepiorkowski et al.

    The new approach to assignment of ASFA categories – introduction to the fourth special issue: clinical applications of therapeutic apheresis

    J Clin Apher

    (2007)
  • J.P. Johnson et al.

    Therapy of anti-glomerular basement membrane antibody disease: analysis of prognostic significance of clinical, pathologic and treatment factors

    Medicine

    (1985)
  • R. Lazor et al.

    Alveolar hemorrhage in anti-basement membrane antibody disease: a series of 28 cases

    Medicine

    (2007)
  • H. Xiao et al.

    Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies specific for myeloperoxidase cause glomerulonephritis and vasculitis in mice

    J Clin Invest

    (2002)
  • Y. Hong et al.

    Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies stimulate release of neutrophil microparticles

    J Am Soc Nephrol

    (2012)
  • D.R. Jayne et al.

    Randomized trial of plasma exchange or high-dosage methylprednisolone as adjunctive therapy for severe renal vasculitis

    J Am Soc Nephrol

    (2007)
  • R.A. De Lind van Wijngaarden et al.

    EUVAS. Chances of renal recovery for dialysis-dependent ANCA-associated glomerulonephritis

    J Am Soc Nephrol

    (2007)
  • W.M. Szpirt et al.

    Plasma exchange for induction and cyclosporine A for maintenance of remission in Wegener's granulomatosis – a clinical randomized controlled trial

    Nephrol Dial Transplant

    (2011)
  • E.J. Lewis et al.

    A controlled trial of plasmapheresis therapy in severe lupus nephritis

    N Engl J Med

    (1992)
  • Cited by (5)

    Cet article est paru initialement dans EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie 18-067-C-10, 2013. Nous remercions la rédaction d’EMC-Néphrologie pour son aimable autorisation de reproduction.

    View full text